患者.女性.33歳。 乳房切除後2年目に右乳房の慢性膿瘍のため」入院。 患者は2年前に副鼻腔形成を伴う右乳房膿瘍のため右乳房大切除術を受け.切開部は順調に治癒した。 手術後.切開部は順調に回復し.今度は外見への影響から手術を希望され来院されました。 診察：バイタルサインは安定し.意識ははっきりしており.通常の心肺および腹部検査では異常は見られず.神経学的所見も陽性でなかった。 左胸は膨らみ.ドレナージ法で測定した容量は350ml。 右乳房切除後.乳房上部と鎖骨・腋窩を切除し.ドレナージ法で測定した容量は50ml。 測定：胸骨上部切開から乳頭までの距離：左21cm.右14cm.乳頭から前正中線までの距離：左12cm.右7cm.乳頭から下ヒダの距離：左・右共に7cm。 既往歴：「盲腸」「帝王切開」（正中切開）.その他の病歴なし.「薬物・食物アレルギー」なし。 “薬物・食物アレルギーの既往歴はありません。 術前診断：術後右乳房欠損。 術前設計：左下腹壁動脈と胸部臍帯貫通枝をドップラーで計測し.右内胸動脈をマークして位置確認した。 右乳房の皮下に3本の表在静脈をマークし，静脈の戻り方向を退避法で測定した． 胸部臍を軸に正中線に対して45°に配置し.左下腹部に22cm×11cmのフラップをデザインし.遠位端は前腋窩線に到達させた。 フラップは遠位で切開し.胸臍貫通部の腹直筋前鞘まで臍方向に持ち上げ.貫通部周辺の前鞘組織を0.5cm残してフラップに縫合し.剥離しないようにします。 胸部臍帯貫通枝を腹直筋から分離し，結紮して筋内枝を切断する． 胸部臍帯貫通枝を腹直筋からcis-reverseアプローチで分離し，血管周囲の筋スリーブを少量温存している． 血管の先端は外腸骨動脈下腹壁の始点まで遊離し.フラップはよく出血している。 レシピエントエリアの治療：元の切開部から切開し.大胸筋膜の表層を大きく剥離し.レシピエントエリアのポーチを作成します。 第3肋軟骨を約3cmの長さに切除し.内胸動脈とその内側に付随する静脈を露出させます。 下腹壁動脈は口径2.0mm.付属静脈は口径3.0mmの1本のみ.内胸動脈は口径3.0mm.付属静脈も口径4.0mmの1本でした。フラップを切り離し数針で固定し.静脈と動脈を端と端で吻合。フラップの血流再開に1時間半かかり.良好な循環が確認されました。 フラップの遠位部と下部を切除し.乳房の形状を再建するために形を整えました。 術後管理：「2つの抵抗と1つの予防」.ベッドレスト.局所温熱.禁煙.その他通常のマイクロサージェリー術後管理。 術後2週間でドナー部とレシーブ部の抜糸を行い.退院となりました。 乳房再建手術の一般的な方法としては.豊胸手術.エキスパンダーインプラント＋後期置換豊胸手術.広背筋フラップグラフト＋豊胸手術.TRAMフラップ先端またはフリーグラフト.DIEPフラップフリーグラフト.などがあります。 胸骨上切開と両側乳頭の差は7cm.乳頭と前正中線の差は5cm.乳房皮膚の左右差は4cm以上であった。 本人は対側乳房の下垂矯正を拒否したため.エキスパンダーインプラントのみで元の皮膚を拡張しても十分な皮膚軟部組織の被覆は得られない。 また.広背筋フラップの瘢痕を拒否しており.広背筋フラップグラフト＋豊胸術はこの患者さんには適さないとのことでした。 この患者は.虫垂炎後の腹部中央の帝王切開痕と右側腹部の瘢痕を併せ持ち.左下腹部のドナー領域しかTRAMフラップ移植やDIEPフラップ遊離移植に使用することができませんでした。 患者の術前の体積不足はドレナージで測定した右乳房約300ml.ピンチ＆スクイズで測定した皮下脂肪の平均厚さは約1.5cmであり.軽度過剰の原則からすると.約22cm×11cmのフラップが必要となり.患者の片側下腹部ドナー領域の最大面積を超えているため使用は見送られることになりました。 胸部臍帯フラップは.血管先端が一定でフラップ面積が大きく.ドナー部を直接縫合で閉じられることが多いため.1987年にFan Qishenによって初めて臨床報告されて以来.外傷修復に広く用いられています。 胸部臍帯貫通部は下腹壁動脈の最も太い貫通部であり.この貫通部を基準に体内で最も長いフラップを設計することが可能です。 本例では.22cm×11cmのフラップ面積が.片側TRAMフラップやDIEPフラップが依存する腹部下動脈貫通部の供給面積を超えていましたが.腹部下動脈胸部臍帯貫通部によりフラップの完全残存が確保されました。 腹部下動脈は2本の静脈を伴うことが多く.内胸動脈は第3肋骨の高さで1本の静脈を伴うことが多いので.手術前にレシピエント部に複数の皮下静脈をルーチンに準備する必要があります。 Franklynらは.広範な剖検と臨床診療の結果.主要な逆流静脈を1本だけ吻合した場合.術中の静脈吻合が特許であっても.フラップを穿通する下腹壁動脈の静脈障害の発生率は15％と高く.そのうち約10％は静脈グラフトを介して別の逆流静脈の橋渡しにより緩和する必要があり.約5％は「第2の」皮下静脈の設立が必要であることを示した。 すなわち.フラップの血液供給が十分に行われるように.フラップの表在静脈を吻合する必要があります。 Nhoらは.顎下動脈穿通路フラップにおける静脈逆流危機は.フラップの表在静脈系とフラップの深部静脈系との間の効果的な連絡の欠如によって生じることが多く.特に顎下静脈の表在が1.5mm以上の場合.フラップの表在静脈系が優位となり術中吻合しなければならないことがしばしば示唆されるとしている。 つまり.フラップへの血液還流を確保するために.深部または表在の静脈還流が常に1本で十分とは限らないということです。 したがって.特に腹壁下の表在静脈が太い場合には.レシピエント領域の皮下静脈を準備するだけでなく.ドナー領域にも皮下静脈を準備し.レシピエント領域の表在静脈を日常的に吻合してフラップへの血液の静脈還流を容易にすることが必要である。 内胸動脈とそれに付随する静脈を露出する際には.胸膜を損傷して気胸を起こさないように注意する必要があります。 壁側胸膜が不用意に損傷した場合は.術中の穿刺・吸引が可能であり.閉鎖胸膜ドレナージは不要な場合が多い。 内胸動脈とそれに付随する静脈の位置は深く.患者さんの呼吸運動によって血管の吻合が難しくなるため.手技にはしっかりとしたマイクロサージャリーの基本技術が必要です。