にきびは.皮脂腺に関する慢性炎症性皮膚疾患で.有病率は70～87％.思春期の子どもたちには.ぜんそくやてんかんよりも心理的・社会的影響が大きいとされています。 ニキビの治療法は.皮膚科医によって千差万別です。 中には文献的な裏付けがなく.患者さんや社会.患者さんの経済的な負担にさえなる治療法もあるのです。
同時に.皮膚科クリニックに勤務しながらも.皮膚科の正式な専門教育を受けていない医師の治療を規制するための実用的なガイドラインが必要不可欠である。 もちろん.ガイドラインは固定されたものではなく.エビデンスに基づく新しい医療や新薬が利用できるようになれば.定期的に更新する必要があります。
病態生理学的要因
ニキビの発生には.皮脂の過剰分泌.毛包の皮脂管の閉塞.細菌感染.炎症反応などの要因が密接に関係しています。
ニキビ発生の病態生理学的基盤は.皮脂腺の急速な発達と皮脂の過剰分泌であり.これはアンドロゲンに直接支配されている。 テストステロンは.皮膚で5αリダクターゼという酵素によってジヒドロテストステロンに変換され.皮脂腺細胞のアンドロゲン受容体に結合する。
このアンドロゲンレベルの上昇は.皮脂腺の発達と大量の皮脂の分泌を促進します。 ニキビのある患者さんの中には.ニキビのない患者さんに比べて.血漿中のテストステロン値が高い方がいます。
さらに.副腎皮質のプロゲステロンやデヒドロエピアンドロステロンも.皮脂の分泌を促進する働きがあります。 皮脂は主にスクワレン.ワックスエステル.トリグリセリド.少量のステロールとコレステロールエステルから構成されています。 ニキビ患者の皮脂はワックスエステルが多く.リノール酸が少ないため.毛包周辺の必須脂肪酸を減らし.毛包上皮の角化を促進させます。
毛包の皮脂管の異常な角化も重要な要因の一つです。 ニキビの形成は.皮脂腺毛包の肥大から始まり.この肥大は.ケラチノサイトの異常な角化によって二次的に起こる。
毛包漏斗下部では.ケラチン形成細胞のラメラ顆粒が減少し.多数の緊張したフィラメント.橋渡し顆粒および脂質封入体に置き換わり.これらは容易に剥離しないため.角質層の肥厚とケラチン物質の蓄積.毛包皮脂管の閉塞.皮脂腺排水の閉塞.ひいてはケラチン栓（面皰）の形成につながる。
大量の皮脂が分泌・排出されることで.細菌感染を起こしやすくなります。 毛包には.Propionibacterium acnes.Staphylococcus albicans.Malassezia furfurなど多くの微生物が存在するが.その中でもPropionibacterium acnesは最も重要な微生物であると言われている。 後者は.炎症性障害の形成に大きな影響を与える。
さらに.P. acnesは.好中球を走化させるペプチドを産生し.補体を活性化し.白血球に様々な酵素を放出させて.炎症を誘発したり悪化させたりすることができる。
上記の要因に加えて.一部の患者さんにおけるニキビの発生は.身体の免疫状態とも関連しており.特にコメド性ニキビや噴火性ニキビなど.免疫反応が重要な役割を果たす一部の特殊なニキビにおいては.免疫反応が重要な役割を担っています。
ニキビの等級付け
ニキビ分類は.ニキビ治療とその効果を評価するための重要な基礎となるものです。
にきびは.にきび病変の性質と重症度によって.3～4段階に分類することができます。
グレード1（軽度）：にきびのみ。
Grade2（中等度）：にきびに加え.炎症性丘疹がある。
Grade3（中等度）：ニキビや炎症性丘疹に加え.膿疱が見られる。
Grade 4（重度）：にきび.炎症性丘疹.膿疱に加え.結節.嚢胞.瘢痕が見られる。
ニキビの局所治療
