1.事例の概要
(1)ケース1。
男性・39歳 外鼻の無痛性のしこりが1年前から徐々に増えている。 1年前.右鼻背にゴマ粒大の黒いホクロが見つかり.時々痒みがあり.掻くと簡単に出血し.赤みや腫れ.痛みはなく.徐々に大きくなっている。 入院時.全身状態は良好で.表在リンパ節の腫大は認められませんでした。 右鼻背下部に直径10mmの円形腫瘤を認め.局所的に皮膚より隆起した小丘状で.境界は明瞭.中心部は治癒していなかった。 術前に肝胆膵.脾.腎.後腹膜超音波.頭蓋底～鎖骨上強化CT.胸部X線写真を実施し.遠隔転移の可能性を排除した。
術中の凍結病理検査では，腫瘤は基底細胞癌であり，すべてのマージン（腫瘤の外縁から5mmの位置にある4つのマージンと，軟骨に切り込む基部の1つの基底マージン）は陰性であった。 術後3ヶ月の経過観察では.局所再発.全身転移はなく.患者さんは良好な局所外観に満足していました。
(2) ケース 2.
女性.73歳。 2年以上前から痛みのない鼻の外側の腫瘤が大きくなってきています。 2年前.鼻の奥に痛みや痒みのない約5mmの腫瘤が見つかりました。 半年前に外部病院で鼻腔内腫瘤を摘出し.術後の病態は不明であった。 しかし.術後に腫瘤が再発し.当初は徐々に大きくなり.最近は急激に大きくなってきたため.当院に相談に来られました。 この患者は高血圧と心臓病の既往があった。 入院時.全身状態は良好で.表在リンパ節の腫大は触知されなかった。 右鼻背下部に直径30mmの腫瘤を認め.局所的に半球状に隆起していたが.潰瘍.発赤.腫脹.疼痛はなく.鼻腔内に限定した突出も認められなかった。 術前に悪性腫瘍の可能性を考え.肝胆膵.脾.腎.後腹膜の超音波検査.頭蓋底～鎖骨上強化CT.胸部X線検査を実施し.遠隔転移の可能性を除外した。
薬物療法で高血圧をコントロールし.心臓病を治療した後.全身麻酔で「外鼻腫瘍切除術＋拡張眉間フラップ・鼻唇前進フラップ修復術」を選択的に施行した。 断端（腫瘤から上下左右5mmの位置にある4つの断端と軟骨の根元にある1つの断端）は陰性でした。 術後.局所フラップの治癒は良好で（図2：症例2の術前）.患者さんは抜糸後の外観に大変満足されました。
2.概要
(1）基底細胞癌（BCC）は.基底細胞上皮腫とも呼ばれ.表皮またはその付属組織に由来する皮膚の悪性腫瘍であり.皮膚の悪性腫瘍の中でも最も多く.約60％を占めています。 BCCの発生率は.地域.民族.肌の色によって大きく異なります。 皮膚がんは.青い目と白い肌を持つ色白の人がなりやすく.発症率は非白人の45倍以上.黒人ではまれで.女性より男性の方が発症率が高いです。 若い人よりも年配の人に多く見られます。 中国では疫学的なデータが不足しています。
(2）現在.紫外線曝露はBCC発症の主な素因と考えられており.皮膚がんの家族歴のある患者さんではBCC発症のリスクを高めると考えられています。 その他の非紫外線環境要因としては.電離放射線.様々な有害化学物質や粉塵.ヒ素剤への暴露はBCCの素因となりうる。また.日光浴に使用されるランプは紫外線を放射しているという証拠があり.皮膚がんのリスクを高める可能性があり.美容業界では真剣に考慮されるべきとされている。 さらに.アルビニズム.色素性乾燥皮膚症.バゼックス症候群（呼吸器系または消化器系の腫瘍を有する患者さんの耳.鼻.頬.手.足.膝に湿疹または乾癬様の病変が生じる）.グリムス症候群（基底細胞母斑症候群）など多くの遺伝子疾患がBCCリスクと関連しています。
(3) BCCの発症も遺伝的要因と環境要因の組み合わせによるもので.発症メカニズムの研究はかなり進んでいますが.まだ十分には解明されていないのが現状です。 関与する遺伝子としては.P53.P16.PTCH.Fas/FasL.c-fosプロトオンコジーンが知られています。 さらに.血管内皮増殖因子（VEGF）や細胞増殖核抗原（PCNA）の異常発現もBCCと関連しています。
(4）BCCの臨床型は.表在性.結節性（または嚢胞性）.色素沈着性.強皮症様の4つに分類されます。 結節型は顔面によく見られ.周辺に著しく拡張した毛細血管を持つ.光沢のある赤色の単一の結節として現れることが多いです。 主な臨床的鑑別対象は.扁平上皮癌.悪性黒色腫.母斑.乾癬.湿疹などである。 確定診断は.術中および術後の病理診断に基づいて行われます。
