Liu Cong1.Liu Bin.He Yongxiong.Peng Yunsheng.Wang Dongsheng
内モンゴル医科大学付属人民病院脊椎外科 〒010020 内モンゴル自治区フフホト市(中国)
概要：腰椎椎間板症性疼痛に対する微小椎間関節鏡下経皮的腰椎椎間板摘出・吸引術の臨床的有用性を検討する。 方法：腰椎椎間板性疼痛を有する30名の患者に対し.腰椎椎間板吸引術を伴う同軸微小椎間板切除術を行った。 結果：手術時間：25分～60分.経過観察期間：6ヶ月～16ヶ月。 術後の有効性はNakano criteriaにより評価され，Excellent 21例，Good 5例，Encellent 4例で，Excellent率は87％であり，重篤な合併症は発生しなかった。 結論：腰椎椎間板ヘルニア性疼痛に対する経皮的腰椎椎間板切除術および灌流による治療は，侵襲性が低く，手術も簡便であり，最近の有効性も満足のいくものである． フフホト市立第一病院整形外科 劉叢
キーワード：腰椎椎間板性腰痛症（DLBP），内視鏡下椎間板ヘルニア，椎間板切除術と吸引術
椎間板性腰痛症に対するマイクロ内視鏡下自動経皮的腰椎椎間板ヘルニア摘出術の検討
Liu Cong 1.Ying He ping 1.Wu Yi Min 1.Li Shu Wen 1.Bai Ming 1.CaoZhenHua 1
(内蒙古医科大学第二付属病院微小侵襲脊椎手術科.フフホト 010030)
目的】椎間板性腰痛症に対する微小内視鏡下自動経皮的腰椎椎間板ヘルニア摘出術（APLD）の治療効果を検討する． 結果】手術時間は25分～60分，平均経過観察期間は術後6～16カ月，臨床結果は修正MacNab基準で，21例が優，5例が良，4例が可，優・良率は87%，重大な合併症なし． 結論】椎間板性腰痛症に対して，微小内視鏡下自動経皮椎間板ヘルニア摘出術は外傷性が小さく，操作が容易，短期効果にも満足している効果的方法であり，その治療法は，腰椎ヘルニア摘出症に対する有効な治療法となる．
キーワード DPLD，マイクロ内視鏡，APLD
腰痛は.さまざまな病因.病態.診断治療法を持つ.一般的な臨床疾患です。 近年.腰椎椎間板の内部構造の障害による椎間板性腰痛症（DLBP）が.臨床の最前線で注目されている。 2007年2月から12月にかけて.保存的治療で良好な結果が得られなかったDLBP患者30名に対し.厳格な適応選択のもと.自動経皮的腰椎分離術（APLD）を行い.最近良好な結果が得られています。
1 臨床データ
1.1 一般的な情報
このグループの患者さんは.男性19名.女性11名の計30名で.年齢は27歳から65歳.平均年齢は43歳でした。 罹患期間は6ヶ月から16ヶ月で.平均10ヶ月でした。 L3-46例.L4-521例.L5S19例など.36の病変スペース.椎骨スペースがあった。 すべての患者は術前に2〜6ヶ月の非外科的治療を受けていたが.症状はほとんど緩和されなかった。
1.1.1 臨床症状：全例に腰部の深い痛みがあり.長時間座ったり立ったりすることができない。15例は安静にしていると程度の差はあるが楽になり.2例は安静にすると悪化し.活動するとやや楽になる。18例では主に腰部だけの症状で下肢症状を伴わない。4例は両側の股関節後面.大腿前面または後面痛やズキズキする痛みを伴う.8例は片側。14例は病気の椎間体に程度の差があっても圧迫痛があり.腰部には圧迫痛はない3例.2例は傍椎間体 傍脊椎筋痙攣が2例.程度の差こそあれ傍脊椎筋萎縮が12例あり.30例すべてに腰部の機能制限があったが.下肢の神経損傷の兆候はなかった。
下肢の神経損傷の兆候はなく.ストレートレッグレイズテストは全例で陰性であった。
1.1.2 画像所見：術前に腰椎の正面と側面のX線撮影.過伸展と過屈曲.CTとMRIをルーチンに行った。X線で椎間が狭くなっていた7例.高さが正常だった23例.病変部の椎体の前縁と後縁で骨の余剰が異なる18例.過伸展と過屈曲位では腰椎に明らかな不安定感はなかった。CTスキャンでは神経根圧迫のない膨隆した椎間板を認めた17例.病変部の椎間が7mm以上.ディスク像は明確に定義されていて縁は滑らか.均一な密度だった。 椎間板膨隆のないものが19例.小関節の変形性関節症の変性が15例であった。すべての椎間板でMRIのT2低信号を示し.L3-46.L4-521.L5S19など計36例.椎間板線維輪より後方にT2制限された高信号域（HIZ）を示したものが7例（L3/4の2例.L4/5の4例）.HIZに終板の信号変化が併存していたものが3例あった（図a）。 術中椎間板造影で既往の痛みを誘発したのは24例で.L3/4 2例.L4/5 17例.L5S1 5例。 撮影と同時に痛みを誘発できたのはL3/4 1例.L4/5 3例と2例である。 12例では.注入時の痛みはなく.腰の腫れぼったい感覚のみが観察された。
