副甲状腺機能低下症は.副甲状腺ホルモン（PTH）の産生が低下または機能不全に陥る臨床症候群であり.副甲状腺症とも呼ばれます。 主な臨床症状として.特発性副甲状腺機能低下症.続発性副甲状腺機能低下症.低マグネシウム血症性副甲状腺機能低下症.新生児副甲状腺機能低下症などがあります。 その他.まれに偽副甲状腺症.偽偽甲状腺症.偽疾患性副甲状腺機能低下症などが挙げられます。 神経筋の興奮性亢進.低カルシウム血症.高リン酸血症.血清PTHの低下または未測定が特徴である。 また.PTHに対する標的細胞の反応に異常がある場合もあり.偽性副甲状腺機能低下症と呼ばれる。
I. 副甲状腺機能低下症の病因
1.PTHの分泌不足
(1) 外科的副甲状腺機能低下症：甲状腺.副甲状腺.頸部の悪性腫瘍の摘出など.頸部のあらゆる手術において.副甲状腺の摘出.損傷.血液供給の障害などにより.PTHの産生不全による術後の副甲状腺機能低下症を起こすことがあり.その発生率は手術範囲.期間.術者の技術経験により変化します。
(2) 特発性副甲状腺機能低下症：発症様式により家族性と散発性があり.発症年齢により早発性と遅発性があり.散発性の遅発性が最も多くみられます。 腺破壊の原因は不明であり.ほとんどの患者は副甲状腺萎縮のみで.自己免疫性多腺内分泌症は少数である。 早期発症の患者さんの多くは家族性であり.遺伝様式は不明ですが.常染色体劣性遺伝であるとする説が有力です。
(3) 機能性副甲状腺症：PTHの合成および/または放出が可逆的に減少することがある。
(4) その他のPTH分泌低下原因：転移性副甲状腺癌は副甲状腺を侵襲的に破壊することがあり.最も多い原発腫瘍は乳癌.腫瘍化学療法などの薬剤性副甲状腺機能低下症.先天性胸腺異形成症など。 先天的にIII,IV鰓嚢の形成不全のため胸腺と副甲状腺がなく.重度の低カルシウム血症および/または感染症により1〜2年以内に死亡することが多い；鉄沈着性障害。 ヘモクロマトーシスや過剰輸血があると.性腺や膵臓のβ細胞不全に加えて.副甲状腺の浸潤性破壊が起こることがある。また.肝腫大が副甲状腺に浸潤して機能低下を引き起こすこともある。
2.生物学的に不活性なPTH
3.PTH抵抗性-偽性副甲状腺機能低下症
II.副甲状腺機能低下症の臨床症状
副甲状腺機能低下症の症状は.低カルシウム血症の程度と期間によって異なります。 しかし.血清の減少率も重要な役割を果たします。
1.低カルシウム血症
指先や口先のしびれ.手足や顔の筋肉のけいれん.それに続く手足の痙攣（血清カルシウムは通常2mmol/L以下）.典型的には両手の親指の強い内反.中手指節関節の屈曲.肩指節関節の伸展.手関節や肘関節の屈曲.鷹の爪の形成.時には両足の緊張性伸展が認められる。 膝と股関節を曲げた状態です。 発作時に痛みがある場合もあるが.恐ろしい形相で痙攣が悪化し.異常に怯えることが多い。患者によっては.特に小児では痙攣やてんかん様全身痙攣を起こすことがある。 けいれんを伴わない場合は.大発作と誤診されることが多いようです。 また.喉頭痙攣や喘鳴は.酸素不足によって引き起こされるトルサード・ド・ポアンツ発作を伴うこともあります。 軽症の患者さんや長引く病気の患者さんの中には.必ずしも手足のけいれんを起こさない人もいます。
低カルシウム血症は.上記のほか.以下のような症状を引き起こすことがあります。 頭蓋写真では.ほとんどの患者で大脳基底部の経絡の石灰化が認められ.パーキンソン病に典型的な症状を含む錐体外路神経症状が認められることがあります。 低カルシウム血症の是正により.症状の改善が期待できる。 ごく一部の患者さんでは.頭蓋内圧の上昇と視神経乳頭浮腫を呈することがあります。
2.慢性甲状腺機能低下症
患者は.過敏性.激越.うつ病または精神病を含む神経症状を発症する可能性があります。 子どもたちは.精神遅滞や歯の発達障害を持つことが多い。
3.白内障
低カルシウム血症を改善することで.白内障の発生を抑制することができます。 慢性副甲状腺機能低下症は.乾燥したカサカサの皮膚.爪の縦線剤隆起.粗く乾燥した髪.抜けやすい髪.カンジダ感染症などを引き起こします。 これらの症状も.血液中のカルシウムを補正すると改善されます。 心電図検査でQT時間の延長が検出されることがあり.血清カルシウムを補正すると心電図変化は消失します。
副甲状腺機能低下症の検査について
1.検体検査
(1) 血中カルシウムの低下と血中リンの増加：PTH欠乏は破骨細胞の役割を低下させ.骨カルシウムの動員を減少させ.1，25-（OH）2D3の産生低下と腎尿細管によるカルシウムの再吸収とリンの排泄低下と相まって.副甲状腺機能低下症では血中カルシウムは低く.血中リンが高くなります。
(2) 尿中カルシウム・リンの減少：副甲状腺機能低下症の尿中カルシウムの減少は.前者が血中カルシウムの減少に伴う二次的なものであるのに対し.後者は血中PTHがほとんど増加し.腎尿細管によるカルシウム再吸収を促進することがあるため.軟骨軟化症のそれよりも軽微である。 PTHは尿細管でのリンの再吸収を抑制するため.PTH欠乏症では尿中リンの再吸収が増加し.リンの排泄が減少します。
