概要
目的：腫瘍性脱髄病変（TDL）と原発性中枢神経系リンパ腫（PCNSL）の相互誤診症例の臨床画像および病理学的特徴を後方視的に検討し，TDLとリンパ腫の鑑別を向上させるために経験を総括すること。
方法：2005年から2014年に当院に入院し，誤診されたTDL4例とPCNSL9例について，臨床症状，頭蓋CT，頭蓋MRIプレーンおよび強調スキャンなどの画像特徴，いくつかの組織学的特徴について解析した．
結果
(1) 画像特性：TDL頭部CTは全例で低密度を示し.そのMRI強調画像は病期により様々な発現（3例で円周性強調.1例で局所性強調）を示した。PCNSL頭部CT病変は高密度5例.低密度3例.等密度1例.頭部MRI強調は全て均一で一貫した強調を示していた。
(2) 病理的特徴：TDLではミエリンの大量喪失.一方で軸索の切断が数カ所損傷し.炎症細胞の大量浸潤とアストロサイトの増殖を認めた。PCNSLでは血管の周りに腫瘍細胞がカフ状に配列する典型的な病理が特徴で.ホルモン使用などによる異型の病理でTDLと混同しやすいPCNSLもあった。4例で2回以上生検を行い診断確定とした。
結論
(1) PCNSLのCTは.hypodenseまたはisodenseを呈する場合.TDLとの鑑別が必要である。
(2) ホルモン治療後のPCNSLの病理学的特徴はTDLと類似しており.非常に誤診しやすく.ホルモン治療は確定診断がつくまで慎重に行う必要があります。
(3) PCNSLの病理学的症状は.その経過の進展と関連している可能性があるため.脳生検で非典型的な病理所見を示した者は.再度生検を行うことがある。 診断には臨床画像と病理の組み合わせが重要であり.経過観察が必要である。
キーワード：腫瘍様脱髄疾患，原発性中枢神経系リンパ腫，病理学的特徴，誤診率
TDLは.脱髄性偽腫瘍（DPT）とも呼ばれ.中枢神経系の白質優位の炎症性脱髄疾患の特殊なタイプで.グルココルチコイドによる治療が行われます。 PCNSLは.しばしば脳の正中構造および白質領域を侵すまれな頭蓋内腫瘍で.頭蓋内腫瘍の6％.全身性リンパ腫の1-2％を占めています。 他の頭蓋内腫瘍と異なり.PCNSLはグルココルチコイドに極めて感受性が高く.病変が一過性に縮小したり消失したりするため.誤診が非常に多く.PCNSLの中にはTDLと誤診されるものや.複数回の生検を経てようやく診断される患者さえいます。 TDLとPCNSLの誤診は.画像診断のみによるものと.非典型的な病理学的特徴によるものとがあります。 本論文では.これまで脳の白質領域で誤診されていたことが確認されたTDLとPCNSLの臨床画像と病理学的特徴を検討し.同業者への教訓を導き出すことを目的としている。
対象および方法
I. 対象物
2005年から2014年にかけて.過去に誤診されたことが病理学的に確認されたTDL4例とPCNSL9例を収集し.全例について臨床データ.画像データ.病理データを入手した。
II. 方法
1.臨床データ：選択された全症例は.発症年齢.初発症状.脳脊髄液（CSF）検査を要約し.それぞれTDLとPCNSLの診断基準を満たした。
2.画像観察：患者の頭蓋CT.頭蓋磁気共鳴画像（MRI）プレーンとエンハンスドスキャン.その他の画像特徴を分析した。
3, ヘマトキシリン・エオジン染色（HE）.ニューロミエリン・ソリッドブルー染色（LFB）.免疫組織化学染色（LCA.CD3.CD20）.Ki-67染色で病理診断を行った。
ディスカッションを行います。
頭蓋内腫瘍性病変と非腫瘍性占拠性病変は.特に病理学的な確認がなされない限り.画像や臨床的な特徴から区別が難しい場合があり.しばしば誤診されることがあります。 中国では脳生検を恐れる患者さんが多いため.病理診断を行わず.臨床画像による初期判断で治療を行っています。 グリオーマやPCNSLの中には.TDLとしてグルココルチコイドで治療し.その抗炎症作用や浮腫軽減作用により.一時的に症状が改善して.治療効果があると臨床判断される場合もあります。 特に.PCNSLはホルモン剤で治療すると.かなりの割合の患者さんが初回治療で病変が激減.あるいは消失することがあり.診断や治療が遅れてしまうことがあるのです。 本当にTDLは神経膠腫.転移等として扱われ始め.放射線治療が行われますが.これも治療に反応し.