近年.急性血行性骨髄炎の発症率は著しく低下しており.発症から亜急性症状を呈する患者さんが増加する傾向にあります。 という形で発症します。
1. 血行性感染
2.隣接する敗血症性病変からの伝染。
3. 開放骨折における骨への細菌侵入による直接感染。 急性血原性骨髄炎の病態に関する知識は.診断・治療において不可欠である。
有病率年齢と性別
しかし.この点については.幼児や小児患者への偏愛があることは確かです。 筆者の症例の3分の1は成人期に発症しており，この点はわが国における血行性骨髄炎の発症率の高さと関連していると思われる． ただし.一般的には男性の方が高い。
有病部位。
解剖学的には.小児では長管状骨と短管状骨のほぼすべてが骨端に発生するが.成人では骨端に多く発生する。 下肢が大部分を占め.下肢の発症率は上肢の2～6倍とされています。 特に膝上と膝下に多く見られます。
原因.誘因.原因物質。
上気道感染.中耳炎.腫れ物などが感染源となり.外傷が原因となることも多い。 リベロ27.5％.井上17.5％.リベロの約半数は過去に別の部位の敗血症感染症に罹患していた。 筆者は.7割の症例が発症前に外傷や蚊に刺された履歴があり.それらの外傷は骨折のレベルには達しない軽微なものであると考えている。 薬剤耐性菌の増加.その他.白色ブドウ球菌.連鎖球菌.肺炎球菌.緑膿菌.大腸菌.サルモネラ菌などのグラム陰性桿菌の発生.ウイルスによる感染症も報告されています。
病理学的な話。
小児の長管状骨に発生する急性血行性骨髄炎の主病巣は.圧倒的に骨端部である。 乳房や股関節の変形性関節症に代表される敗血症性関節炎の多くは.骨髄炎に続発する。 関節への広がりは.骨端が関節内か関節外かで決まる。骨軟骨の骨端板は感染に対して強い障壁となり.骨端から骨端や関節に直接感染が広がることはほぼあり得ない。
急性骨髄炎の病態変化を下図に示す。
1. 通常48時間以内に細菌が増殖し.骨髄内に膿瘍が形成される。
2. Havers管.Volkmann管を通って膿瘍が増加.拡大.広がって骨皮質の外に達し.骨皮質の剥離と骨膜下の膿が集まって骨膜下膿瘍となる。この剥離は大きく長く.長管状骨の茎全体が剥離されるところまでいくこともある。
3. 膿瘍を包む皮質骨が.骨膜からの血液供給の喪失と炎症による髄内血管の塞栓により.血流の遮断により壊死し.あるいはセグメント全体が壊死してしまうこと。
4.骨膜の下に骨殻が形成され.死んだ骨に包まれる。死んだ骨にはサルコメアがあり.細菌と同様.感染源となる。 時には細菌の毒性により.骨皮質だけでなく骨膜まで壊死し.病変した骨は膜化により骨を作る能力を失い.大きなセグメントの欠損した偽関節を形成することもある。
年齢と症状の関係
診断する。
急性血行性骨髄炎の予後は.早期診断と最も適切な治療によって決まります。 いわゆる初期症状とは.細菌の増殖が始まる日のことです。 初期症状は.感染の強さ.場所.範囲.年齢によって大きく異なり.大きくは全身症状と局所症状に分けられます。
全身的な症状
最も典型的な全身症状は.悪性の悪寒.高熱.嘔吐.敗血症様エピソードです。 新生児や乳飲み子は興奮しやすく.母乳を嫌がり.おむつ交換時に泣き.発熱や嘔吐で小児科を受診することが多い。 この病気には要注意です! 感受性の高い抗菌薬やハーブを多用した早期投与。 この全身症状を欠く患者さんは少ないです。
局所的な症状
この病気は.感染した部位.範囲.年齢によって.さまざまな症状が現れます。
一つは痛みで.骨幹の骨髄に細菌が繁殖し.局所の炎症性うっ血.炎症性滲出液による骨盤内圧の上昇により自発痛が発生するものです。 骨端に限局した圧迫痛が最も重要であり.最も早い局所症状である。 発熱や発赤は.急性炎症の典型的な兆候です。 反応性炎症による関節の腫れや関節液の貯留は無菌状態で.病気の進行に伴って後から症状が出続けます。 骨髄に溜まった膿が骨の外に排出されることで痛みが和らぎ.骨髄腔の内圧は低下するが.腫脹.発赤.発熱は持続する。 骨殻がまだ形成されていない亜急性期には.発生しないこともある骨膜増殖.死んだ骨の存在.あるいは大きな骨片の完全壊死.病的骨折.変形.偽関節が見られ.複数の洞路を形成することもある。 大腿骨近位骨端.遠位骨端.上腕骨近位骨端が含まれ.膿が直接関節内に広がって敗血症性関節炎を形成します。 敗血症性関節炎は.直接骨端に広がり.骨端と骨幹の骨髄炎を起こすこともあります。 これは特に小児において重要です。
臨床検査
最も基本的かつ重要なことは.病気が疑われたら.抗菌剤を塗布する前に血液培養を行うことです。 実際.外来で抗菌剤による治療がうまくいかず.整形外科に来院されるケースはよくあります。 血液培養を行っても陽性とは限らず.白血球の増加.左方核移行.血沈の上昇.CRP（＋）などがみられ.骨髄炎に特異的な検査はない。 本疾患が疑われる場合には.骨髄吸引.塗抹.原因菌の一般的な同定を行う必要があります。 骨穿刺は生理食塩水で行い.骨髄を吸引し.骨膜下に膿が形成されたら.すでに中期の段階で.層状に穿刺を行い.極めて成功させることです。
