1.腎臓病でも降圧剤は必要？
腎臓病を患っている患者さんの中には.「どうしてあの人たちは降圧剤を飲んでいるのに.私は飲まなくていいのですか？ 理由は簡単で.血圧が高くないからです。 腎性高血圧には一定の機序があり.その機序を理解して初めて降圧剤をどのように適用すればよいかが説明できるのです。
一般に腎性高血圧は.腎実質病変や腎動脈病変による血圧上昇で.症候性高血圧では腎性高血圧と呼ばれる。 その病態と病理学的特徴：第一に.腎実質病変の病理学的特徴は.糸球体硝子体変性.メサンギウムおよび結合組織増殖.腎尿細管萎縮.腎小動脈狭窄として現れ.腎臓の実質的損傷と血液供給不足の両方をもたらす。 第二に.腎動脈壁の中間層が粘液性筋線維によって増殖し.小動脈瘤の大部分を形成し.腎小動脈の内壁を数珠状に突出させ.腎動脈の分節性狭窄をもたらす。 第三に.非特異的な大動脈炎であり.腎血液の灌流不足を引き起こす。
容積依存性高血圧：腎実質性高血圧の約90％は.ナトリウムと水の貯留と血液量の膨張によるものである。 腎実質の病変によって腎臓が食事に含まれる適切な（過剰ではない）量の水分や塩分を排泄する機能を失うと.体内に水分やナトリウムが貯留し.血液量が過剰になって高血圧を引き起こします。 この機序は.軽度の腎機能不全がある場合は常に起こる。 このような患者では通常.血漿レニンとアンジオテンシンII（AII）濃度は低い。 このような患者の高血圧は.水分や塩分の摂取を制限したり.透析によって体内の余分な水分や塩分を除去したりすることによって低下させることができる。
レニン依存性高血圧：腎動脈狭窄と腎性本態性高血圧の10％は.レニン・アンジオテンシン・アルドステロンの上昇によるものである。 利尿や脱水ではこの種の高血圧をコントロールできないだけでなく.利尿や脱水後の腎血流量の減少によりレニン分泌が増加し.血圧が高くなる。 アンジオテンシン拮抗薬であるサララシンを投与すると.この種の高血圧が急激に低下することから.レニン-アンジオテンシン系がこの種の高血圧の病因に大きな役割を果たしていることがわかる。
非薬物療法：高血圧やその他の心血管系疾患のリスクを減らすために.健康的なライフスタイルを促進し.心身の健康によくない行動や習慣をなくすことである。 生活習慣の調整.禁煙.節度ある飲酒.環境ストレスへの正しい対処.正常な精神状態の維持などが挙げられる。 末期腎不全で透析を受けている患者の場合は.まず理想的な乾燥体重になるように水分と塩分の摂取量を調整する。 低ナトリウムと低脂肪に注意する。 低ナトリウムはナトリウムと水分貯留を効果的にコントロールできるだけでなく.ACEIとカルシウム拮抗薬（CCB）の降圧効果を高めることができる。
容積依存性高血圧であれば.上記で紹介した非薬物療法で血圧をうまくコントロールすることができます。
2.なぜACEIが望ましい降圧薬なのか？
降圧薬は.レニン・アンジオテンシン系（RAS）をブロックするのが好ましい方法です。 現在，臨床で使用されているRAS遮断薬には大きく分けてACEIとAng II受容体拮抗薬の2種類がある。 原則として腎障害薬は避け.低用量から開始し.併用薬を使用する。
