尿管鏡検査、軟性尿管鏡検査とその関連手技の紹介

　　1.尿管鏡とは？/>　　まず.尿管について一般的にご紹介します。
尿管は平均直径0.4～25pxの細長い管で.おおよそ髪の毛40～100本分の太さ（髪の毛1本の直径を100μmと推定）です。
尿管は腹部の奥にあり.左右に1本ずつ.腎盂から始まって膀胱に至ります。/>　　尿管鏡は.頭部先端にカメラシステムを搭載した細長い器具で.体内の尿道から尿道.膀胱を逆行性に挿入して診断や治療を行うことができ.尿管鏡下手術では体に傷がつかないことが特徴である。
現在.尿管鏡の技術は.尿管結石の治療だけでなく.複雑な尿路結石.尿管狭窄.術後の尿漏れなどの泌尿器科疾患にも用いられています。/>　　2.尿管鏡にはどのような種類があるのですか？/>　　尿管鏡は.硬性尿管鏡と軟性尿管鏡に分けられます。/>　　硬性尿管鏡は.長さによって長尺尿管鏡（40～1150px）と短尺尿管鏡（875px）に分けられる。
また.直径によって.粗い尿管鏡（12.5F～13.5F）と細かい尿管鏡（6.9F～9.4F）に分けられる。
短いスコープは主に下部尿管疾患の診断と治療に使用されます。/>　　軟性尿管鏡.いわゆる光ファイバー尿管鏡は.能動的に湾曲するタイプと受動的に湾曲するタイプに分けられます。
軟性スコープは主に腎臓と上部尿管の内部構造の一部を見るために使用されます。/>　　3.光ファイバー尿管鏡の長所と短所は何ですか？/>　　ファイバー尿管鏡は.従来の硬性尿管鏡と異なり.頭部先端を自由に曲げることができる軟性尿管鏡なので.従来の硬性尿管鏡では到達できない腎臓の部位にも到達することができます。
軟性尿管鏡は.主に50pxまでの腎臓結石や上部尿管の結石に対して使用され.特に腎臓の下部頚部にある結石に対して適しています。/>　　利点：1.低侵襲手術；フレキシブルファイバー尿管鏡は体の自然な経路を通って尿管と腎臓に入り.腎臓を傷つけずに結石を粉砕し.患者の体表面に傷を残さない；2.経皮的腎臓瘻造設術に比べ.手術時間が短い；3.手術時間が短い；4.患者の体表面に傷を残さない。
経皮的腎結石摘出術と比較して.尿管鏡は平均在院日数が短く.出血などの合併症が少ない。/>　　欠点：1.術前の前投管.術後の自己導尿；ファイバー尿管鏡は通常の尿管よりやや太いため.感染尿の早期導尿と手術中の内視鏡の腎臓へのアクセスをスムーズにするために.術前に尿管拡張の前処置が必要である。
3.軟性結石破砕後.結石粉の大部分は直接体外に排出されるが.細かい結石粉は自力で排出する必要があり.排出に時間がかかり.時には体外衝撃波結石破砕術や尿管硬性鏡治療を必要とする尿管閉塞を引き起こす。
2.コストが高い。従来の尿管硬性鏡検査と比較して尿管用軟性結石破砕機はコストが高くなる。/>　　4.尿管鏡手術.結石破砕の原理は何ですか？/>　　生体内の結石破砕には.①超音波結石破砕.②液体電気分解.③レーザー結石破砕.④空気圧・電子弾道結石破砕など.さまざまな方式があります。
超音波砕石術は.電気エネルギーを音波に変換し.超音波振動子で機械的振動エネルギーを発生させ.超音波電極を通して超音波プローブロッドに伝え.先端を縦方向に振動させ.硬い石に接触させることで砕石効果を発揮させるものです。
液体電気分解は.液体中で結石破砕電極を高電圧放電させ.一定量の電気の衝撃波が水中で振動し.水中に溶けていた気体が放出され.小さな気泡が発生し.衝撃波の移動のごく短時間に膨張・崩壊して液体衝撃波結石破砕術が行われるものである。
レーザー砕石術は.結石への光熱効果を利用し.気泡のキャビテーションにより含水結石を急速に崩壊させるものです。
空気圧式弾道砕石術は.圧縮空気が空気注入口から弾道路に入り.弾道が砕石装置のハンドルにあるインパクトロッドに高速で繰り返し衝突し.インパクトロッドを縦方向に振動させて結石を破砕するという原理です。/>　　5.レーザーは腎臓の組織を傷つけませんか？/>　　ホルミウムレーザーは非常に安全なレーザーです。
例えば.ホルミウムレーザーは浅く浸透するため.周囲の組織や深部の組織を損傷する可能性は低いです。
ホルミウムレーザーが発するエネルギーは.結石中の水分に吸収され.水分を含んだ結石が短時間のうちに「爆発」して粉末になる.これを「ドリル効果」と呼びます。
その後.余分なエネルギーは周囲の水に速やかに吸収され.組織への熱的ダメージはありません。
ホルミウムレーザーの短いパルス長と高い出力により.結石は大きな衝撃力を受けずに短時間で破壊されるため.結石が動きにくく.腎臓の組織を誤って傷つける可能性が低くなります。