(5) 現在の治療法には.外科的治療と非外科的治療があります。 外科的治療には.レーザー.凍結療法.従来の外科的切除.モースマイクロサージェリーなどがあります。 手術以外の治療法としては.放射線療法.光線力学的療法.薬物療法などがあります。 治療法としては.やはり早期の外科手術による腫瘍の摘出が望ましいでしょう。 放射線治療は.一部の高齢の患者さんや.病巣が大きすぎて外科的治療が困難な場合に使用されます。
3.治療に関する考察。
(1)手術のポイント
頭顔部手術は.腫瘍を完全に取り除くだけでなく.同時に修復して外見への影響を少なくすることが重要です。 BCCの多くは病理学的に限局しており.生物学的にも転移が少ないため.理論的には手術の範囲を広げずに安全なマージンを確保すれば十分であるとされています。 一般に.表在性.結節性.色素性BCCの切除は.腫瘍の外縁から4～5mmの位置で可能である。特に術中のマージン凍結切開は決定的な安全マージンとして重要であり.海外の頭頸部外科医の大半はマージンの状態を判断するために使用しており.その有用性と信頼性は多くの研究で証明されている。
切開はマーカーの外縁に沿って.軟骨表面の深部まで行い.マーカー内の組織を円筒状に切除する必要があります。 外傷性マージンの上下の一点を選び.4つのマージンに全組織のストリップを送り.軟骨表面の基底部カットを基底部マージンに送り.合計5つのマージンを作成します。 凍結切片の結果.腫瘤はすべて基底細胞癌であり.症例1はすべての断端が陰性.症例2は左断端のみが陽性であったため.左側を3mm幅の全層組織で再度切除し.新たに全層組織で断端して凍結断端が陰性のまま2回目の凍結切開に回した。
(2)隣接組織フラップの修復のポイント。
症例1：本症例の局所欠損は鼻背中央線より右側に位置し.直径20mmであったため.予定通り拡大眉間フラップを作成し.切開して鼻筋表層下でフラップを慎重に分離し.表面または筋膜層深部に存在する外側鼻動脈と背側鼻動脈を損傷しないように注意しながらフラップへの血液供給が行われました。 先端の三角形の部分が低すぎないように注意し.先端への横方向の血液供給を妨げないようにします。 顔面フラップは.顔面剥離のために剥離面内で持ち上げる必要があります。 局所出血がある場合は.バイポーラ電気凝固を行い.止血し.術後血腫を回避します。 この症例では.V-Y縫合と組み合わせた回転フラップを適用しています。 皮下を閉じるとき（5/0吸収性縫合糸）.皮膚を閉じるとき（6/0非侵襲性縫合糸）は.緊張状態で縫合しないように注意が必要である。
症例2：局所欠損は40×36mmで.左側は正中線を約6mm.右側は鼻唇溝を約6mm通過していたため.2枚の局所フラップを選択して修復しました。 一つは.正中線付近の欠損を修復するために.正中線の左側の欠損部分も含めて.前述の拡大眉間フラップ.もう一つは.右鼻背の欠損を修復するための鼻唇溝フラップです。 鼻の下部や鼻翼の欠損には.鼻唇弁が好ましく用いられ.顔面動脈の内側大能動脈やその分枝から血液が供給され.また.決定的なのは.フラップの先端が垂直な皮下であるため.フラップの機動性が高く.安定した血液供給が可能であることです。 まず拡大した眉間フラップを用意し.次に用意する鼻唇フラップの大きさと前進距離を推定することで.大きな欠損を小さなフラップで修復することを回避することができます。 鼻唇弁の皮下切開は.筋膜の高さに達するようにします。 フラップの縫合は.上記と同じポイントになります。
(3)隣接組織フラップ手術の失敗の原因。
小さなフラップによる大きな欠損の修復（設計ミス）
ヘマトーマ
血行障害
血液供給外のフラップデザイン（設計ミス）
傷口に張力がかかった状態で縫合された場合や.フラップの先端が短すぎる場合（技術的ミス）。
腫瘍を除去する最も簡単な方法は皮膚移植を行うことであり.皮膚移植の実行に必要な血管層を保存するために切除の深さを制限することができると考える開業医もいます。 機能面では.瘢痕拘縮がほとんどなく.唇外反.瞼外反.涙の流出.口腔機能の低下を防ぐことができるため.皮膚フラップより局所フラップの方が優れています。 フラップは正常な皮膚の色と感触を持ち.患者の美的問題に対する良い解決策になります。
BCCの外科治療には.耳鼻咽喉科.外科腫瘍学.形成外科の知識が必要であり.術者は局所フラップの適用経験を持ち.慎重に術式を設計する能力を有することが必要である。 腫瘍を完全に除去して再発を防ぎ.かつ手術による美容的影響を最小限に抑えることが.私たち耳鼻咽喉科頭頸部外科医の高い目標なのです。