(3) 血中PTHの測定：臨床的には副甲状腺機能低下症の多くはPTH欠乏によるもので.血中PTHは正常より低値ですが.非副甲状腺症における低カルシウム血症は副甲状腺を強く刺激すること.低血中カルシウムと血中PTHには大きな負の相関があることから正常範囲の患者もいます。 したがって低カルシウム血症の血中PTHが正常範囲にあっても副甲状腺機能低下症を示すことがあります。 しかし.不活性なPTHを分泌する副甲状腺やPTHに対する抵抗性による副甲状腺機能低下症では.代償的にPTH分泌が増加し.前者ではiPTHが.後者では生理活性PTHが測定されることがあります。
(4) 尿中cAMP：尿中cAMPの低下はPTHの機能指標となるため.副甲状腺患者では尿中cAMPが正常値より低下していることがほとんどである。
(5) 血中アルカリフォスファターゼが正常：血清アルカリフォスファターゼの骨格変化を伴う副甲状腺機能亢進症患者においてALPは上昇する。 副甲状腺機能低下症患者では.ALPは正常である。
2.その他の補助的な検査
(1) 心電図：ST-セグメント延長.Q-T間隔延長.T波の変化を示す。
(2)画像検査：頭蓋X線検査の約20％に基底核の石灰化.少数の患者には松果体や脈絡叢の石灰化が認められる。CT検査はX線よりも感度が高く.頭蓋内石灰化を早期にかつ多く発見することが可能である。
副甲状腺機能低下症の診断
副甲状腺機能低下症の診断には.臨床的な警戒が必要であり.頚部手術歴.多腺性内分泌不全.慢性皮膚粘膜カンジダ症.白内障.指のしびれ・つっぱり感.表情筋や手足の自発・誘発けいれんを有するものについては.血中カルシウム・リンの測定を繰り返し実施する必要があります。 腎不全を伴わない典型的な手足の痙攣.低血中カルシウム.高血中リン.尿中カルシウム・リンの減少が認められれば.副甲状腺機能低下症の診断が強く示唆されます。
V. 副甲状腺機能低下症の治療法
1.カルシウムが多く.リンの少ない食事を心がける。 牛乳などの乳製品.卵黄.カリフラワーなどリンの多い食品の摂取を控える。 避妊薬.グルココルチコイド.ジアゼパム.フェニトインナトリウム.フェノバルビタール（フェノバルビタールナトリウム）等の低カルシウム血症を悪化させる薬剤の使用はできるだけ避け.使用する場合でも長期間の使用は避けましょう。
2.低カルシウム血症で手足の痙攣がある患者には.カルシウムの静脈内注射を行うこと。 高カルシウム血症になると心臓は心配糖体に対して非常に敏感になり.不整脈や突然死を起こしやすくなるので.心配糖体の使用を中止した方がよいので.カルシウムを大量に使用しないでください。
3.血中カルシウムが2.0mmol/Lまで低下しているが.手足の痙攣がない.あるいは神経筋の症状が軽度である患者は.カルシウムの点滴を必要とせず.経口カルシウムのみの服用あるいはビタミンDまたはその誘導体の添加が可能である。
4.患者の血中カルシウムを2.13-2.25mmol/Lにコントロールし.1日のカルシウム摂取量を3-6g（元素状カルシウム1-2g）とすることが望ましいです。 カルシウムを使用する際には.各カルシウムサプリメントに含まれる元素カルシウムの量に注意する必要があります。
5.ビタミンDの毒性を避けるために.より少量のビタミンDを使用する必要があります。
6.ビタミンDおよびその誘導体の使用にあたっては.その有効性が様々な要因によって影響されることに留意し.臨床的に処方する必要がある。 ビタミンDまたはその誘導体の高用量は.容易に高カルシウム血症.あるいはビタミンD中毒を引き起こす可能性があります。 各種ビタミンD誘導体のカルシウム及びリン代謝への影響は.腸管吸収.腎排泄及び骨吸収に依存するため.投与中は血中カルシウムを十分に観察し.適時投与量を調節する必要があります。
7.治療後などの患者.血中カルシウムが上昇しているが.まだ増加神経ストレス.低マグネシウム血症の可能性を考慮する必要があります.タイムリーに血中マグネシウムの決定します。 カルシウムやビタミンDおよびその誘導体だけでは増量しないようにしましょう。
8.術後.甲状腺機能低下症を伴う場合は.甲状腺ホルモンを補充すること。 副腎皮質機能低下症を伴う場合は.コルチゾールを適宜補充する必要があるが.コルチゾールとビタミンDには明らかな拮抗作用があり.カルシウムの尿中排泄量を増加させ.腸管でのカルシウム吸収を低下させ.低カルシウム血症を悪化させるので.コルチゾールを用いる場合はビタミンDとカルシウムの量を適宜調節する必要があることに注意しなければならない。
9.水酸化アルミニウムゲルは.腸内のリン酸と結合し.腎臓での1,25-(OH)2D3の合成を促進し.腸でのカルシウム吸収を促進することができるが.アルミニウム化合物の長期摂取は.リン吸収に影響しリン酸代謝を阻害.アデノシン三リン酸を減らしPTH活性に影響.アルミニウム過剰または慢性アルミニウム毒を引き起こすことがあります。 したがって.アルミニウムは.ビタミンDを大量に摂取している患者には.慎重に使用するか.使用しないようにする必要があります。