高齢者高血圧患者の血圧特性 高齢者高血圧とは.65歳以上で.持続血圧または非同日の座位血圧が収縮期140mmHg以上および/または拡張期90mmHg以上を3回以上有する者と定義する。 収縮期血圧の上昇が主体で.脈圧も上昇する：高血圧の高齢者の60％はこのタイプである。 高齢者では年齢とともに収縮期血圧が上昇するが.拡張期血圧は60歳を過ぎると緩やかに低下するため.脈圧の上昇を示すようになる。 脈圧は動脈の弾力性の指標であり.高齢者における脈圧の上昇は心血管イベントの重要な予測因子である。脈圧が大きいほど.心血管イベントの発生確率が高くなり.それに伴い総死亡率も上昇する。 2.血圧の変動.姿勢低血圧になりやすい：高齢者では年齢とともに動脈壁の硬さが増し.コンプライアンスが低下するため.頸動脈の圧力受容体の感度.すなわち血圧を安定させる機能が低下します。 そのため.気分や季節の変化で血圧が大きく変動する傾向があり.「モーニングピーク」や「食後低血圧」の症例が多くなっています。 特に糖尿病.低血量.利尿剤.血管拡張剤.向精神薬などを使用している人は.体位変換により姿勢低 下が起こりやすくなります。 3.一般的な血圧のサーカディアンリズム異常：高齢高血圧患者の非アリリズム性血圧（夜間血圧が昼間血圧より10％未満低い）の発生率は60％以上と高いことがあります。 4.様々な疾患を併発することが多い：高齢者の高血圧は.動脈硬化.高脂血症.糖尿病.腎不全.認知症などの疾患を伴うことが多く.冠動脈疾患.脳卒中などの心血管事故や再発の発生率が著しく上昇します。 高齢高血圧患者における降圧薬使用の4原則 降圧治療薬の適用は.少量から始める.長時間作用型の薬剤を優先する.併用する.個別化する.の4原則に従うことである。 1.少量から始めて.降圧は低すぎず.速すぎないこと：一方.高齢者では薬物代謝が比較的遅く.これは加齢に伴う腎血流の減少に起因している。 腎血流の低下により.腎臓の薬物クリアランス能力が低下するため.高齢者と若者に同じ量の薬を与えると.高齢者は腎臓での薬物クリアランスが低下し.血液中の薬物濃度が高くなり.結果として血圧が下がりすぎ.早く下がりすぎることになるのです。 一方.高齢者は動脈壁の硬化が進み.その結果.血圧の変化に対する感受性が低下しているため.体位性低血圧に非常に陥りやすい。 例えば利尿剤は.高齢者のナトリウム保持能力の低下と体液量の相対的な減少により.体内の臓器への血液供給を低下させる可能性があります。 また.薬物反応の観察には.少量投与が有効です。 例えば.α遮断薬は高齢の高血圧症患者では姿勢低下を起こすことがあるので.就寝時に少量から治療を開始し.姿勢低下を起こさないように経過観察し.特に副作用に敏感な弱い患者では治療に対する患者の反応に応じて徐々に投与量を調整することができる。 薬を減らす必要がある場合は.少量から始めて徐々に減らしていく必要があります。 急に薬を減らしたり.止めてしまうと.血圧のリバウンドや頭痛.めまい.交感神経の興奮などの離脱症候群を引き起こす可能性があります。 2.長時間作用型降圧剤を選択するようにする：高齢者高血圧共通の概日リズム異常と血圧の「モーニングピーク」現象。 したがって.できるだけ1日1回の投与で24時間持続的に降圧効果が得られる長時間作用型の薬剤を使用することで.夜間血圧や朝のピーク血圧を効果的にコントロールし.より効果的に心血管・脳血管の合併症を予防することができるのです。 中・短時間作用型製剤を使用する場合.1日2〜3回の投与が必要であり.投与漏れが生じやすく.治療効果に影響を及ぼす。 3.2剤以上の併用：併用療法は.異なる種類の降圧剤の異なるメカニズムを利用し.1＋1〉2の効果を得ることができます。 少量の併用療法は.大量に単剤で投与するよりも降圧効果が高く.副作用も少なく.標的臓器の保護に資する。 また.患者さんのコンプライアンスやコスト・ベネフィットの向上にもつながります。 多剤併用療法は.従来の単剤投与で目標値まで血圧が下がらない場合に使用します。 高齢者の高血圧症は.若年者や中年者に比べて全体の血圧値が高いため.目標血圧を達成するために2種類以上の降圧剤を服用する必要がある場合が多いのです。 4.個別化：高齢者高血圧は様々な疾患を伴うことが多いので.高齢者の特徴に合わせて作用機序の異なる降圧剤を選択する必要があります。 一般に.高齢者の高血圧は収縮期血圧が主な原因なので.収縮期血圧の低下には利尿薬やカルシウム拮抗薬がより効果的であり.冠動脈疾患と安定狭心症を併発している場合はbブロッカーや長時間作用型カルシウム拮抗薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬が好ましく.糖尿病の併発にはアンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬が好ましく.慢性腎臓病の併用にはアンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬が適していると言われています。 慢性腎臓病の合併症では.アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬は腎臓病の進行予防に有用であり.重症例では利尿剤の併用が必要な場合がある；脳卒中予防には.アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬はb-ブロッカー.カルシウム拮抗薬は利尿剤より好ましい；左心室肥大の改善にはアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬はb-ブロッカーより好ましい；頸部動脈硬化の遅延にはカルシウム拮抗薬は利尿剤またはb-ブロッカーより好ましい；高齢男性の一部には.前立腺肥大症に有効 また.前立腺肥大症の高齢男性患者の一部や.他の降圧剤で血圧が十分にコントロールできない患者には.α遮断薬を降圧治療に使用することができます。 結論として.高齢者の高血圧は比較的コントロールが難しいということです。 患者さんは自分の血圧の特徴を詳しく医師に伝え.医師は上記の4つの原則に基づいてさまざまな降圧方法を試し.スムーズな血圧の低下を実現することが大切です。 ワンおばさんのように.まずは睡眠を改善し.感情を落ち着かせることから始めてみてはいかがでしょうか。 精神科医の助けを借り.適切な抗精神病薬を服用することが望ましいかもしれませんが.予期せぬ効果をもたらすことも少なくありません。 治療が成功した臨床例はたくさんあるので.ぜひ試してみてください。