重症肺炎は高齢者の重要な死因の一つである。現在の臨床現場では.死亡率は依然として高く.適時の抗感染症治療と対症療法に基づくヒトの総死亡率では5-6位にランクされている。当院で5年間に重症肺炎の対象患者93人を集め.診断基準は2007年に米国感染症学会/米国胸部疾患学会（IDSA/ATS）が発表した成人CAPの管理のためのコンセンサスガイドラインに従った。重症肺炎患者に対するクラスター治療を完了すれば.罹患率と死亡率を大幅に低減できることを探索した。クラスター治療とは.肺炎治療ガイドラインに基づいた治療手段を意味し.当科では重症肺炎の診断直後に早期に多職種による治療チームを立ち上げ.短期間（6～24時間）で迅速に治療を完了させることを目的としています[1]。クラスター治療の目的は.重症肺炎治療の標準的な臨床行動に基づき.個別的な治療手段を模索し.最終的に罹患率と死亡率を低下させる目的を達成することである。分析は以下の通りである。無錫市第九人民病院内科.毛 F
1 情報と方法
1.1 一般的な情報
このグループの93例は.2005年7月から2010年7月までに無錫市第九人民病院に入院した重症肺炎の全患者で.うち53例が男性.40例が女性.年齢は50歳から85歳.平均年齢は（74.54±18.35歳）であった。診断基準は.2007年に米国感染症学会/米国胸部疾患学会（IDSA/ATS）が発表した成人CAPの管理に関するコンセンサスガイドラインに準拠した：一次基準。1.侵襲的な人工呼吸の必要性。2 血管収縮剤治療を必要とする感染性ショック 二次基準 1 呼吸数≧30回/分。2 酸素化指数<= 250。3 多葉浸潤。4 意識障害・失見当識。5 アゾテミウム血症。6 白血球減少。7 血小板減少症。8 低体温。9 低血圧。
1.2 グループ分け
治療方針により.2005年7月から2008年8月までのアーカイブ症例を集中治療が完了していない群（A群）と2008年9月から2010年7月までの集中治療が完了している群（B群）に分類した。A群46例.男性27例.女性19例.平均（73.21±19.31）歳.B群47例.男性26例.女性21例.平均（74.62±18.56）歳であった。両群の年齢，APACHE II スコア，死亡危険率に統計学的有意差は認められなかった（P>0.05）．
1.3 治療方法
両群の患者に対し.以下の治療を行った。積極的な感染対策：ステップダウン方式による早期感染対策を行った。臓器支持：急性脳機能障害者には脳細胞の栄養補給と頭蓋内圧を下げるための脱水療法.急性心筋障害者には心筋の栄養補給と心機能の改善.急性肝機能障害者には肝保護療法.出血性消化性ストレス潰瘍者には止血.酸抑制.粘膜保護療法を実施した。出血性消化性潰瘍の患者には止血.制酸.粘膜保護を行った。
上記の治療に加えて.以下の治療を行った。1）呼吸補助.2）血液浄化治療.3）定期的な栄養補給.4）血糖値7.5mmol/L以下のコントロールと低血糖を避けるための集中インスリン治療.5）6時間以内に蘇生目標を達成するための早期目標血行動態支援治療：中心静脈圧8～12mmHg.平均動脈圧>65mmHg。尿量＞0.5ml/(kg・h)。[2].
1.4 観察指数
重症肺炎患者の院内罹患率.死亡率.在院日数を主な観察指標とし.重症肺炎患者の予後と集中治療戦略完了の関係を探った。
1.5 統計方法
すべてのデータは.SPSS 15.0 ソフトウェアパッケージを使用して統計的に分析された。カウントデータはr検定で比較し.測定データは平均±標準偏差で表し.2群間の比較は2独立標本t検定で行い.回帰分析は二項分類ロジスティック回帰分析で行い.P<0.05で統計的に有意とみなした。
2 結果
両群の院内罹患率.死亡率.入院期間は（表1）.B群がA群より有意に低く（P<0.05）.B群とA群の入院期間の差は統計学的に有意ではなかった（P>0.05）。
表1 両群の罹患率.死亡率.入院期間の比較
グループ 症例数 罹患率・死亡率(%) 入院期間(日)
A群 46 34.35 17.85±3.25
B群 47 16.17 18.37±2.89
P値 <0.05 >0.05
3 考察
3.1 集中治療の対策
3.1.1 呼吸器のサポート 動脈血酸素分圧が80％以下のB群患者には非侵襲的補助換気を行い.さらに重度アシドーシスを炭酸水素ナトリウムの急速点滴で短時間に血液pHを7.0まで上昇させ.人工呼吸は患者の動脈血酸素分圧を高め.組織の酸素供給を増加させて呼吸不全を改善し.乳酸産生の抑制と乳酸代謝の促進.有効性の向上と回復促進を考慮された。しかし.炭酸水素ナトリウムの急速な補給は.体内のC02の産生を増加させ.同時に速すぎる呼吸を抑制するため.PaC02を増加させ神経障害を悪化させることが文献に記載されている[3]。人工呼吸は.大量の炭酸水素ナトリウムの急速投入により生じた過剰C02の排泄を促進し.酸塩基平衡を維持し患者の予後を向上させることが可能である。