局所洗浄：水で洗顔し.皮膚表面の油分とふけや細菌の混じったものを取り除くように注意する。 ただし.過度の洗浄は禁物です。 ニキビを手で押したり.ひっかいたりしないでください。 また.油分の多い.パウダー状のスキンケア化粧品や.ホルモン成分を含む軟膏やクリームの使用は避けてください。
外用薬
1.レチノイン酸
(1) 0.025%～0.1% レチノイン酸（オールトランスレチノイン酸）クリーム又はゲル：表皮の角質形成細胞の分化を調節し.ニキビを溶解・排出する薬剤である。 5～12日の初期には.局所的な紅潮.はれ.つっぱり感や灼熱感などの軽い刺激がありますが.徐々に消失していきます。 そのため.光照射後の薬剤の刺激が強まらないように.低濃度から1日1回夜間に塗布し.症状が改善してから1週間に1回外用する必要があります。
(2) 13-cis-レチノイン酸ゲル：表皮の角質形成細胞の分化を調節し.皮脂分泌を抑える.1日1～2回使用。
(3) 第三世代レチノイド：0.1％アダパレンゲルを軽度から中等度のにきびに夜1回使用。0.1％タザロテンクリームまたはゲルを局所の炎症を抑えるために隔週で夜1回使用する。
2.過酸化ベンゾイル：この薬剤は過酸化物であり.外用後にゆっくりとネオ酸素と安息香酸を放出し.プロピオンバクテリウムアクネスを殺し.ニキビを溶かし.収斂効果を持つことができる。 2.5%.5%.10%のローション.乳液.ゲルに配合することができ.低濃度から使用することが望ましいです。 5％の過酸化ベンゾイルと3％のエリスロマイシンを含むゲルは.効果を向上させることができます。
抗生物質：エリスロマイシン.クロラムフェニコール.クリンダマイシンをアルコールまたはプロピレングリコールで1〜2％に調製したものがより効果的です。1％クロラムフェニコールリン酸溶液は.オイルやアルコールを含まない水溶性ローションで.乾燥肌や敏感肌のニキビ患者さんに適しています。
4.アゼライン酸：皮膚表面.毛包.皮脂腺の細菌叢を減少させることができ.特にPropionibacterium acnesに対する抑制効果.ニキビ溶解効果があり.さまざまなタイプのニキビに有効である。 15％～20％のクリームとして外用することができ.局所的な紅斑やしみるという副作用がある。
5.二硫化セレン：2.5％二硫化セレンローションは.真菌.寄生虫.細菌を抑制する効果があり.皮膚の遊離脂肪酸の含有量を減らすことができます。 清潔な肌に使用し.少し薄めた溶液を.脂漏性明らかな部分に均一に塗り.約20分後.水で洗い流します。
6.5～10％イオウローション：角質形成細胞の分化を調節し.皮膚の遊離脂肪酸を減少させる機能があり.アクネ菌に対して一定の抑制効果がある。
ニキビの抗生物質治療
経口抗生物質は.にきび.特に中等度から重度のにきびに対して最も効果的な治療法のひとつです。 多くのコロニー形成微生物（Staphylococcus epidermidis.Propionibacterium acnes.Malassezia furfur.その他のグラム陰性桿菌など）の中で.生きたPropionibacterium acnesだけがニキビの炎症反応の増加と明確に関連しているので.Propionibacterium acnesに対して敏感な抗生物質を選ぶことが重要な出発点である。
ニキビにおける炎症性障害の形成には.感染による炎症に加えて.免疫反応や非特異的な炎症反応も関与しており.Propionibacterium acnesのコロニー形成を抑制する効果と非特異的な抗炎症効果の両方を持つ抗生物質を優先的に検討する必要があります。
