梅毒
梅毒(syphilis)は.淡水スピロヘータによって引き起こされる慢性の全身性感染症である。 後天性梅毒と胎児性梅毒（先天性梅毒）に分けられる。 後天性梅毒は.さらに初期梅毒と後期梅毒に分けられる。 早期梅毒とは.2年以内に梅毒スピロヘータに感染したものを指し.I期.II期.早期劣性梅毒があり.これらは重複することもある。 晩期梅毒は.2年以上続く梅毒で.ステージ3の梅毒.心血管梅毒.晩期劣性梅毒が含まれます。 神経梅毒は.梅毒の初期と後期の両方で発生する可能性があります。 胎児梅毒はさらに早期（生後2年以内の発症）と後期（生後2年以降の発症）に分けられる。
I. 診断
1.ステージⅠの梅毒。
(1) 疫学的既往歴：安全でない性行為.複数の性的パートナー.性的パートナーの感染歴など。
(2) 症状：①硬性下疳：潜伏期間は通常 2～4 週間である。 単独であることが多いが.複数であることもある。 最初は皮膚表面上にあるトウモロコシ大の結節で.後に直径1〜2cm程度の円形または楕円形の浅い潰瘍に発展します。 典型的な下疳は境界が明瞭で.縁はやや隆起し.表面は平坦で清潔である。浸潤は明瞭で触診では軟骨様の硬さを示し.目立った痛みや軽い圧痛はない。 (2) 鼡径部または患部付近のリンパ節の腫脹：片側または両側にあり.痛みがなく.互いに分離して付着しておらず.中程度の質で.化膿や破壊がなく.皮膚に発赤.腫脹.熱感がないこと。
(3）臨床検査：（1）暗視野顕微鏡または銀板顕微鏡を用いて.硬化性下疳の滲出液またはリンパ節穿刺液を採取し.梅毒スピロヘータを検出できるが.検出率は低い.（2）非梅毒スピロヘータの血清検査で陽性と判定される。 感染後2〜3週間未満の場合は陰性となることがあるので.感染後4週間以降に再検査すること.③梅毒スピロヘータ血清検査が陽性で.ごく初期に陰性となることがあることです。
(4) 診断分類：①疑い例：②の臨床症状と臨床検査の両方を満たし.疫病歴があってもなくてもよい.③の臨床症状と臨床検査の両方を満たし.疫病歴があってもなくてもよい.②確定例：疑い例の要件と①の臨床検査の両方を満たす.または疑い例の要件を満たし.梅毒血清検査が2種類とも陽性のものでなければなりません。
2.フェーズⅡの梅毒。
(1) 疫学的既往歴：安全でない性行為.複数の性的パートナーまたは性的パートナーの感染歴.または輸血歴（献血者が初期の梅毒患者）などがある。
(2) 臨床症状：I期梅毒の既往（硬性下疳の発症後4～6週間が多い）.発症後2年以内であること。 (1) 皮膚・粘膜病変：斑点.斑点状皮疹.丘疹.鱗屑性病変.毛包性発疹.膿疱性発疹など病変の種類は多様で.体や四肢に分布し.全身性や対称性がある場合が多いです。 手掌や足底に暗色の紅斑や落屑性の斑点.外陰部や肛門周囲に湿疹性の丘疹や扁平疣贅が特徴的な病変である。 発疹は通常.そう痒を伴わない。 口腔粘膜プラークやミミズ状の脱毛が見られることもあります。 梅毒の第2期再発病変の数は少なく.病変は特異な形状で.しばしば環状または弧状または円弧状である.（2）体の表在リンパ節が腫大することがある.（3）梅毒の骨・関節.眼.内臓.神経障害が起こることがある.などです。
(3）臨床検査：（1）暗視野顕微鏡や銀板染色顕微鏡を用いて.第2期の皮膚病変.特に扁平いぼや湿性丘疹を採取することにより梅毒スピロヘータを検出することができる。 口腔粘膜斑は口腔内の他のスピロヘータと区別がつきにくいのでこの方法は用いない.②非梅毒スピロヘータの血清検査陽性.③梅毒スピロヘータの血清検査陽性。
(4) 診断分類：①疑い例は②の臨床症状と臨床検査の両方を満たすこと.疫学的既往はあってもなくてもよい.②確定例は①の疑い例と臨床検査の両方を満たすこと.②疑い例と梅毒の血清検査陽性という両方の要件を満たすこと。
3.ステージⅢの梅毒。
(1) 疫学的既往歴：安全でない性行為.複数の性的パートナーまたは性的パートナーの感染歴.または輸血の既往がある。