また.一部の光ファイバー内部には発光するガイドレーザーがあり.このガイドレーザーが結石を確認できなくなると.レーザー装置の作動が拒否されます。/>　　6.どのような人が腎臓結石の尿管鏡検査を受けられるのですか？/>　　尿管鏡下結石破砕術の適応は.1）下部・中部尿管の結石.2）保存的治療や体外衝撃波結石破砕術が無効な尿管結石.3）体外衝撃波結石破砕術が不可能な結石.3）尿管内に長く留まりポリープに包まれている結石.に適用されます。/>　　また.腎臓結石の一部には.尿管フレキシブルスコープでも対応可能です。
例えば.1.50pxより小さい結石.2.体外衝撃波結石破砕術に適さない腎臓結石.3.尿管結石と腎臓結石の両方.4.極度の肥満などです。/>　　1.制御不能な出血性疾患.2.妊婦.3.手技が不可能な重度の心肺および腎不全.4.制御不能な感染症.など。/>　　7.尿管鏡検査の前に行うべき検査は何ですか？
なぜですか？/>　　手術前に明確な診断が必要だからです。
通常の身体検査に加えて.B超音波.X線.CTなどの画像検査で.結石の位置.大きさ.個数を明らかにし.尿管の配列.狭窄.歪みの特徴を把握して.手術の失敗の可能性を減らすために必要なのです。/>　　あとは.ルーチン手術のための血液検査.血液凝固時間.肝機能.腎機能.血糖値.尿ルーチン.尿細菌培養.心電図.胸部透視などです。/>　　8.尿管鏡検査は全身麻酔で行うのですか？/>　　尿管鏡検査は通常.腰椎麻酔と硬膜外麻酔の併用で行われ.一般に「半身麻酔」と呼ばれています。
腰椎麻酔と硬膜外麻酔を併用することで.両方の麻酔の長所を生かし.麻酔薬の量を減らし.正確な鎮痛効果が得られ.筋弛緩がよく.呼吸への影響が少なく.麻酔後の頭痛.吐き気.嘔吐などの麻酔副作用の発生率を大きく減らすことができます。/>　　9.尿管鏡手術ではどのような合併症が起こりうるのでしょうか。
どのように対処するのですか。/>　　尿管鏡手術中の主な合併症は尿管損傷で.偽関節.穿孔.破裂.剥離などがあります。/>　　仮性尿管形成損傷は.正しい尿管路が見つかり.ステントチューブを留置しても.術後に自然回復する軽傷です。/>　　尿管穿孔が小さい場合は.術後にステントチューブを留置しても自然治癒することがありますが.穿孔が大きく.術中に著しい背部痛や腹部膨満感を生じ.手術が一定期間内に終了しないと予想される場合は.修正開腹手術が必要です。/>　　術中の尿管破裂や剥離は最も重大な尿管鏡合併症であり.剥離や破裂を発見したら直ちに手術を中断し.開腹吻合尿管手術に切り替える必要があります。
もちろん.結石の嵌頓が長引く.粘膜の浮腫やポリープ形成.尿管のねじれや奇形.手術操作が荒い.麻酔が不十分で尿管が弛緩しないなど.合併症の原因は多岐にわたります。/>　　そのため.術前の十分な検査.尿管に対する十分な理解.術中の麻酔の上手さ.術者の穏やかな術中動作などが.これらの合併症を回避するための対策になります。
この手術は当科で最もよく行われる手術の一つであり.長年の手術経験により患者に術中の護衛をすることができます。/>　　10.尿管鏡検査後の合併症は？/>　　尿管鏡検査後の早期合併症として.血尿.発熱.腎疝痛.尿路滲出などがあり.手術後の後期合併症として.尿管狭窄.閉塞.尿管ステントチューブ結石などがあります。/>　　尿管手術では通常.大量の出血は起こりません。
血尿は粘膜の損傷によるものが多く.自然に治り.飲水量が増え.術後1～3日で尿は透明になります。
出血が多い場合は.適切な止血剤を使用することができます。/>　　術後の発熱は通常原石による感染で.術中灌流の場合は細菌が血液中に逆行し.発熱を引き起こします。
術前の抗生物質の塗布.術中の無菌操作.術後の十分なドレナージ.抗感染症の強化も発熱の問題を解決または回避することができます。/>　　術後の腎疝痛は腰痛や腹痛として現れ.尿管水腫.血栓や結石片による尿管の刺激.尿管逆流の傍証などが主な原因であることが多い。
鎮痙薬.鎮痛薬.鎮静薬の投与により.短期的に痛みを緩和することができる。/>　　手術中の深部尿管の損傷や術後の瘢痕拘縮は尿管狭窄や閉塞の原因となりやすい。
また.手術中に尿管粘膜の損傷や術中の粘膜損傷を最小限に抑えるよう慎重に取り扱うことで.実際の状況に応じて適切な尿管ステントチューブや留置期間を選択することで尿管狭窄の形成を予防することが可能である。/>　　患者さんの中には結石ができやすい方や.尿管を長く留置していた方がいて.ステント上に結石ができることがよくあります。
そのため.手術後の帰院時にドレーンを抜去する際に.通常.腹部平膜検査を行い.尿管結石の形成を確認するように手配しています。
結石が小さければ尿管抜去を試み.大きければ体外衝撃波結石破砕術や直接尿管鏡検査を行ってから.状況に応じて結石を除去することが可能です。/>