以上の要素と抗生物質の薬物動態.特に脂漏部位への選択的な分布とを組み合わせると.テトラサイクリン系が好ましく.次いでマクロライド系.その他はcotrimoxazoleやmetronidazoleなどを適宜使用できるが.β-lactam系抗生物質は選択しない方が良いだろう。 テトラサイクリンなどの第一世代テトラサイクリン系薬剤は経口吸収性が悪く.Propionibacterium acnesに対する感受性が低いため.ミノサイクリン.ドキシサイクリン.リメトラサイクリンなどの第二世代テトラサイクリン系薬剤を優先し.両者を代用してはならない。 全身性感染症に対しては.現在.クラリスロマイシン.ロキシスロマイシン.レボフロキサシンなどの主な抗生物質や一般的に使用されている抗生物質は避ける。
ニキビに対する効果的な抗生物質治療の重要な基盤は.非特異的な抗炎症作用が主体ではなく.Propionibacterium acnesのコロニー形成の抑制にあるため.Propionibacterium acnesの耐性化を防ぐ.あるいは遅らせることが重要であり.それには薬の用量とレジメンを標準化することが必要である。 ミノサイクリン.ドキシサイクリンは通常1日量100〜200mgを1回または2回に分けて経口投与.テトラサイクリンは1日量1.0gを2回に分けて空腹時に経口投与.エリスロマイシンは1.0gを2回に分けて経口投与となります。 治療期間は6週間以上.12週間以下とする。
ニキビの抗生物質治療は.非特異的な抗炎症作用よりも.主にPropionibacterium acnesの繁殖を抑制することが目的なので.Propionibacterium acnesの耐性化を防ぐ.あるいは遅らせることが重要であり.それにはニキビに対する抗生物質治療の量と経過を標準化することが必要である。 通常.ミノマイシン.ドキソルビシンとして100〜200mg/日を1〜2回に分けて経口投与し.テトラサイクリンとして1.0g/日を2回に分けて空腹時投与し.エリスロマイシンを1.0g/日を2回に分けて経口投与します。 治療期間は6～12週間です。
ニキビの抗生物質治療は.薬剤耐性の発生をいかに避けるか.あるいは減らすかに注意を払う必要があります。
これには
①ニキビの治療に単独で使用すること.特に長期の外用は避けること。
本剤の投与は適切な用量で開始し.いったん効果が得られたら維持するために減量してはならない。
投与後2～3週間経過しても効果がない場合は中止または他の抗生物質に切り替える。患者のコンプライアンスに留意し.グラム陰性菌性毛包炎の鑑別を行う。
十分な治療期間を確保し.断続的な使用は避けること。
プロピオンバクテリウム・アクネスは正常皮膚に寄生する細菌であり，治療は完全な除菌よりも効果的な繁殖抑制を目的とする。 したがって，維持療法はもちろん，再発防止策として無原則に増量や治療経過を延長することは避けるべきである。
(6) Propionibacterium acnesの薬剤耐性が確認できれば.薬剤の合理的な臨床使用の指針とすることが可能である。
投与中の副作用には注意が必要で.より一般的な胃腸反応.薬疹.肝障害.光線過敏症反応.前庭障害（めまい.眩暈等）.良性頭蓋内圧亢進（頭痛等）等があります。稀な副作用として.特にミノマイシン適用時にループス様症候群があります。 慢性的なアルコール摂取.B型肝炎.光線過敏性皮膚炎などの患者には.慎重に使用するか.使用を禁止する必要があります。
テトラサイクリン系薬剤は.妊娠中の女性および16歳未満の子供には使用しないでください。 ミノマイシンを1日1回経口投与で分割して服用するか.徐放性製剤を夜間に1回使用することで.副作用を部分的に軽減することができます。 重篤な副作用が発現した場合.または患者が耐容できない場合は.速やかに中止し.症状に応じた処置を行うこと。 マクロライド系.テトラサイクリン系ともに薬物相互作用を起こしやすいので.他の全身用医薬品と併用する場合は注意が必要です。
レチノイン酸によるニキビ治療
