肺炎は.肺の末端気道.肺胞.間質に発生する炎症で.病原微生物.物理化学的要因.免疫損傷.アレルギー.薬剤などが原因となって起こります。細菌性肺炎は.肺炎の中で最も一般的なものです。
に基づいて診断される。
1. 胸痛の有無にかかわらず.膿性痰を伴う新規の咳嗽.咳嗽または既往の呼吸器疾患の症状の増悪。
2.発熱がある。
3.固形肺の徴候および/または濡れた織物の草のにおい。
4.WBC>10×109/Lまたは<4×109/Lで.核の左シフトがあるかないか。
5.胸部X線で胸水の有無にかかわらず.ラメラ状または斑状の浸潤性陰影または間質性変化を示す。上記1～4のいずれか1項目に5項目を加え.結核.肺腫瘍.非感染性間質性肺疾患.肺水腫.肺無気肺.肺塞栓症.肺好酸球性浸潤.肺血管炎を除外した上で臨床診断を確定することが可能である。
肺炎の病因別分類の臨床応用は.病原体培養の陽性率が低く不確実であること.培養結果のタイムラグがあることから.より困難である。経験的治療の指導を容易にするため.肺炎は臨床的には発症の環境と部位により.市中肺炎（CAP）と院内肺炎（HAP）に分類されることが多い。
1. 市中肺炎（CAP)
1.1 CAPの定義
市中肺炎とは.病院外で発症した感染性肺実質（肺胞壁を含む.すなわち広義の間質性肺）の炎症であり.入院後の潜伏期間に発症する病原性感染症の確定した肺炎も含まれる。
1.2 病原性
1.2.1 一般的な病原体
患者の年齢.基礎疾患の状況.重症度によって病因を層別化することができる。グループ I 基礎疾患のない若い患者。肺炎球菌.肺炎マイコプラズマ.ヘモフィルス出血.肺炎クラミジアなど。グループII 高齢者または基礎疾患を有するもの。肺炎球菌.出血性ヘモフィルス.好気性グラム陰性桿菌.黄色ブドウ球菌.カタモリスなど。III群 入院は必要だが.ICUへの入院は必要ない患者さん。肺炎球菌.ヘモフィルス出血.混合感染症（嫌気性菌含む）.好気性グラム陰性桿菌.黄色ブドウ球菌.肺炎マイコプラズマ.肺炎クラミジア.呼吸器ウイルス.など。ICU 入室が必要な IV 群の重症患者 A 群.緑膿菌感染の危険因子がない。肺炎球菌.好気性グラム陰性桿菌.レジオネラ・ニューモフィラ.肺炎マイコプラズマ.ヘモフィルス・ブリード.黄色ブドウ球菌.その他 緑膿菌の感染因子を持つB群：A群の共通病原体＋緑膿菌
1.2.2 病原菌診断法の選択
(1) 軽症～中等症患者の外来診療では.普遍的な病原体検査は不要であり.初期の経験的治療が有効でない場合にのみ実施する。(2) 入院患者においては.定期的な血液培養と呼吸器検体の病原性検査を同時に行う。胸水が貯留し，穿刺が可能な場合は，診断的胸腔穿刺を行い，胸水を採取して胸水検査，生化学検査，病原性検査を定期的に行う．(3) 侵襲的診断法は.CAP患者にのみ選択的に適用される。(1) 経験的治療が有効でない場合.または病状が進行している場合.特に抗菌薬を複数回変更しても効果がない場合 (2) 特定の病原体による感染が疑われ.通常の方法で得られた呼吸器検体では原因菌が明らかにならない場合。(3) 免疫抑制された宿主のCAPで抗菌薬が無効な場合 (4) 非感染性の肺浸潤性病変との鑑別診断が必要な場合。
1.2.3 病原性検査結果の診断的意義