1.2 手術の方法
体位：仰臥位で股関節と膝関節をそれぞれ45度屈曲させ.背屈を避ける.CアームX線透視：起立位での腰椎の上下の終板は直線的に平行.カップシャドウは消失.棘突起は両椎弓の中点に位置していました。 局所浸潤麻酔下で.症状のある側に穿刺を行い.穿刺点はL4/5以上では患側傍脊椎開口部の後正中線から8～10cm.L5/S1では6～8cm.穿刺針の角度：L4/5以上では針と背部の間に35～40度.L5/S1では40～45度である。 穿刺に成功した後.CアームX線では.針の先端が病変空間の中心線と同側の上下肢の内縁の線上に位置していることが確認される。 側位では.針先が椎間腔の中央と後方1/2に位置する。
穿刺成功後.化合物ヨウ素剤を注入し.以前の腰痛と同じ症状が誘発されるまで椎間板造影を行い（図e参照）.押し出し量を記録した。 顕微鏡を作業用トロッカー内壁に挿入して固定し（図b）.モニターで観察する（図d）。 変形した椎間板を髄核鉗子で方向と深さを変えて.髄核が見えなくなるまで挟み込む（図f）。 同じ作業経路に自動回転カッターを配置し.自動負圧洗浄装置を接続して残留核を洗い流す。
術後1日目からストレートレッグレイジングなどの機能訓練を開始し.5日目には腰や足の痛みがかなり緩和・消失し.断続的にベッドから起き上がれるようになり.7日目には完全にベッドから起き上がれるようになりました。 退院後3ヶ月は体重をかけないようにし.少なくとも6ヶ月は腰の筋肉運動をするように主張してください。
1.3 効能の評価
術前.術後1週間.4週間.12週間の時点で.Oswestry Dysfunction Index（ODI）に基づく質問票を用い.質問票から性機能に関する最後の項目を削除し.すなわち45点満点で機能評価を実施した。 その差はP<0.05で統計的に有意であるとした。また.術後の有効性はNakano's criteria [1]に従って測定した。 優：症状が完全に消え.仕事に復帰できる.良：腰痛が残っているが.日常生活に支障がない.可：以前と同じ症状か軽度の変化がある.劣：症状が悪化した.です。 フォローアップ期間は6〜16ヶ月。
2 成果
手術時間：25分～50分.平均35分.30名全員を6～16ヶ月間平均10ヶ月間フォローアップ.感染症や神経根損傷などの術後合併症は発生せず。 術後成績は，Nakano criteriaにより，21例がexcellent，5例がgood，4例がacceptableであり，excellent率は87％であった。 患者の術前と術後4週間のODIスコアをSPSS13.0統計ソフトで処理したところ.有意差（p<0.01）を示した.表1；術後12週間のODIスコアと術後4週間のODIスコアの差は.有意差（p<0.01）.表2を参照されたい。
表1 患者の術前と術後4週間のODI自己スコア結果の比較（`x±s.n＝30）
術前術後3週間 t値 P
オディ 31.40 ± 4.49 17.23 ± 2.78 13.49 <0.01
表2 術後4週間と術後12週間における患者のODI自己得点の比較（`x±s.n＝30）
術後4週目 術後12週目 t-value P
オディ 17.23 ± 2.78 13.03 ± 2.50 7.67 <0.01
3.ディスカッション
3.1 DLBPの診断
DLBPは有病率が高いにもかかわらず.その発症・進行・退縮や治療に関する臨床的な認識は様々であり.確定診断のために多数の腰痛症例をスクリーニングすることには多くの困難が伴うとされています。 Jefferyは.以下の基準を満たすことを提案している：（1）外傷を伴う.または伴わない.6ヶ月以上続く再発性の症状の病歴。 (2) 腰部.後腸骨部.後臀部.鼠径部.前大腿部.後大腿部.大転子部の疼痛と腫脹という典型的な臨床症状.および (3) CTディスクグラフィーまたはMRIで後線維輪の典型的な1セグメント信号減少と高信号域の陽性[2]. しかし.診断基準については.多くの学者で意見が分かれている。 まず.腰背部筋膜炎や脊椎上神経炎などの非脊椎由来の腰痛を除外し.脊椎由来の腰痛のうち.腰椎不安定症.すべり症.腰部脊柱管狭窄症.強直性脊椎炎.および感染症.結核.腫瘍を除外し.最後に以下の診断条件を考慮する必要があると考える1 典型的腰痛歴.6ヶ月以上座ったり立ったりができない.再発性エピソード2 身体所見を有する。 腰部の運動制限.極端な膝や股関節の屈曲.腹圧の上昇で腰痛が起こることがある.3 腰椎のMRIで黒い椎間板.HIZ.エンドプレートの異常信号が見られる.4 ディスコグラフィーで痛みが再現される。 なお.上記の項目は特異的なものではなく.特にMRIの発現は腰痛のない症例でも起こりうるものであり.さらなる検討が必要である。