ACEIは.アンジオテンシンIIの生成を阻害し.アルドステロンの合成を低下させ.血管抵抗と血液量を減少させる点で全身血圧を低下させることができる。さらに.ACEIは腎組織の局所RAS系にも作用し.糸球体の出側細動脈と入側細動脈を拡張させ.糸球体の出側細動脈を入側細動脈よりも拡張させ.糸球体の高膜貫通圧.高濾過.高灌流現象を改善し.腎障害のプロセスを遅らせることができる。 ACEIは.糸球体における高膜貫通圧.高濾過.高灌流現象を改善し.腎障害のプロセスを遅らせることができる；アルブミンに対する糸球体濾過膜の透過性を改善し.尿蛋白を減少させることができる；糸球体細胞外マトリックスの蓄積を減少させ.糸球体硬化症を緩和することができる。 現在.ACEIは降圧薬の中で最も確実な腎臓保護作用を持つと考えられており.一般的に使用されているACEIはカプトプリル.エナラプリル.ベナゼプリル.ラミプリル.ホシノプリルなどである。 以上のメカニズムから.ACEI降圧薬を治療薬の第一選択とすることが推奨される。
3.ACEI降圧薬はずっと経口投与できるのか？
ACEIの使用は少量から開始し.徐々に増量して血圧を満足できる範囲にコントロールする必要があります。
(1) 一般に血清クレアチニン（Scr）265μmol/L以下であれば安全に使用できると考えられており.Scrの増加が50％以下で.服薬を中止しなくても2週間以内に回復する場合は正常反応であり.Scrの増加が50％以上または絶対値がl33μmol/L以上で.2週間服薬が減らない場合は異常反応であり.服薬を中止する必要がある。
(2)ベナゼプリルは腎組織への透過性が高く.代謝物の一部は胆汁を介して排泄されるため.クレアチニンクリアランス（Ccr）が30ml/min未満の場合にのみ減量が必要であるのに対し.ホシノプリルはACE1薬の中で胆汁排泄の割合が最も大きく.腎機能が低下しても投与量を調節する必要はない。
(3)高齢者では腎動脈硬化が進行していることがあり.ACEI降圧薬に対して特に感受性が高い。 両側性腎動脈狭窄や孤立性腎動脈狭窄のある患者では.ACEIの使用は急性腎不全を引き起こす可能性があり.禁忌とすべきである。
（4）末期腎不全（ESRD）患者へのACEIの適用は.高カリウム血症.好中球減少.アレルギー反応.慢性咳嗽.腎障害などの副作用がより多い。
4.ACEI降圧薬はARB降圧薬と同じですか？
ACEIはアンジオテンシンⅡの生成を阻害し.アルドステロンの合成を抑え.血管抵抗と血液量の点から全身血圧を下げることができる。 アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）クラス：ATlを高度に選択的に遮断し.AT2作用を増強する。作用機序から見ると.2つの標的は同じではないが.作用の目的は同じである。ARBクラスはACEIと同じ対象に適用され.禁止されている。
5.利尿剤は腎臓病の患者にも使えるのか？
利尿薬は最も価値のある降圧薬の一つです。 なかでもカリウムを産生する利尿薬には.フロセミドに代表される高効率標識利尿薬とヒドロクロロチアジドに代表される中間作用型サイアザイド利尿薬があり.腎疾患におけるナトリウム貯留.高カリウム.高残腎機能などのため.低カリウム血症.高尿酸血症.高血糖の傾向がある患者に適している。 アンチチミジンに代表されるアルドステロン受容体拮抗薬は.アルドステロンの利尿作用を阻害し.血圧を低下させ.アルドステロンの心血管系への障害を軽減するカリウム温存利尿薬であり.カリウム温存作用があるため.腎不全患者には慎重に使用される。 インドパミンは.利尿作用とカルシウム拮抗作用を持ち.特に軽度から中等度の高血圧に効果がある。 効果が持続し.血圧を安定的に下げ.糖.脂質.尿酸の代謝障害を起こさない。 以上の特徴から.患者によって異なる特徴に基づいて.異なるタイプの利尿薬を選択すべきである。
6.ロベノキシを飲むと血圧がとても良くなる人がいるのに.ロベノキシを飲むと血圧がコントロールできないのはなぜですか？