確定的な意義のある結果を示す。血液または胸水から病原性細菌を培養したもの ②光ファイバー気管支鏡または手動気道吸引で培養した検体で病原性細菌濃度≧105CFU/ml（半定量培養＋＋）.BALF検体≧104CFU/ml（＋～＋）.抗汚染ブラシまたは抗汚染BALF検体≧103CFU/ml（＋） ③抗汚染ブラシまたは抗汚染BALF検体が病原性細菌を培養したもの。呼吸器検体から肺レジオネラ菌を培養したもの.④血清レジオネラ菌抗体価が4倍以上の変化（増減）を示し.かつレジオネラ菌抗体価（間接蛍光抗体法）が≧1: 128.⑤レジオネラ・ニューモフィラⅠ型尿中抗原検査（酵素免疫測定法）陽性[3].⑥肺炎球菌尿中抗原検査（免疫クロマトグラフ法）陽性（小児を除く）であった。
意義のある結果：(i)対象喀痰検体の培養で優占菌が中程度以上増殖（≧＋＋）.(ii)対象喀痰検体で少量の菌増殖だが塗抹顕微鏡の結果と一致（肺炎球菌.ヘモフィルス・インフルエンザ菌.カタモバクター）.(iii) 3日以内に同一細菌の培養を複数回.実施. (iv) 血清レジオネラ菌試験管凝集測定で抗体価1：320または1：1024以上の上昇がある場合。
1.3 経験的抗菌療法
若年成人または基礎疾患のない患者：ペニシリン系（ペニシリン.アモキシシリンなど）.ドキシサイクリン（ドキシサイクリン）.マクロライド系.第1世代または第2世代セファロスポリン.呼吸器キノロン系（レボフロキサシン.モキシフロキサシンなど）。
高齢者又は基礎疾患のある患者：第2世代セファロスポリン系薬剤（セフロキシム.セフプロジル.セファクロール等）単独又はマクロライドとの併用；β-ラクタム／β-ラクタマーゼ阻害剤（アモキシシリン／クラブラン酸.アンピシリン／サルバクタム等）単独又はマクロライドとの併用；呼吸器系キノロン系薬剤。
入院が必要だがICUに入る必要がない患者：第2世代セファロスポリン系薬剤の単独またはマクロライド系薬剤との併用静注.呼吸器系キノロン系薬剤の静注.βラクタム/βラクタマーゼ阻害剤（例：アモキシシリン/クラブラン酸.アンピシリン/スルバクタム）の単独またはマクロライド系との併用.セフォタキシム.セフトリアキソン単独のまたはマクロライド系の薬剤との併用。
ICU入室が必要な重症患者で.緑膿菌感染の危険因子がない場合。セフトリアキソンまたはセフォタキシムとマクロライド系薬剤の静注併用；β-ラクタム/β-ラクタマーゼ阻害剤（例：アモキシシリン/クラブラン酸.アンピシリン/スルバクタム）とマクロライド系の薬剤の静注併用；エルタペネムとマクロライド系の薬剤の静注併用。
ICU入室が必要な緑膿菌感染の危険因子を持つ重症患者：抗緑膿菌活性を持つβ-ラクタム系薬（例, セフタジジム，セフォペラゾン／スルバクタム，ピペラシリン／タゾバクタム，イミペネム，メロペネムなど）と注射用マクロライドまたは必要に応じてアミノグリコシドの併用，抗緑膿菌活性を有するβラクタムとフルオロキノロン（シプロフロキサシンなど）の静注併用，シプロフロキサシンまたはレボフロキサシンとアミノグリコシドの静注併用など。
CAP病原体の疫学的分布や抗菌薬耐性率は，広大な中国全土で一定ではなく，地域によって自然環境や社会経済的発展に大きな差があるため，さらなる調査やデータの蓄積が必要である。
1.4 いくつかの注意点と警告
(1) 軽症で消化器機能が正常な既往健常者には，できるだけ生物学的利用能の高い経口抗感染症薬による治療を推奨する。(2）中国における肺炎球菌のペニシリンに対する耐性率は約22.7％である[5]。中等度のペニシリン感受性肺炎球菌（PISP）に対しては，現在でもペニシリンの増量が選択薬となっている。治療法としては，高用量のアモキシシリン，アモキシシリン／クラブラン酸，セフォタキシム，セフトリアキソン，ネオキノロン系抗菌薬などがあり，ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）では，セフォタキシム，セフトリアキソン，ネオキノロン，バンコマイシンを選択し，必要に応じて組み合わせて使用することが可能である。