イソトレチノイン経口剤は.重症のニキビに対する標準的な治療法であり.現在.最も有効な治療法である。 イソトレチノインは.ニキビ発症のあらゆる病態に作用し.治療効果は大きいのですが.その副作用を考えると.軽度のニキビに対する治療法として選択することは最小限にとどめています。
経口イソトレチノインの適応症は.以下の通りです。
(i) 重症結節性嚢胞性ざ瘡とその変型。
(ii) 瘢痕形成を伴う炎症性ざ瘡。
(iii) 以下の治療に反応しない中等度から重度のざ瘡：全身性テトラサイクリン系薬剤を含む併用療法を3ヶ月間実施すること。
(iv) 強い心理的ストレス（醜形恐怖症）を伴うにきび患者。
グラム陰性桿菌性毛包炎。
(6) 全身性抗生物質の反復・長期投与を必要とする再発が頻発する。
(vii)何らかの理由で急速な治癒を必要とする少数の患者。
投与量：通常.0.25～0.5 mg/kg/dを投与するが.副作用を軽減するため.0.5 mg/kg/dを超えないこと。 なお.累積投与量の下限は60mg/kgを目安としているが.60mg/kgで十分な効果が得られない場合は75mg/kgまで増量することができる。 ただし.一旦ニキビが完全に治ったとしても.60mg/kgの領域値に達する前にイソトレチノインを中止すると.永続的に治癒する確率は著しく低下する。
また.治療が長引き.治療抵抗性のにきびがある患者さんに.イソトレチノインを0.5mg/kg/日で月初7日間投与する.いわゆるショック療法がありますが.これは全コース治療後に再発した患者さんに有効であることが分かってきています。
思春期の重症にきびなどでは.低用量のイソトレチノインの継続投与が可能です。 これらの患者では.当初はにきびの溶解が悪いですが.10-20mg/日のイソトレチノインを4-6ヶ月間投与するとより早くかぶれを解消し.その後レチノイン酸外用で効果を維持することが可能です。 レチノイン酸の大量投与は.有効性に大きな改善は見られないが.潜在的な毒性が深刻になる可能性があるため.推奨されていない。
レチノイン酸を系統的に使用する前の患者へのカウンセリングと説明は非常に重要である。 レチノイン酸は多くの副作用.特に催奇形性を引き起こす可能性があることを患者さんに伝える必要があります。 患者は.治療前の1ヶ月間.治療終了後3ヶ月以内に妊娠検査で陰性が得られるまで.厳格な避妊を行う必要があります。 治療中に妊娠した場合は.人工妊娠中絶を行う必要があります。
レチノイン酸の使用により.ごくまれに鬱症状を呈する患者がいる。 うつ病の既往歴や家族歴のある患者さんは.本剤の使用に注意を払い.気分の落ち込みや何らかの抑うつ症状が現れたらすぐに中止してください。 その他.イソトレチノインの副作用として.主に皮膚粘膜の乾燥があります。 初期には一時的なニキビの増悪があり.5％の症例で光線過敏症.関節・筋肉痛.夜間運転時の重度の夜盲症.重度の脱毛.血中トリグリセライドの上昇などがみられることがあります。
肝機能検査および脂質検査を投与開始前に実施し.投与1ヵ月後に再検査を実施します。 両方とも正常であれば.それ以上の血液学的検査は必要ありません。 長期大量投与により.骨軟化症.脊椎靭帯の石灰化.骨粗鬆症などの骨端部奇形が生じることがある。
イソトレチノインはテトラサイクリン系薬剤と併用してはならない。また.グルココルチコイドは頭蓋内圧の上昇を誘発する相乗的な可能性があるので.同時に全身投与してはならない。
ビバメートは.イソトレチノインの代替品としても使用できますが.経口吸収性がやや劣り.作用発現が遅く.副作用も比較的軽微です。
ニキビのホルモン治療
エストロゲンと抗アンドロゲン薬の応用
エストロゲン エストロゲンには.大きく分けてエストロゲンとプロゲスチンの2つのグループがあります。