ロブリン（アムロジピンベンゼンスルホン酸塩）はカルシウム拮抗薬（CCB）クラスに属し.カルシウム拮抗薬は糸球体毛細血管の圧力を下げ.糸球体メサンギウムゾーンの高分子の沈着を減らし.メサンギウム細胞と間質の増殖を抑制して糸球体硬化症の発症を抑えることができるため.主に末梢抵抗血管を拡張して血圧を下げるために使用され.腎保護効果があります。
主に非ジヒドロピリジン系とジヒドロピリジン系の2種類に分類され.ジヒドロピリジン系は主にニフェジピン.フェロジピン.アムロジピンなどである。 現在.長時間作用型製剤や徐放性製剤の使用が推奨されており.短時間作用型製剤は血圧の変動が大きく.糖代謝障害や脂質代謝障害.蛋白尿の増悪などを引き起こす可能性があるため.使用は推奨されていない。 しかし.明らかな水・ナトリウム貯留があり.血圧の変動が大きい高血圧の血液透析患者の一部には.当面の血圧をコントロールするために短時間作用型降圧薬に変更し.透析脱水降圧治療を併用することが推奨される。
したがって.血圧の治療法は人それぞれであり.それぞれの特徴に応じて降圧薬を使い分ける必要がある。
7.腎疾患患者の降圧治療に受容体拮抗薬を用いる利点は？
β遮断薬は交感神経の亢進作用を遮断することができ.代表的な薬剤はアテノロール.メトプロロールですが.徐脈.伝導ブロック.気管支喘息などの副作用に注意する必要があり.慎重に使用します。a1遮断薬は血管平滑筋のシナプス後膜のa1受容体を選択的に遮断することができるため.血管拡張作用があり.その結果.末梢血管抵抗が低下し.返血量が減少するため.血圧を下げることができ.心拍数への影響は小さく.腎血流量や腎血量に影響を与えないため.血圧を下げることができます。 心拍数への影響が小さく.腎血流量や糸球体濾過量に影響を与えない。 代表的な薬剤はプラゾシン.テラゾシン.ウラジルなどである。α.β遮断薬は新しいタイプの降圧薬で.糸球体毛細血管の内皮細胞からの一酸化窒素の放出を促進し.細胞内ATPの流出をもたらし.糸球体微小血管を弛緩.拡張させ.微小循環を改善する作用がある。 例えば，アテノロール（アロチノロール）やカルベジロール（カルベジロール）は，カルシウム拮抗薬と併用することにより，有効な降圧効果を示すだけでなく，腎機能のさらなる低下や心血管合併症の発生を効果的に緩和した。 また.α遮断薬やβ遮断薬の多くは蛋白結合率が高く.透析患者は投与量や投与方法を調節する必要がない。 しかし.カルベジロールのβ1およびβ2受容体に対する遮断作用は非選択的であるため.透析患者にとっては.β1およびβ2受容体に対する遮断作用は.透析患者に投与する量や投与方法を調整する必要がある。 糖代謝や呼吸器疾患への副作用に注意が必要である。
8.透析患者には降圧薬1種類でよいのか？
透析患者の血圧上昇の主な原因は.腎性高血圧の約90％がナトリウム貯留と体積膨張によるものであること。 次に.腎動脈狭窄と腎性本態性高血圧の10％は.レニン・アンジオテンシン・アルドステロンの上昇によるものです。 このタイプの高血圧をコントロールする代わりに.利尿や脱水を行うと腎血流量が減少するためにレニン分泌が増加し.血圧が上昇することが多い。 アンジオテンシン拮抗薬であるサララシンを投与すると.この種の高血圧が劇的に低下することから.W2Sのこの種の高血圧の病態には.レニン-アンジオテンシン系が大きな役割を果たしていることが示唆される。