(3）中国の肺炎球菌のマクロライド耐性率は概ね60％を超えており，そのほとんどが高耐性レベルであるため，CAPが肺炎球菌によるものと疑われる場合は，マクロライド単独での適用は避けた方がよい。(4) 肺炎を合併した気管支拡張症では.緑膿菌が一般的な病原体であり.経験的治療薬の選択はこれを考慮する必要がある。上記の推奨薬剤に加え.細菌のバイオフィルムに浸透・破壊すると考えられるキノロン系薬剤やマクロライド系薬剤の併用を提唱するものもある。(5）誤嚥性因子が疑われる場合は，アンピシリン／スルバクタムナトリウム，アモキシシリン／クラブラン酸カリウムなどの抗嫌気性作用を有する薬剤を優先的に使用するか，メトロニダゾール，クリンダマイシンなどと併用する。嫌気性菌に有効なモキシフロキサシンなどの呼吸器系キノロン系抗菌薬も使用可能である。(6）中国の2006年CAPガイドラインでは，CAPの診断後4時間以内に初回抗菌薬投与を行うことが，有効性の向上，罹患率・死亡率の低下，入院期間の短縮のために推奨されている。(7）抗感染症治療は.一般に熱が下がり呼吸器系の主症状が著しく改善した後.3～5日で中止できるが.治療経過は病原体や重症度により異なる。肺炎球菌などの一般的な細菌感染症では.患者の熱が下がってから72時間後まで投薬が可能です。黄色ブドウ球菌.緑膿菌.クレブシエラ属などの病原性細菌による感染症や肺組織の壊死につながりやすい嫌気性細菌による感染症では.2週間以上の抗菌薬投与コースが推奨されています。レジオネラ属菌感染症に対する推奨治療期間は10～21日である。 (8) 初期治療後48～72時間後に状態及び診断の評価を行うこと。症状の改善が著しい場合は.必ずしも喀痰の病原性検査の結果がどうであるかを考慮することなく.当初の治療法を維持することも可能である。病状が安定した後は.経口抗菌薬による逐次治療に転換する。重症CAPの患者さんでは.臨床的に治癒するまで抗菌薬の点滴を続けるのが常識ですが.海外の多施設共同無作為化試験で.ICU以外の重症CAPでは.点滴から経口抗菌薬に早期に転換すると.従来の7日間の抗菌薬点滴使用と比較して.良好な転帰を示す.すなわち.。3日目に経口抗菌薬に変更した患者の81％は.少なくとも1.9日の平均在院日数の短縮を示した。もちろん.この理論がわが国の状況に適しているかどうかは.エビデンスに基づく医学的根拠が必要ではあるが。
2. 院内肺炎
2.1. 定義と診断方法
院内肺炎（HAP）は.入院時の潜伏期間を経ずに.入院後48時間以上経過してから発症する肺炎と定義されている。人工呼吸器関連肺炎（VAP）とは.患者が抜管または切開されてから48〜72時間後に発症する肺炎のことです。2005年に米国胸部疾患学会（ATS）が作成したHAPガイドラインでは.以下の肺炎患者を含む新しい概念として.医療関連肺炎（HCAP）が提案されている：急性期患者の過去90日間に2日以上入院した患者.老人ホームや長期介護施設に住む患者.過去30日間に抗菌薬の静脈内投与.化学療法.創傷管理を受けた患者.病院や外来クリニックで血液透析治療を受けている患者。
2.2 HAP.VAP.HCAPの病原体
