治療効果を確実なものにするためには.幅広い原因や複雑な病態の中から明確な診断を下し.効果的な治療法を選択し.病態を特定することが必要です。 2.1.診断や治療の遅れを防ぐために.腰や足の痛みがどの診療科に属するかを確認する。2.痛みの原因や病態の特徴を把握し.有効かつ安全な治療法を採用する 3.安全な治療を行うために.患者の全身状態を把握する。 3.診断・治療の遅れを防ぐため.腰痛の診療科を特定する。 腰痛・下肢痛の診療科の所属を明確にしてこそ.疼痛診療科で診療していない腰痛・下肢痛の患者さんを正しく関連診療科に転送し.治療の遅れを防ぐことができるのです。 4.腰痛・下肢痛の診療科の所属を把握し.診断・治療の遅れを回避する。 良性腫瘍：1.硬膜内脂肪腫 2.脊髄髄膜腫 3.奇形腫 4.椎骨血管腫 5.椎骨骨髄腫。 悪性腫瘍：1.大腿骨への転移 2.多発性骨髄腫 3.肝細胞癌の骨転移 4.腎臓癌の手術後の再発転移。 症例1：多発性骨髄腫 男性 71歳 当初.腰椎椎間板ヘルニアと診断され.マッサージ治療後に痛みが悪化し.全身状態が悪化したため.疼痛科の受診を依頼した。 血漿グロブリンは上昇し.尿中ベンゾ蛋白は陽性であった。 腰椎のMRIでは.びまん性および局所性の浸潤を認め.矢状面のT1強調画像では.低信号の背景に複数の結節性または斑状の低信号陰影を伴う椎体の広範囲な低信号化を示し.矢状面のSTIR画像では椎体信号の不均一な上昇を認めた。 1.骨性腰部脊柱管狭窄症：馬尾の虚血性圧迫.間欠性跛行.腰下肢痛を伴うが.症状・徴候の分離があるため.CTを用いて診断を確定することが可能である。 これらの症例の多くは.手術以外の治療で症状の緩和が可能ですが.当科では20％の症例で保存的治療が無効となり.整形外科で脊柱管の拡張手術を行い.症状の緩和を図っています。 2. 真性腰椎症：症例2 女性 45歳 韓国人 レントゲン斜位フィルム.CTフィルムともに腰椎椎間関節亜脱臼を伴う腰椎峡部骨折と1度腰椎症を認め.韓国に帰国後手術を実施した。 腰椎椎間板ヘルニアに骨性脊柱管狭窄症.椎間板石灰化症.馬尾症候群を合併しているもの。 V. 痛みの原因や特徴に応じた専門的で安全な治療法。 1.痛みの原因を明確にすることで.適切な治療を行うことができる。 神経ブロック療法は.痛みに対する有効な治療法であると同時に.病気発症の悪循環を断ち切り.治癒をもたらすことも可能です。 しかし.実際には神経ブロックの鎮痛効果が長続きしないケースもまだまだ多く.根本的に痛みを取り除くためには.痛みの原因を明確にし.その原因に応じた治療を行う必要があることが分かっています。 (1) 急性感染症による疼痛は.積極的かつ効果的な抗感染症療法により.完全かつ永続的に軽減されなければならない。 症例1：デング熱の女性（52歳）。 症例2／男性.46歳.脊椎炎。 (2) 腰部結核／腰椎椎間板ヘルニアと誤診され.午後の低体温と寝汗の病歴を問われ.当院ペインクリニックに来院。 CTではL4.L5椎体の破壊が確認された。 (3) 筋膜性疼痛症候群（MFPS） 範囲が狭く.痛点がはっきりしているもの： 痛点歴が短く.消炎鎮痛剤の注射やレーザーで治療. 痛点歴が長く.鍼治療.いずれもNSAIDsを使用。範囲が広く.痛点がはっきりしていないもの： 生薬蒸気療法.SSP.範囲が狭く.ツボの特定.その後注射や鍼治療 を行う。 (4) 後脊髄神経捕捉症候群（SPRCS）：膝上の腰痛と下肢痛.小関節外縁の突起での圧迫痛.股関節後面や大腿骨への放散で診断が確立する。 ブロック療法.鍼治療.凍結療法.高周波療法などで治療することができます。 (5) 小関節機能不全症候群（FJDS）：外傷の既往があり.腰部の一定角度への屈曲制限で痛みが増す.小関節突起の打診痛がある。 関節内注射.ニードルナイフによる関節腔の減圧.その後マニピュレーションを行う。 (6) 強直性脊椎炎（AS）：総合治療：漢方蒸気療法.鍼灸リリース.マニピュレーション.NSAIDsと特定薬剤（トーチルート.トランスファファクター.SASP.MTX）.機能運動など。 (7) 痛風：急性発作時：コルヒチン.消炎鎮痛剤.非発作時：アロプリン＋急速尿酸排泄剤-プロポクサー 2.痛みの特徴を分析し.病巣の位置を確認すること。 注射薬や針・刀によるリリース治療が必要な腰痛・下肢痛の疾患では.病巣の正確な位置確認があってこそ.治療が的確に行われ.針の効果を受け止めることができるのです。 (1) 腰椎椎間板ヘルニア：まず患者の疼痛分布と徴候から患部脊髄神経を特定し.脊髄神経の経路に沿って病変部を検索し.明確な診断を下して病変部を特定する。 そして.患者さんの脊髄神経を脊髄神経経路に沿うように配置します。 (2) 橈骨炎：診断が確定し.CTで見つかった病変が肥厚した神経根であること.注入する薬剤が消炎鎮痛剤であること以外は.椎間板ヘルニアと同様の局在化方法と手順で行われます。 (3）神経根の癒着：橈骨炎に対して椎間板の溶解や外側伏在窩への注射を行うと.痛みは消失または緩和されるが.約6割の患者には痛みやしびれなどの不快感が残り.さらに2割近くの患者はベッドから出た後にも橈骨痛が残っている。 これは.神経根の圧迫や炎症による浮腫が主な原因で.滲出した後に周囲の線維組織が増殖して神経根と癒着してしまうのです。 以前はもっと管理が大変でした。 現在では.即効性のある内・外側のフォーミナル・ニードル・ナイフ・リリースで治療します。 6つ目は.治療の安全性を確保するために.患者さんの全身状態を知ることです。 満足かつ安全な治療結果を得るためには.腰痛の原因や病変の特徴・位置を明らかにすることに加え.患者さんの全身状態.重要な臓器の機能.アレルギー歴の有無.計画した治療が耐えられるか.どのような副作用が起こりうるか.その予防と対処方法などを把握することが必要です。 高血圧.冠動脈疾患.糖尿病を合併している患者さんには.針で十分な準備をし.血圧.新機能.血糖値が正常範囲に近くなってから特別な治療方法を実施することが重要です。 治療の経過をよく観察し.蘇生に必要な準備をすべて行う必要があります。 重度の橈骨炎による腰痛患者においては.外側伏在注射による薬物透過反応の可能性を十分に推定する必要がある。消炎鎮痛液の側伏注射後30分で高位面ブロック（T4まで）が達成され.血圧の低下を伴う重症腰下肢痛の患者7名に遭遇し.綿密に観察して酸素補給と輸液を促進し.10分以内に血圧が正常値に復帰した。 これらの患者はすべて.引き込み時に脳脊髄液のない滑らかな穿刺を行い.急速な薬剤注入時に愁訴部位への激しい放散痛の神経根刺激反射が顕著であった。 我々の分析では.炎症を起こした神経根の鞘の透過性が高まることで.抗炎症薬や鎮痛剤の高圧注入時に硬膜下腔.さらにはくも膜下腔への薬剤の浸透がゆっくりと行われるのです。 そこで.重度の橈骨炎の場合.消炎鎮痛液の外側伏射を行う際には.まず試験量を与えて観察すること.2.注入圧力を低くして注入速度を遅くすること.3.注入後の観察時間を長くすることを規定することとした。 VII. 結論 結論として.ペインクリニックに来院する腰痛患者は.病因.病態.進行度合いがそれぞれ異なり.慎重に分析することによってのみ.正しく管理し.満足のいく臨床結果を得ることができるのである。