(2) 臨床症状：I期またはII期の梅毒の既往があり.罹患期間が2年以上である場合がある。 (1) 後期梅毒： a. 皮膚・粘膜障害：頭部.顔面.四肢の結節性梅毒疹.大関節付近の関節下結節.皮膚・口・舌・喉の樹状腫脹.口蓋・鼻中隔の粘膜樹状腫脹により口蓋・鼻中隔穿孔や鞍鼻になることがあります b. 骨梅毒.眼梅毒.その他気道・消化管・肝脾・生殖器・内分泌腺・骨格筋に及ぶ内臓梅毒など。 (ii) 心血管梅毒：単純な大動脈炎.大動脈閉鎖.大動脈瘤などとして発生することがある。
(3)臨床検査：①非梅毒スピロヘータ血清検査陽性.ごく少数の進行梅毒は陰性の場合がある.②梅毒スピロヘータ血清検査陽性。
(4) 診断分類：①疑い例は.①の臨床症状と臨床検査の両方を満たし.疫学的既往があってもなくてもよい.②確定例は.疑い例の要件と梅毒の両型の血清検査陽性の両方を満たすこと。
4.神経梅毒
(1) 疫学的既往歴：安全でない性行為.複数の性的パートナーまたは性的パートナーの感染歴.または輸血の既往がある。
(2) 臨床症状：(1)無症候性神経梅毒：明らかな神経症状・徴候はない.(2)髄膜神経梅毒：発熱.頭痛.悪心・嘔吐.頸椎強直症.視神経乳頭腫などとして現れる. (3)髄膜血管梅毒：脳血管閉塞症候群として現れる.半身麻痺.対麻痺.失語.てんかん様発作など. (4)cerebral pareminal syphilis：麻痺性認知症と現れる精神症状を持っているかも知れない. (5)cereminal spililis：paripherical dementiaとして現れている。 (iv) 脳実質梅毒：麻痺性痴呆.不注意.気分変化.妄想.精神遅滞.判断・記憶障害.人格変化などの精神症状.振戦.言語・筆記障害.運動失調.筋力低下.発作.四肢麻痺.失禁などの神経症状など。 梅毒スピロヘータによって脊髄が傷つけられると.脊髄消耗症と呼ばれる病気になります。 雷様疼痛.感覚異常.触覚疼痛・温度知覚障害.痛覚過敏・深部感覚喪失.位置・振動知覚障害等が生じることがある。
(3)臨床検査：(1)非梅毒スピロヘータ血清検査陽性.ごく一部の進行した患者では陰性の場合もある(2)梅毒スピロヘータ血清検査陽性(3)脳脊髄液検査：白血球数5×106/L以上.蛋白量500mg/L以上.他に異常の原因がないこと。 脳脊髄液蛍光スピロヘータ抗体取り込み試験（FTA-ABS）及び／又は性病研究所（VDRL）検査が陽性であること。 FTA-ABSとVDRLが利用できない場合.梅毒スピロヘータゼラチン凝集検査（TPPA）と急速血漿反応性リングカード検査（RPR）/トルイジンレッド非加熱血清検査（TRUST）を代わりに使用することができる。
(4) 診断分類：①疑い例：臨床症状.脳脊髄液の定期検査における検査項目①②③の両方を満たすこと（他の異常原因を除く）.疫学歴があってもなくてもよい ②確定例：疑い例の要件を満たすこと.脳脊髄液の血清検査が③陽性であることが望ましい。
5.潜伏梅毒(せんぷくばいどく)
(1) 疫学的既往歴：安全でない性行為.複数の性的パートナーまたは性的パートナーの感染歴.または輸血の既往がある。 (1) 早期潜伏梅毒：持続期間2年未満：a. 過去2年以内にハイリスクな性行為の履歴はあるが.2年前にハイリスクな性行為の履歴はない b. 過去2年以内にステージIまたはII梅毒と一致する臨床症状があるが.診断・治療されていない c. 過去2年以内に性的パートナーに梅毒感染歴が確実にある (2) 遅延型梅毒：持続期間2年以上。 罹患期間が確定できない人は.進行性潜伏梅毒として扱われる。
(2) 臨床症状：臨床的な徴候や症状はない。
(3) 臨床検査：①非梅毒スピロヘータ血清検査陽性.進行した後期潜伏梅毒はわずかに陰性の場合がある.②梅毒スピロヘータ血清検査陽性.③脳脊髄液検査に著しい異常がないこと。
(4) 診断分類：①疑い例：①の検査項目も満たし.梅毒の診断・治療歴がなく.臨床症状もないこと ②確定例：疑い例の要件を同時に満たし.梅毒血清検査が2種類とも陽性のこと。 可能であれば.無症状の神経梅毒を除外するために.脳脊髄液検査が可能である。
6.胎児梅毒
(1)疫学的経緯：産婦は梅毒患者である。