HAP.VAP.HCAPの一般的な病原体はグラム陰性菌である。緑膿菌.大腸菌.肺炎桿菌.プロテウス属菌.グラム陽性菌。黄色ブドウ球菌（特にMRSAが急増している）。VAPでは嫌気性菌は稀である。HAP患者の発症時期は.肺炎の病原スペクトラムや薬剤耐性と密接な関係がある。早期発症のHAP（入院5日以内と定義）では.ほとんどが感受性菌による感染で.原因菌は主に肺炎球菌.インフルエンザ菌.MSSAなどの市中感染型病原体と非薬剤耐性グラム陰性腸球菌（大腸菌.Enterobacter spp.など）である。HAP.特にVAPの多くは.緑膿菌.Acinetobacter baumannii.薬剤耐性Enterobacter spp..Streptococcus maltophiliaなどの複数の薬剤耐性菌やグラム染色陽性球菌.中にはMRSAが原因であることも少なくありません。HAP.特にVAPの多くは複数の病原体によって引き起こされ.レジオネラ菌感染を考慮し.リスク促進因子と組み合わせれば.早期発症VAPや晩期発症VAPの病原体分布は晩期発症HAPと同じになるはずである[12]。
2.3 抗菌薬療法
HAP.VAP.HCAPに対する抗菌薬療法の原則は.早期.適切.十分量.短期間である。
2.3.1 抗菌薬初期投与の種類と投与量
早期の適切かつ有効な抗菌薬療法は，HAP を治癒させ，HAP の死亡率を低下させる主要な方法である。初期には.初回投与の成功率を高めるために.可能性のあるすべての病原性細菌（MDR菌を含む）をカバーするために十分な量の広域スペクトル経験的抗菌薬療法を迅速に投与する必要がある。その後.培養結果と患者の臨床反応に基づいて.ステップダウン療法を行うことができる。発症初期でMDR感染の危険因子がなく.かつ重篤な基礎疾患がない場合.HAPの初期経験療法として.セフトリアキソン.レボフロキサシン.モキシフロキサシン.シプロフロキサシン.アンピシリン／サルバクタム.エルタペネムなどが推奨されます。遅発性またはMDR感染の危険因子.および/または重度の基礎疾患を有するHAPの最初の経験的治療では.推奨される抗菌薬の組み合わせは以下の通りである。抗緑膿菌セファロスポリン（セフェピム.セフタジジム）.抗緑膿菌カルバペネム（イミペネム.メロペネム）.b-lactam/b-lactam阻害剤（ピペラシリン/タゾバクタム）と抗緑膿菌フルオロキノロン（レボフロキサシン.チプロフロキサシン）の併用。ciprofloxacin）.アミノ配糖体（amikacin.gentamicin.tobramycin）.MRSA感染の危険因子がある場合はlinezolid.vancomycinとの併用.Legionella pneumophila感染時には新サイクリックラクトン.新キノロンとの併用が推奨されています。ESBLsとAmpc酵素を産生する腸内細菌科細菌に対しては，カルバペネム系が最も感受性が高く，4環セファロスポリン系はまだ議論のある薬剤である。
ATSは.腎機能が正常な成人患者に対するセフェピムとセフタジジムの適切な治療量を2g.q8hと推奨しているが.メロペネム（1g.q8h）の治療量は.通常イミペネム（0. アミノグリコシド系では，amikacin 20 mg/kg，gentamicin，tobramycin 7 mg/kg，vancomycin 15 mg/kg q12h，linezolid 600 mg q12h，キノロン系では，ciprofloxacin 400 mg q12h，が1日量として設定されている（臨床現場において，aminoglcosideは，”amikacin “と呼ばれている）。しかし，ATSが推奨する用量が私たちの具体的な状況に適しているかどうかについては，当然ながらエビデンスに基づく医学的根拠が必要である。