にきびの発生にはアンドロゲンが関与していると考えられており.中等度から重度のにきびの女性患者は.アンドロゲン値が高く.アンドロゲン活性が高い場合（脂漏症.にきび.多毛症.アンドロゲン性脱毛症：SAHAと略）または多嚢胞性卵巣症候群（PCO）であれば.早期にエストロゲンとプロゲスティンで治療すべきとされています。 また.遅発性ニキビの女性や月経前ニキビが顕著な女性には.複合避妊薬も考慮されることがあります。 避妊用ピルは.15歳以上の女性のにきび治療薬として米国FDAに承認されています。
経口エストロゲンとプロゲスチンのにきび治療における作用機序について
(1)エストロゲン
(1) 卵巣・副腎皮質機能亢進症によるアンドロゲンの過剰産生を抑制し.肝臓での性ホルモン結合グロブリン（SAHA）の合成を促進することにより.血清中の活性エストロゲン濃度を下げ.皮脂分泌抑制剤として作用すること。
(ii) エストロゲンはSHBGの量を増加させ.遊離テストステロンの量を減少させることができる。
(3) エストロゲンには.皮脂腺を小さくする作用と.皮脂腺細胞での脂質合成を抑制する作用があります。
(2) プロゲスチン類
は.5α還元酵素阻害剤であり.負のフィードバック阻害により血漿中のテストステロン及びデヒドロテストステロンの量を減少させることが可能である。
(ii) 皮脂腺細胞やケラチン形成細胞のテストステロンの変換能力を抑制することができる。
(3) 酢酸シプロテロンは.性ホルモンとその受容体の結合を阻害することもできる。
(3) エストロゲンとプロゲステロンは.毛根の皮脂腺に直接作用して皮脂の分泌を抑え.ニキビの生成を抑制する働きもあります。
経口避妊薬はエストロゲンとプロゲスチンの組み合わせで.その種類を選ぶことも非常に重要です。 一部の避妊薬にはアンドロゲン成分が含まれており.特定の合成黄体ホルモンがアンドロゲン受容体と相互作用してSHBGを減少させ.遊離テストステロンの量を増加させ.ニキビを悪化させたり引き起こしたりすることがあります。 現在の選択薬：Daing-35（Diane35）（1錠あたりシクロペントン酢酸塩2mg＋エチニルエストラジオール35ug含有）.月経周期1日目から毎日1カプセルずつ21日間服用.7日間中止.別の生理後に21日間繰り返し.2〜3ヶ月後に有効.3〜4ヶ月コースで使用。
特に脂漏の多い患者さんでは.従来の避妊治療では効果がないことが多く.Daing-35の内服に加え.酢酸シプロテロン50～100mgを月経周期の5～14日目に追加服用することにより.大幅に改善されます。 副作用として.少量の子宮出血.乳房の膨満感.上腹部の不快感や顔の皮膚の赤み.体重増加.深部静脈血栓症.肝斑の出現などがあります。
2.その他の抗ホルモン療法
アンフィレグリン：別名スピロノラクトンとも呼ばれるアルドステロン化合物。
作用機序
皮膚標的臓器の受容体に結合するジヒドロテストステロンを競合的に阻害することにより.その作用に影響を与え.皮脂腺の増殖や皮脂分泌を抑制すること ②皮膚標的臓器の受容体に結合するジヒドロテストステロンを競合的に阻害することにより.その作用に影響を与え.皮脂腺の増殖や皮脂分泌を抑制すること
5αリダクターゼを阻害し.テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を抑制する。 推奨用量は1-2mg/kg/日で3-6ヶ月間です。 副作用は.月経不順（発現率は投与量と正の相関がある）.吐き気.眠気.疲労感.めまいまたは頭痛.高カルシウム血症などです。 妊娠中の方は禁忌です。 使用後に乳房の発育や乳房の圧痛を感じる可能性のある男性患者には推奨しない。