(2）臨床症状：（1）初期梅毒：通常2歳未満.後天性II期梅毒に類似.異形成.病変は紅斑.丘疹.扁平いぼ.水疱が多い.梅毒性鼻炎・喉頭炎.骨髄炎.骨軟骨炎.骨膜炎.全身リンパ節腫脹.肝脾腫.貧血等（2）後期梅毒：通常2歳以上.後天性III期梅毒に類似.後天的梅毒。 炎症性病変（間質性角膜炎.難聴.鼻腔・口蓋の樹状突起炎.ケルトン関節.脛骨周囲炎など）またはマーカー病変（丸額.鞍鼻.ペイオートシン.鎖胸関節の骨肥大.ヘチン歯.口周囲の皮膚の放射性白濁など）.（3）潜在性胎児梅毒：胎児梅毒未治療.臨床症状なし.梅毒血清検査陽性の脳脊髄液検査異常なし。 (2)胎児梅毒の年齢は.早期胎児梅毒は2歳未満.後期胎児梅毒は2歳以上である。
(3) 検査：①顕微鏡検査：暗視野顕微鏡又は銀板顕微鏡を用いて.梅毒初期胎仔の皮膚粘膜損傷又は胎盤標本を採取し.梅毒スピロヘータを検出することができる②非梅毒スピロヘータに対する血清検査が陽性で.その抗体価が母親の2希釈（4倍）以上又は3か月間の追跡調査で増加傾向を示すものは確定的意義を有する③梅毒スピロヘータに対する血清検査が陽性で.抗体価が母親の4希釈以上又は3か月の追跡調査で減少傾向のものを除く。 IgM抗体検査が陽性であれば診断的意義があるが.陰性であれば胎児梅毒を除外することはできない。
(4) 診断分類：疑い例：有効な治療を受けていない梅毒の母親から生まれたすべての赤ちゃん.または死産.流産で胎児梅毒の診断を確定するのに十分な証拠がまだない場合。 確定例：以下のいずれかの臨床検査および経過観察所見：(i)皮膚・粘膜病変および早期先天梅毒の組織標本における梅毒スピロヘータに対する暗視野顕微鏡法.または銀板染色.または梅毒スピロヘータに対する核酸検査陽性.(ii) 乳児の梅毒スピロヘータに対する血清 IgM 抗体検査陽性. (iii) 非梅毒の血清検査力価が出生時に母親の4倍以上.かつ.。 (iii)乳児が.非梅毒スピロヘータ血清学的検査の力価が母親の力価の4倍以上で.梅毒スピロヘータ血清学的検査が陽性で生まれた場合；(iv)乳児が.非梅毒スピロヘータ血清学的検査陰性.または母親の力価の4倍未満であるがその後のフォローアップで陰性から陽性への変化が認められる.または力価が上昇して臨床症状があり梅毒スピロヘータ血清学的検査が陽性で生まれた場合；(v) 梅毒性の母親から生まれた乳児はフォローアップで18ヶ月齢に引き続き梅毒スピロヘータ抗原液性検査陽性とする場合。
II.治療
1.一般原則：①早期発見.適時・定期的な治療.早いほど効果的.②適切な投与量.定期的な治療コース。 不規則な治療は再発を増やし.晩期障害の早期発症の一因となる.（3）治療後十分な期間経過観察する.（4）すべての性的パートナーを同時に検査・治療する。
2.治療法：（1）初期梅毒（1期.2期.2年未満の潜伏梅毒を含む）推奨レジメン：プロカインペニシリンG 80万U/d.15日間筋肉内注射.またはベンザチンペニシリン240万U.両側の臀部筋肉内注射に分け.週1回.2回投与する。 ペニシリンに対するアレルギーがある場合は.ドキシサイクリン100mgを1日2回15日間.またはテトラサイクリン塩酸塩500mgを1日4回15日間使用する（肝機能障害.腎機能障害のある場合は禁忌）。
(2) 後期梅毒（III期皮膚・粘膜・骨梅毒.後期劣性梅毒.病期が確定できない劣性梅毒）及びII期再発梅毒 推奨レジメン：プロカインペニシリンG.80万U/d.20日間筋肉内投与で1コース.2コース目も考慮.コース間に2週間の休薬；又はベンザチンペニシリン240万U.週一回両側の臀部筋肉内注入に分けて計3回注入する。 計3回 ペニシリンに対するアレルギーの場合：ドキシサイクリン100mgを1日2回.30日間投与；またはテトラサイクリン塩酸塩500mgを1日4回.30日間投与（肝機能不全および腎機能不全では禁忌とされる）。