特にこれらの治療にグルココルチコイドが追加されることが多く.病変が徐々に縮小し改善するので.有効な治療と考えられ.一部の臨床医が脳腫瘍の治療の成功例として用いることもあるほどです。 脳性星細胞腫.PCNSL.悪性転移は.意外と知られていないのですが.治るものではありません。 今回の記事のような典型的なケース1では.まさにTDLという脱髄疾患だからこそ.適切なホルモン治療が脱髄の進行に介入し.一時的に改善させることができたのです。 このような予後は.腫瘍が本当に悪性であればあり得ないことであり.8年後に進行性の病勢が悪化したことこそ.放射線治療に伴う放射線脳症について教えてくれているのである。 したがって.もしアストログリオーマの患者が放射線治療後にこの患者と同じように長く生存すれば.大多数が放射線脳症を発症する可能性があるはずである。
今回.TDLとPCNSLの相互誤診13例をレトロスペクティブに解析した結果.以下の特徴が明らかになりました。
(1) PCNSLの発症年齢はTDLよりも有意に高く.前者は主に中高年層に見られるのに対し.TDLは若年層や中高年層に多く見られる。
(2) TDLの頭蓋内CT病変は密でない[5]が.PCNSLはほとんどが密であり.低密度または等密度であるように見える場合はTDLとの鑑別が必要である。 頭蓋MRIの増強では.急性期には点状または斑状増強.亜急性期には半環状または環状増強.慢性期には緩やかに減少するダイナミックな進展が見られ.これは先行研究と一致している[6]。PCNSLにおける頭蓋増強MRIでの均一な塊状の増強（図3）や脳室管に沿った増強はTDLでは稀であった。 この研究の1人の患者では.当初.頭蓋CTで病変がisointenseに見え.TDLと誤診され.ホルモン療法後に再発した。
(3) TDL患者の病理学的特徴として.異種リンパ球が少数散在していることもあり.PCNSLとの鑑別が必要で.ミエリン染色や免疫組織化学染色との併用が必要である。 ミエリンの喪失は炎症性脱髄に特有ではなく.グリオーマでも無髄病巣が見られることに注意することが重要である。 少数のPCNSLは.散在する脱髄性変化.炎症性およびマクロファージ浸潤.さらにグリア細胞の過形成を特徴とし.免疫組織化学染色でも誤診されることがあり.中には不適切なホルモン療法により非定型となったものや.発症初期に腫瘍細胞が見られず非定型であるPCNSLが非常に少数存在することがあります。 病気が進行すると.再度生検を行って初めて特徴的な腫瘍細胞が発見されるようになり[8].その正確なメカニズムは現在も解明中である。
炎症性脱髄疾患の特異なタイプとして.TDLの診断と鑑別診断には大きな関心が持たれています。 TDLの典型的な病理学的特徴は.ミエリンの消失と血管周囲および脳実質へのリンパ球（CD3.CD4.CD8）の浸潤であり.少量のB細胞浸潤とリンパ球の凝集塊の形成が認められる。 TDLの急性期と慢性期では.グリア細胞の形態が異なる。 急性期には.正常組織との境界が曖昧で.軟らかく.帯状の浮腫に囲まれ.肥満性アストロサイトの増殖やクロイツフェルト・ピータース細胞が顕微鏡的に確認でき.アストロサイトマ細胞と容易にとらえることができます。 病気が進行すると病巣が鮮明になり.顕微鏡で見ると肥満したアストロサイトは次第に繊維状のグリア細胞に変化していく。 今回の研究では.病理エスコートでも.場合によってはサンプルの位置や病変の特異性により.ごく少数の誤診が起こりうることがわかりました。 そのためには.神経科の臨床医が画像病理を統合的に判断することが必要です。
PCNSLはホルモン治療により一過性に消失することが知られており.その病理学的特徴は反応性アストロサイトの増殖.T細胞や泡沫性マクロファージの浸潤など脱髄性偽腫瘍の特徴を示し.脱髄疾患との鑑別が困難であった。 ごく少数のPCNSLでは.ホルモン療法を行わなくても.採取したサンプル数が少ないことや病変の辺縁部のために.生検でグリア細胞の過形成しか示唆しない病理所見もあるが.PCNSLでは反応性T細胞過形成も辺縁部に認められることがあり.誤診されやすい。なぜPCNSLには脱髄様病理変化が少ないのか.メカニズムはまだ不明である。
本研究では.TDLとPCNSLの臨床例が.臨床画像所見の類似性により誤診される一方.非典型的な病理所見により誤診される例もあることがわかった。