したがって.降圧療法は併用が推奨される。降圧薬は通常.低用量から開始し.血圧が目標値に達しない場合は.患者の耐性に応じて薬の量を増やす。 最初の薬剤が無効な場合は.合理的な薬剤の組み合わせを選択し.通常は最初の薬剤を増量するのではなく.2番目の降圧薬を少量追加する。 薬剤の組み合わせとしては.ACEI+利尿薬.利尿薬+β遮断薬.β遮断薬+カルシウム拮抗薬.ACEI+カルシウム拮抗薬.ACEI+ARBが相乗効果で血圧を下げ.副作用の発現を抑えることができる。
高血圧の患者にとって.降圧剤は手離せないものですが.冬場は血圧計も手離せないものです。 特に血圧が不安定な患者さんには.急激な血圧上昇による心血管事故や脳血管事故を避けるため.朝・昼・夕の血圧の変化を観察するために.1日2～3回血圧を測定することをお勧めします。
生活の中で血圧を調節するには.食事や感情など.高血圧の状態に大きく影響する対策がたくさんあります。
9.腎性貧血でエリスロポエチンを使わなくてもよい患者がいるのはなぜですか？
腎性貧血は.様々な要因による腎臓でのエリスロポエチン（Epo）の産生不足.あるいは尿毒症血漿中の何らかの毒素が赤血球造血や代謝を阻害することで起こる貧血で.慢性腎不全が末期まで進行するとよく起こる合併症です。 貧血の程度はしばしば腎機能低下の程度と関連している。 腎性貧血は慢性腎臓病の随伴症状であり.腎臓が重度に障害され.血中クレアチニン値が308μmol/L以上の場合に腎性貧血を伴うことが多い。
腎臓病患者の腎性貧血を誘発する要因は何でしょうか？ 腎機能が低下すると.腎臓から分泌されるエリスロポエチンの総量が体内の必要量を満たせなくなり.腎性貧血の主な原因のひとつとなります。 また.慢性腎不全.尿毒症患者は.体が代謝毒素の多くを蓄積し.赤血球の生存時間を短縮する;慢性腎臓病患者の長期的な蛋白質摂取量の制御は.患者の体の損失から尿蛋白;慢性腎臓病患者より出血傾向;これらの条件は.腎性貧血の慢性腎臓病患者につながる可能性があります。
上記の原因に対して.ほとんどの患者は腎性貧血を治療するためにエリスロポエチンを使用する必要がありますが.多嚢胞性腎臓の患者のために.彼らはエリスロポエチンが不足していないので.彼らは余分なサプリメントを服用する必要はありません。 また.ヘモグロビンが12g/l.あるいは13g/l以上になると.エリスロポエチンを使う必要がなくなる患者もいる。
10.透析患者の腎性貧血に鉄ショ糖が常用されるのはなぜですか？
透析患者の貧血は.腎臓によるエリスロポエチン（Epo）の不十分な産生や.尿毒症血漿中の毒素物質が赤血球造血や代謝を阻害することによって起こります。 しかし.治療の過程で.必須アミノ酸欠乏症の患者には必須アミノ酸療法を行い.ビタミンB6.ビタミンB12.葉酸.アスコルビン酸欠乏症の患者には適切な補充を行えばよい。 しかし.透析治療中に慢性的な出血がある患者には.鉄を補充すべきである。 鉄はヘモグロビン生成の原料となるため.定期的な検査が必要であり.国内外の文献だけでなく.多くの臨床試験でも鉄剤の静注療法が第一選択として用いられていることが報告されている。 一般的な鉄剤の静脈内投与には.ブドウ糖鉄剤.ショ糖鉄剤などがあり.ブドウ糖鉄剤がアレルギー反応を起こしやすいのに対して.ショ糖鉄剤はブドウ糖鉄剤に比べて安全性が高く.効果も高いため.臨床現場で広く使用されている。 スクロース鉄の分子量は34000～54000Daで.分子が大きいので透析中にも投与できる。 一般に.十分な量の鉄を1回補給すると.フェリチンは正常範囲内になり.一時的に鉄なしでも使用できるようになりますが.一般に.ヘモグロビンの安定性を確保するために.十分な量の鉄を維持するために.3ヶ月に1回チェックする必要があります。