メタサイクリン（シメチジン）：弱い抗アンドロゲン作用があり.血清アンドロゲン濃度に影響を与えずにジヒドロテストステロンの受容体への結合を競合的に阻害し.皮脂分泌を抑制する。 推奨用量 200mg/回.1日3回.4～6週間。
グルココルチコイドの応用
グルココルチコイドは.副腎皮質機能亢進作用.抗炎症作用.免疫抑制作用により.アンドロゲン分泌を抑制する作用があります。
これらのタイプのニキビは.過剰な免疫・炎症反応を伴うことが多く.ステロイドを短期間使用することで免疫抑制・抗炎症効果が得られるため.経口ステロイドは主に再燃ニキビや合体ニキビに使用されます。 しかし.グルココルチコイド自体がニキビを誘発する可能性があることに注意が必要です。 経口使用は.より重篤な炎症のある患者さんにのみ.少量かつ短期間の投与で使用することとしています。
推奨される投与量
(i) 劇症型ざ瘡：Prednisone 20-30mg/日を4-6週間投与し.その後2週間かけて徐々に減量し.その後レチノイン酸の経口投与を開始する。
(ii) レチノイン酸経口剤投与中の悪化したざ瘡又は劇症型ざ瘡：プレドニゾン20～30mg/日を2～3週間投与後.6週間かけて漸減し.同時にレチノイン酸経口剤を中止又は0.25mg/kg/日に減量し.その後は状態に応じて増量又は減量する。
(iii) 早朝の副腎皮質ホルモン分泌過多を抑制し.副腎及び卵巣によるアンドロゲン産生を抑制するため.プレドニゾン5mg/日又はデキサメタゾン0.375～0.75mg/日を毎晩投与し.改善後に漸次投与すること。 Fisherらは.高用量のグルココルチコイドには抗炎症作用があり.低用量には抗アンドロゲン作用があることを示唆している。
ニキビの漢方治療
漢方療法は.ニキビの種類によって区別し.症状に合わせて加減する必要があります。 赤い丘疹のあるニキビには.肺と胃をきれいにする治療.膿疱性ニキビには.解毒と結節を散らす治療.生理前のニキビには.体の紅潮を整える治療.集合ニキビ.色素沈着後や傷跡には.血行を活性化し鬱血を散らす治療が必要である。
鍼灸：大椎.脾兪.足三里.合谷.三陰交のツボがよく選ばれます。
耳介鍼：耳の両脇にある肺点を主なツボとし.神門.交感神経.内分泌.皮質下のツボを王布六星種で埋め.粘着テープで外部に固定し.1日3回.1回約10分.上部のツボをマッサージします。
食事療法：甘いもの.脂肪.ワイン.辛いものなど刺激の強いものを控え.野菜（もやし.青梗菜.辛味高菜.冬瓜.ヘチマ.ゴーヤ.ヒシの実）や果物を多く食べるように指導します。 緑豆のスープを定期的に飲んで.肺の熱を取り除き.湿と毒素を除去します。 長繊維を含む食品を多く食べ.腸を開かせることは.ニキビの予防と治療に良いとされています。 また.ホルモン剤を含む油.粉.化粧品.軟膏.クリームの使用は避けてください。 洗顔は1日2回.ぬるま湯で.強いアルカリ性の石鹸は使わず.顔の脂肪や汚れをふき取り.顔の丘疹.ニキビ.膿疱は指で押したりつまんだりして傷をつけないようにしましょう。
ニキビに対する理学療法
薬物療法に耐えられない.あるいは薬物療法を望まないニキビ患者さんには.理学療法が最適な選択肢です。 現在.ニキビを効果的に治療するには.光線力学療法.レーザー治療.フルーツ酸療法などの理学療法が一般的に行われています。
光線力学療法（PDT）：特定の波長の光を用いて.アクネ菌が代謝するポルフィリンを活性化し.光毒性反応.細胞死の誘導.マクロファージの刺激によるサイトカインの放出.病変部の自己治癒を促進することにより.ニキビを治療する方法です。 主な臨床治療は.ブルーライト単独（415nm）.ブルーライトとレッドライトの併用（630nm）.レッドライト＋5-ALA療法です。