3.2 DLBPの病因と治療の根拠を理解すること
腰痛患者のうち.腰椎椎間板ヘルニアによる神経圧迫で症状が出るのは30％以下であることが実証されており.1％以下とさえ言われています[3]。DLBPは慢性腰痛の中で最も多く.約40％を占めていますが.その発症メカニズムは正確に解明されていない[4]のです。
Crock[5]は.DLBPの主な原因として.椎間板の構造異常や神経根の圧迫を伴わない.髄核や環状線維外層に及ぶ放射状の病変が.特定の機械的・化学的刺激で腰痛を引き起こすと示唆した。 椎間板の内板.環状線維.髄核には.変性した椎間板だけに比べ.傷害受容器の末端が多く存在します。 Burke[7]は.DLBPの病態が椎間板内の炎症メディエーターの蓄積に基づくことを見出し.Peng[8]は.椎間板後方の線維性環状裂に成長した肉芽組織内の神経線維終末の広範囲な分布がDLBPと対照痛の再現の病態基盤であることを示唆した。
DLBPの治療では.保存的治療の後に手術を行うという原則が提唱されています。 当院の微小円板切除術は.経皮的円板切除術（APLD）と顕微鏡内視鏡を組み合わせたもので.監視下で椎間板変性の程度を明確に観察でき.切除範囲と深さを把握でき.病変を回避できる利点があります。 また.灌流液にゲンタマイシンやデキサメタゾン注射液を加えることで.感染防止や免疫反応の抑制を図ることができます。 私たちは.椎間板内圧の低下.炎症組織の除去.自己免疫反応の停止.そして最終的には椎間板本来の環境の変化からわかるように.DLBPの発症メカニズムは治療によってブロックできると考えています。
微小円錐切除術は.低侵襲コンセプトの要件を満たしており.最小限の外傷.脊椎安定性への影響の少なさ.簡単な手術.短いベッドタイム.低コスト.患者さんの受け入れやすさなどの利点を備えています。 この技術の有効性は.多数の症例の長期的なフォローアップによって評価されるに至っていない。 この方法は.腰椎椎間板切除術や椎体固定術に取って代わることはできませんが.非手術的治療が無効で.開腹手術に適さない患者さんにはより良い治療法となります。
4.参考文献
中野直樹：腰椎椎間板ヘルニアに対する前外側摘出術の手術手技[J], 1987, 41-45.
2.ジェフリーS.フィッシュグランド.デビッドM.椎間板性腰痛の診断と治療[J ] . Orthopadic Review ,1993 ,3 :311-317.
3.伊藤美香.Incorvaia KM.Yu SF.et al . 磁気共鳴画像における椎間板性腰痛の予測徴候と椎間板造影の相関 Spine.1998 Jun 1;23(11):1252-8.
Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. 慢性腰痛患者における内部崩壊の有病率と臨床的特徴。 Spine.1995 Sep 1;20(17):1878-83.
5.クロックHV.内部ディスク破壊：ディスクプラの50年への挑戦。 スパイン , 1986 , 11 : 650.
6.Freemont AJ, Watkins A, Le Maitre C, et al. Nerve growth factor expression and innervation of the painful intervertebraldisc[J].J Pathol, 2002, 197( 3) : 286- 292.日本では.神経成長因子（NGF）の発現は.椎間板ヘルニアと呼ばれています。
7.バークJG.ワトソンRWG.マコーマックD.他.ヒト核鞘は炎症性刺激に反応することができる[J]Spine.2003.28（24）：2685〜2693。
8. Peng B, Wu W, Hou S , et al . 椎間板性腰痛の病態について J Bone Joint Surg (Br) , 2005 , 87 (1) : 62
a. 「黒い円盤」とHIZを矢印で示したDPLD診断例のMRI.b. 穿刺に成功し.直径6.4mmの作業用トロカーを設置.c. 穿刺とトロカー設置を示すCアーム透視.d. 病変した円板状髄の変性を示すモニター.e. 造影剤を注入するCアーム. f. 歯髄のクランプを示すCアーム。 .Cアームで髄核をクランプしている様子