11.なぜ炭酸カルシウムと活性型ビタミンDを補うのですか？
慢性腎不全患者の初期の血液中のリンの濾過が損なわれている.尿中リンの排出量が減少し.カルシウムとリン代謝の特性に起因する血液中のリンの保持は.副甲状腺過形成によって引き起こされる2つのために.血液中のカルシウムの減少につながる.PTHの分泌が増加し.骨のPTHの役割は.カルシウムのレベルを復元するためにCa2+を放出するために.骨のカルシウム損失の多数をリードしています. その結果.骨粗鬆症が発生する。 腎不全がさらに進行すると.代償機能が失敗し.高血中リン.低血中カルシウムが持続し.PTHも分泌され.骨カルシウム放出を動員し続けるため.線維性骨炎や重度の腎性骨疾患に至る。 したがって.初期には炭酸カルシウムを服用して血中カルシウムを補い.副甲状腺過形成を抑制し.骨カルシウム放出の動員を抑え.血中リンの上昇を抑制して副甲状腺過形成を抑える必要がある。
腎不全になると.皮質腎尿細管内の細胞内リンが著しく増加し.1,25(OH)2D3の合成が著しく阻害されます。1,25(OH)2D3は骨塩沈着と腸管カルシウム吸収を促進する作用があり.合成されると持続性低カルシウム血症の軽減と相まって.透析を受けている患者のタンパク質結合型ビタミンDの損失は.骨軟骨離断性骨軟骨炎を引き起こす骨塩沈着の障害につながると同時に 腸管でのカルシウム吸収が低下し.血中カルシウムが低下すると.副甲状腺機能亢進症に続発する線維性骨炎を引き起こす可能性がある。 したがって.活性型ビタミンDの適時補充は.腸管カルシウム吸収を促進し.血中カルシウム産生を増加させ.副甲状腺過形成を予防し.骨カルシウム損失を減少させ.腎性骨疾患の進行を遅らせることができる。
12.透析では低分子ヘパリンカルシウムとヘパリンナトリウムのどちらを使うのがよいのでしょうか？
ヘパリンナトリウムは抗凝固薬で.凝固過程の多くの部分に作用し.凝固時間とプロトロンビン時間を延長します。 in vivoでもin vitroでも迅速な抗凝固作用を示す。 主にフィブリン形成に作用し.血小板凝集も抑制する。 血栓塞栓性疾患の予防と治療に使用され.血栓の形成と拡大を防ぐことができると同時に.体外循環の体外抗凝固薬として使用されるため.現在では透析でよく使用される薬剤として使用されています。 副作用：
①過剰投与により自然出血を起こすことがある.
②ヘパリンによる血小板減少症.
③喘息.鼻炎.蕁麻疹.結膜炎.発熱などのアレルギー反応を起こすことがある.
④長期投与により一時的な脱毛.骨粗鬆症.自然骨折を起こすことがある.
⑤筋肉内注射により局所血腫を起こすことがある。
低分子ヘパリンカルシウム注射：血栓塞栓症の予防.特に一般外科や整形外科における血栓塞栓症の予防。 血液透析において.血栓形成を予防するため.血管内注射により投与する；副作用：時に血小板減少.血栓症.出血徴候.皮膚壊死.注射部位の血腫.アレルギー反応.トランスアミナーゼ増加；血小板数のモニタリングに注意する。 血液透析を受けている場合.抗凝固第Xa因子活性が0.4IU/mL未満または1.2IU/mLを超える場合は用量を調節する。 肝不全や腎不全.出血しやすい器質的病変.脈絡膜網膜血管障害の既往歴.脳や脊髄の手術後は慎重に使用する。 禁忌：ヘパリン誘発性血小板減少症の既往歴.凝固障害に伴う出血傾向や症状.出血しやすい器質的損傷.急性細菌性心内膜炎の患者は禁忌である。
したがって.上記2つの薬剤の特徴.適応.禁忌を把握し.患者さん自身の特徴を踏まえて適切な薬剤を選択することが.出血のないスムーズな透析という目標を達成するために最も適切である。