処置の議定書: 週 1-2 回.青軽いエネルギーは 48 J/cm2 の赤灯です 126 J/cm2 の処置のコースのための 4-8 の処置。 治療中にわずかなかゆみがあり.治療後にわずかな剥離を経験した患者さんもいましたが.大きな副作用は認められませんでした。 光線力学療法は.皮脂腺の分泌を抑制し.ニキビや炎症性病変の数を減らし.程度の差こそあれ.組織の修復を促進することが示されています。
フルーツ酸療法：フルーツ酸は.自然界では果物.サトウキビ.ヨーグルトなどに広く含まれており.分子構造が単純で分子量が小さく.無毒無臭で浸透性が強く.安全な作用があり.表皮のバリア機能を損なわない。 フルーツ酸の作用機序は.細胞表面の結合力を阻害することでケラチン形成細胞の接着を抑え.表皮細胞の脱落・再生を促進するとともに.真皮コラーゲンの合成を促し.保湿機能を高めることである。
フルーツ酸の濃度が高く.作用時間が長いほど効果は高いが.相対的に副作用が大きくなる。 治療方針：フルーツ酸（ヒドロキシ酢酸）を20%.35%.50%.70%の濃度で塗布し.2～4週間に1回.4回を1コースとしてニキビ治療を行う。 炎症性病変と非炎症性病変では寛解の程度に差があり.寛解率は30〜61％であった。 治療回数を増やすことで.治療成績が向上する可能性があります。
レーザー治療：1450nmレーザー.IPL（Intense Pulsed Light）.パルスダイレーザー.フラクショナルレーザーは.ニキビやニキビ跡に最も効果的な治療法で.薬物治療と併用することも可能です。 炎症性ニキビの後期には.インテンス・パルス・ライトで赤い跡を薄くすることができます。 フラクショナルレーザーは.ニキビ跡にある程度の改善効果を示しています。
その他の治療法
(i) ニキビ取り：ニキビ治療に有効な方法の一つですが.ニキビの根本原因や発生を抑制するために.薬物療法を併用する必要があります。
(ii) 結節内/嚢胞内グルココルチコイド注射：炎症の急速な収束に役立ち.大きな結節や嚢胞には非常に有効な治療法です。
(iii) シスト切除とドレナージ：非常に大きなシストの場合.切除とドレナージは将来の病変の機械化や瘢痕形成を避けるために有効な方法である。
ニキビの等級付け
ニキビのグレードは.ニキビの重症度や病変の性質を反映しているので.ニキビはそのグレードに応じて適切な薬や治療を行う必要があります。
ニキビは.病変の数で分類する国際修正分類でも.病変の性質を重視するアクネ分類でも.治療の選択肢は基本的に同じです。 もちろん.ニキビの治療計画は定まったものではなく.患者さんの実際の状況に応じて柔軟に対応する必要があり.個別治療の原則が十分に反映されています。
Grade1：局所治療が一般的である。 ニキビだけであれば.レチノイド外用剤が最適です。 また.角質除去.ニキビ溶解.皮脂抑制.抗菌作用のある医療用スキンケア製品もあり.補助的な治療として使用することができます。
グレード2：グレード1のニキビに対する治療が一般的ですが.外用治療が有効でない炎症性の丘疹や膿疱が多い場合には.抗生物質の内服が行われることがあります。 このタイプのニキビには.抗生物質の内服とレチノイン酸製剤の外用などの併用療法や.ブルーライト.光線力学的療法.フルーツ酸療法などの物理療法も有効です。
Grade3：このカテゴリーの患者さんは.基本的な治療の一環として.抗生物質を体系的に使用し.十分な治療経過を確保する併用療法を必要とする場合が多い。 最もよく使われる併用療法は.抗生物質の内服とレチノイン酸製剤の外用で.過酸化ベンゾイル外用も併用されることがあります。 また.ホルモン療法は.避妊を必要とする女性や他の婦人科的適応症を持つ女性にも有効である。