3.1.2 乳酸のモニタリングと除去：重症肺炎患者の組織低灌流と低酸素は.血行動態のモニタリング指標を変更する前から存在し.乳酸値はすでに上昇していた。血中乳酸値の持続的な上昇はAPACHE IIスコアと密接な関係があり.血中乳酸値が4mmol/L以上の感染性ショック患者の罹患率および死亡率は80%であることが研究で示されており.乳酸値は重症度や予後を評価する指標の一つとして用いることができ.重症感染症と感染性ショックに対する早期治療にも有効であると考えられる。今回，B 群の高齢者重症肺炎患者の 31％に高乳酸血症が認められ，高乳酸血症の適時介入は疾病管理上非常に重要であることが判明した。また，保存されている症例では，重症肺炎の高齢者で血中乳酸値を測定した症例はなく，死亡した重症肺炎の高齢者では，高乳酸血症も致命的な要因になっている可能性がある．
3.1.3 血液浄化の処置 アーカイブ症例では.早期血液透析介入を行った症例はなかったが.早期クラスター治療群では23症例が適時血液透析を行い.CRRTや通常の血液透析などの治療はその時の患者の血行動態や病気の度合いに応じて選択されたが.現在の国内外の報告によると.血液透析技術は急性・重症患者の多職種で多システムの蘇生治療で広く用いられ.満足できる結果を得ている [4,5] 。乳酸は相対分子量90以下の低分子物質であり.血液濾過器を通過しやすく.血液浄化療法により短時間でアシドーシスが改善されるため.高乳酸血症の程度の異なる重症肺炎23例中18例が血液浄化療法により改善されたと考察した。血液浄化療法.特に持続的血液浄化療法は.糸球体の原理を模倣して血液ポンプを用いた体外循環が可能であり[6].アシドーシスをゆっくり改善し電解質異常をよく改善し.炎症性伝達物質やビバリルジンを除去し.同時に血糖値もコントロールすることができる。また.水分補給の量もよく把握でき.水分補給による心不全を起こさないため.より回復を促進することができる。
3.1. 4 栄養療法 ストレス後の代謝の変化は.重症患者のエネルギー消費量と栄養損失を大幅に増加させ.早期に治療しない場合.負の窒素バランスがすぐに現れ.徐々に悪化し.後の段階で修正することが困難で.入院時間を延長し.医療費を増加させるだけでなく.栄養不良自体が重症患者の予後不良を予測する危険因子となっており.重症患者の合併症や死亡率の発生に影響を与える; Bグループのすべての患者は早期に経腸栄養.非経口栄養.Bepril.魚油脂肪乳などを与えられた. ;食事中の多価不飽和脂肪酸であり.プロスタグランジン合成の阻害剤である（オメガ）-3脂肪酸が.血小板凝固剤A2（TXA2）の作用を減弱させることを考慮する。これにより.エンドトキシンの病態生理過程におけるプロスタグランジン様物質の役割を減衰させ.重症患者さんの免疫炎症反応を調節することができます。実際には.重症肺炎の高齢患者に対しては.栄養療法を適時に行うことが.病状の回復と死亡率の低下に重要な役割を果たすと感じている。
3.1.5 集中的なインスリン療法 B群の全患者の血糖値は.患者の状態に応じて6～7.5mmol/Lにコントロールされており.血糖値の上昇は.このような患者の予後に直接影響を与える独立した要因となっている。いくつかのプロスペクティブおよびレトロスペクティブな臨床研究により.厳格な血糖コントロールがこれらの患者の予後を改善し [7,8,9] .院内後天性腎障害の発生率を低下させ.人工呼吸の期間と入院日数を短縮させることが示されています。したがって.このような患者に対しては.積極的な血糖コントロールが臨床的に重要である。臨床的措置の適用を促進するための簡単な方法として.厳格な血糖コントロールは.やはり重症肺炎の患者において推奨される。
3.2 クラスターセラピーのアドヒアランス
我々の見解では.クラスター療法を完了した患者の罹患率および死亡率は.クラスター療法を完了しなかった患者の罹患率および死亡率より有意に低く.クラスター療法のアドヒアランスを改善することにより.バルセロナ宣言［10］で提案された「5年間で感染性ショックの罹患率と死亡率を25％減少させる」という目標が達成できることが示唆された。アドヒアランスが低い理由を分析すると.一部の伝統的な治療概念がいまだに医療従事者に影響を与えていること.また一方で.患者の高齢化や高齢化などの年齢的要因や.家族が積極的な治療を断念するための経済的コストが関係している可能性があります。
クラスター治療は重症肺炎患者の罹患率と死亡率を低下させ.実際に治療管理・治療方法の変化にもつながっています。現在.専門医療は特定の専門医に偏りがちであるが.クラスター治療では呼吸器.循環器.消化器.神経.内分泌.腎臓のリソースを統合している。重症患者が入院した後.すべての検査を最短時間で終え.最短時間で診断を下し.最短時間ですべての蘇生処置を行う.グループオペレーションに依存した医療である。これは.医療の品質管理であると同時に.医療方法の実行のプロセスでもあります。