レントゲン撮影。
初期には.X線検査で骨の変化が全くないことを常に念頭に置き.最も早く現れるのは.発症後2～4日目からの軟部組織の腫れと深層筋の異常陰影で.これはフィルムの条件によって決定される所見です。 骨の最も早い変化は.撮影の条件によって決まります。 骨に最も早い変化が現れるのは発症後4-5日から10日前後で.骨髄からの滲出液により.骨髄がぼやける。 その後.局所的なうっ血と壊死が起こり.海綿が吸収される。 病変が進行すると.骨皮質に新生骨が見られるようになり.この時点で.病態の項で述べたように.通常.初期から中期に進行した時点で.X線で骨髄炎と診断される。 これが壊死した骨の形成.骨殻の形成.慢性期へと進行していきます。 これらのX線変化は骨端にとどまらず.髄腔や骨幹全体に及び.重症例では骨幹全体が侵される。 これらが決定的なX線の変化です。 初発の部位や治療の可否によっては.X線が非晶質であることもある。 初診時のX線に変化がない場合.有効な抗菌薬を大量に投与するため好転し.最終的にX線に変化がなく.骨髄炎の原発部位が治癒することもあります。
骨密度測定
骨シンチの優先陽性率は.X線単独と比較して.迅速かつ高感度であることが認められています。 放射性同位元素としては.主に99mTCが使用される。急性炎症部位では.カルシウムと白血球が結合して集積し.両者の組み合わせが特徴的である。 幼い子供では.骨端は非常に高いRI吸収を示す部位であったはずだ。
CT
私の経験では.主に初期の骨髄炎ではなく.中期や原発性骨髄炎に入ってから.単純X線では詳細な描写ができない場合にCTで皮質の吸収菲薄化などを漠然と示し.通常の断層X線と比較して骨髄炎のどの時期でも病変の程度は骨皮質や髄の破壊を正しく描写しています。 骨皮質の変化は.MRIよりもCTの方が鮮明である。
MRI。
MRIは最近急速に普及している画像診断法ですが.骨・関節の感染症診断において.X線検査や骨スキャンに加え.炎症性滲出液や虚血性アレルギー反応などの特殊画像診断として.非常に確かな価値があると思います。 CT診断ではX線変化の発生前にタイミングを合わせることができず.MRIで正確に描出することができます。 発症から48時間以内であれば.X線やCTで変化がなくても.MRIで明らかな変化が見られることがあります。
処理します。
敗血症のような病的状態.身体検査と全身管理が非常に重要である。
I. ローカルな静けさ。
スプリントや石膏による固定.局所鎮静.厳重な観察.抗菌薬の静脈内投与などを行います。 入院が義務付けられています。
ii.抗菌剤への応用
確定診断を待たずに病気が疑われたらすぐに大量の抗菌剤を静脈内投与し.血液培養を行った上で使用すること。 原因菌が不明な場合.抗菌剤の選択が問題になっていますが.75％が黄色ブドウ球菌であるため.有効な抗菌剤が望ましいとされています。 最近のMRSAの増加には注意が必要です。
薬物の使用原理
1.殺菌性のある抗菌剤。
2.大量にある。
3.点滴を開始し.状態が安定した後に経口摂取が可能です。
投与量：骨に入る抗菌剤は静脈に入る抗菌剤の1/10しかない。高感度薬剤では.黄色ブドウ球菌で1.56μg/ml.グラム陰性桿菌で6.25μg/mlが最小阻害濃度として設定されています。 高感度薬剤では一般的に使用される最大量を血中濃度線から考え.グラム陰性菌では一般的に使用される量を上下に分けて考えています。 発症後48時間以内に抗菌薬が十分に効果を発揮すれば.全身症状や局所症状は速やかに改善し.臨床検査値も改善し.X線検査では変化が見られないこともあります。
抗菌剤の投与は.3週間以上投与して体温.白血球.血沈の値が正常になってから中止し.数週間は観察を続けること。 臨床・検査所見で活動性骨髄炎の消失と体温・ヘマトクリット値の正常化が確認された後.少なくとも3週間は継続する。 小児の場合.症状が消失しても中止せず.ESR値が正常化してから2週間は継続すること。 症状が改善し.ESRが20mm/h以下になった場合は.抗菌薬を2-3週間継続した後に中止する。 抗菌薬中止後も漢方薬を継続すべきとの上記の意見に筆者は賛成である。 抗菌薬が真に効果を発揮する条件は骨端の血行があることで.死んだ骨の毛細血管が閉塞し骨包が形成されて病気がさらに進行すると.薬剤が病巣に届かなくなり手術による治療が必要になった.つまりレントゲンに明らかな変化がある場合は手術治療が必要と指定されています。
IV. 外科的治療
外科的治療は.内科的治療に基づき.徹底的なデブリードマン.死んだ骨の除去.死んだ空洞の開放.十分なドレナージを施す。