その他.ガイドラインに記載されている併用療法（赤色光.青色光.光線力学療法など）も可能ですが.テトラサイクリン系薬剤とイソトレチノイン系薬剤の相互作用や禁忌.光線過敏症の発症に注意する必要があります。 効果が不十分な場合は.イソトレチノインを単独で経口投与するか.ペルオキシメチルフェニデート外用薬を併用することがあります。 3ヶ月以上の全身性抗菌薬が必要な方には.耐性菌を作らないペルオキシメチルフェニデートなどの抗菌薬の追加を行い.耐性菌の発生を予防・抑制することが必要です。
グレード4：経口イソトレチノインは.このグループの患者さんにとって最も効果的な治療法であり.第一選択薬として使用することができます。 また.炎症性の丘疹や膿疱が多い方には.まず全身性の抗生物質とペルオキシニバレノール外用剤を併用し.嚢胞や結節など残った病変がかなり改善してからイソトレチノイン内服に切り替えることも可能です。 また.上記のグレード3のニキビに用いられる方法と本ガイドラインに記載されている方法を組み合わせて試すことも可能である。
ニキビのグレードにかかわらず.症状改善後の維持療法は非常に重要です。 維持療法は通常.レチノイン酸製剤の外用のみです。
ニキビの併用療法
経口抗生物質とレチノイド外用剤は.異なる独立した作用経路により相乗効果を発揮し.この2つのアプローチの組み合わせは.炎症性障害やニキビに対して抗生物質単独よりも早く病変をクリアにすることができます。 レチノイン酸外用剤の併用は.抗生物質の治療期間を短縮し.抗生物質の浸透性を高め.毛包細胞のターンオーバーを促進するため.より多くの抗生物質を皮脂腺に到達させ.薬剤耐性の発生を抑制することができます。
現在.軽度から中等度のニキビに対しては.併用療法が標準治療となっており.併用療法の利点は次のとおりです。
(i)抗生物質とレチノイン酸外用剤の併用は.抗生物質単独の場合よりも臨床効果が有意に優れていること。
(ii) 炎症性障害やニキビに対する作用の発現が早いこと。
(iii) 組み合わせにより.異なる病態生理的因子を標的とすることができる。
(iv）レチノイン酸の外用は.抗生物質の浸透性を高め.抗生物質の使用を促進する。
併用療法の原則
抗生物質の内服と.3つの病原因子に作用するレチノイン酸の外用とを併用する。
経口抗生物質と外用抗生物質の併用は避けること（効果を高めることなく耐性菌を増やす）。
(iii) ペルオキシベンゾイルまたはレチノイン酸外用剤と経口抗生物質の併用により.薬剤耐性菌の発生を抑制することができる。
(iv) 抗生物質の長期使用が必要な場合.過酸化ベンゾイル外用剤を併用する。
レチノイン酸外用剤と過酸化ベンゾイル外用剤の併用は.1剤または2剤を朝晩交互に毎日使用することが可能です。
ニキビのメンテナンス治療
維持治療の重要性
イソトレチノインと全身性抗生物質のコース終了時には.急性期のにきびの症状が改善（90％以上改善）していることを条件に.可能であれば再発防止のための維持療法を検討する必要があります。現在のにきびの治療は.その病因を抑制するだけで.治癒することはないためです。 そのため.すべての治療後に維持療法を行う必要があります。 初期全身治療後は.維持療法としてレチノイン酸の外用が中心となり.炎症性障害がある場合はペルオキシニバレノールの併用が検討されることもあります。
維持治療の必要性
(i) 面皰は.すべてのニキビ病変の初期の病理学的プロセスである。
にきびが治った後も.微小面皰の形成過程は永久に続く。
微小面皰の形成の回避はニキビ予防効果を有する。
(iv) レチノイン酸の主な作用機序は.微小水腫の病理学的プロセスを妨害することである。
維持療法レジメン。
①レチノイン酸外用薬：維持療法の主な選択肢となる。
維持療法の期間：6～12ヶ月。
(iii) ペルオキシメチルフェニデート：レチノイン酸外用剤との併用により.抗生物質治療に対する抵抗性を低下させる。
(iv) 第二選択治療薬：アゼライン酸.サリチル酸。