(3) 心血管梅毒に対する推奨レジメン：心不全がある場合は.まず心不全を治療し.心機能が補償されたらペニシリンを注射し.ジハイ反応による増悪や死亡を避けるために少量から開始すること。 水性ペニシリンG.1日目10万U.筋肉内注射1回.2日目10万U.筋肉内注射1日2回.3日目20万U.筋肉内注射1日2回.4日目以降次のレジメン：プロカインペニシリンG.80万U/d.筋肉内注射20dで1コース治療.2コース（以上.コース間に2週間の休薬を含む）またはベンザチンペニシリン240万円。 U.両側の臀部筋肉内注射に分け.週1回.3回投与する。 ペニシリンに対するアレルギーに対しては.ドキシサイクリン100mgを1日2回30日間.またはテトラサイクリン塩酸塩500mgを1日4回30日間（肝・腎機能不全の場合は禁忌）。
(4) 神経梅毒及び眼梅毒に対する推奨レジメン：ペニシリンG水溶液18～24百万Uを10～14日間静脈内投与（4時間毎に3～4百万U）し.必要に応じてベンザチンペニシリンG240万Uを週1回.3回筋肉内投与でフォロー。 またはプロカインペニシリンG 240万U/d 1回筋肉内注射とプロポフォール0.5g/回を1日4回.10～14日間経口投与し.必要に応じてベンザチンペニシリンG 240万U/d 1回筋肉内注射を週3回行う。 ペニシリンアレルギーの場合：ドキシサイクリン100mgを1日2回.30日間投与.またはテトラサイクリン塩酸塩500mgを1日4回.30日間投与（肝機能障害および腎機能障害では禁忌とする）。
(5)初期胎児梅毒（2年未満）に対する推奨レジメン：脳脊髄液異常の場合：水性ペニシリンG.10万～15万U・kg-1・d-1を.生後7日までの新生児には1回5万U/kgで.12時間ごと.その後は8時間ごとに.全コース10～14日まで静脈内投与.あるいはプロカインペニシリンG.5万U・kg-1・d-1を1日1回筋肉内投与すること。 正常な脳脊髄液の場合：ベンザチンペニシリンG.50,000U/kg.両臀部に1回筋肉内注射する。 脳脊髄液が検査できない場合は.脳脊髄液に異常があるものとして治療することができます。 ペニシリンにアレルギーがあり.他の治療法で効果が認められない場合は.エリスロマイシンの治療を試みることがあります。
(6) 後期梅毒（2歳以上） 推奨レジメン：ペニシリンG水溶液.150,000 U?kg-1?d-1を10～14日間分割静注.またはプロカインペニシリンG.50,000 U/kg/日を10日間筋肉内投与で経過観察（年長児に対するペニシリン投与量は.同世代の成人患者のそれを超えてはならない）。 正常な脳脊髄液の場合：ベンザチンペニシリンG.50,000U/kg.両臀部筋に1回注射する。 代替法：ペニシリンアレルギーのある人.セファロスポリン系抗生物質の服用歴があり.かつアレルギーがなく経過観察中の人：セフトリアキソン250mgを1日1回.10～14日間筋肉内注射。
(7) 妊娠中の梅毒：妊娠中に新たに梅毒と診断された妊婦は.適切な梅毒の病期分類に従って治療されるべきである。 治療の原則は.テトラサイクリンとドキシサイクリンが禁止されている以外は.非妊娠患者と同じです。 治療後1ヶ月に1度.非梅毒スピロヘータ血清定量検査を行い.再発と再感染を監視する必要があります。 妊娠中の梅毒患者には.妊娠初期3ヶ月に1回.妊娠後期3ヶ月に1回の抗梅毒薬治療コースが推奨されています。 ペニシリンやセファロスポリンにアレルギーがある場合.テトラサイクリン系は妊娠・授乳期には使用できないため.代わりにマクロライド系を使用することができる。エリスロマイシン500mgを1日4回.梅毒の初期には15日間.梅毒の後期と期間不明の梅毒には30日間使用する。エリスロマイシンは梅毒の治療にあまり有効ではなく.治療後は臨床と血清のフォローを強化する必要がある。 授乳停止後は.ドキシサイクリンによる再投与が適応となる。
(8）HIVに重複感染している梅毒患者の管理：①HIV感染者は全員.梅毒の血清検査を行うべきである。 HIVに重複感染している梅毒患者に対して.梅毒治療の用量やコースを増やすべきかどうかはまだ不明である。 ステージI.ステージII.潜伏梅毒に対しては.脳脊髄液検査で神経梅毒を除外し.それが不可能な場合は神経梅毒治療プログラムを行うことが推奨される。