不妊症は.不育症と不妊症に分けられる。 妊娠可能な年齢のカップルが1年以上同棲し.通常の性交渉を行い.避妊をしていないにもかかわらず.妊娠しない場合を不妊症という。 妊娠は可能だが.さまざまな理由で流産や死産により生存可能な赤ちゃんを得ることができない人を不妊症と呼ぶ。 女性は加齢とともに.40歳を過ぎると生殖機能が低下するので.早期の評価が重要です。 不妊症の原因は極めて多岐にわたり.妻の一方的な原因が50％.男性の一方的な原因が30％.両者の共同によるものが20％と言われています。 男性の不妊検査は簡単で便利.痛みもなく非侵襲的で費用もかからないので.不妊検査はまず男性に行い.男性の内性器と外性器が正常に発達しているかを確認し.生殖器不妊検査で異常がなく.性機能も正常なら.次にパートナーの男性に精液検査を行います。 精液検査が正常であれば.基本的に男性パートナーは不妊の原因として除外され.女性パートナーに原因をアプローチすることができます。
本稿は.2015年にASRM委員会が発行した「女性不妊症の診断と評価の手引き」である。 35歳の誕生日を迎えてから6ヶ月以内に自然妊娠しなかった女性には.以下の項目について不妊症の診断と評価を行うことをお勧めします。
1. 過多月経または月経不順の既往歴がある。
2. 子宮.卵管.腹膜の病変または子宮内膜症ステージIII-IVがあること.またはその疑いがあること。
3. パートナーの生殖能力が低いことが分かっている.または疑われている。
不妊症の評価は.両方のパートナーに対して同時に行う必要があります。 女性が妊娠を希望する場合.人工授精を検討することがあります。
I. 問診と身体検査
診断には.患者の薬物使用歴.生殖歴.家族歴を包括的に評価し.その後.徹底的な身体検査を行う必要がある。 関連する病歴は以下の通りである。
1. 不妊症の期間.過去の評価と治療法
2.月経歴（初潮年齢.周期の特徴.不快感の有無.月経困難症の程度）。
3.妊娠歴（妊娠回数.妊娠転帰.出生率.関連する合併症）。
4.使用した避妊の方法。
5.性生活の頻度.性機能障害。
6. 手術歴（処置.適応.結果）.入院の有無.重い病気や怪我.炎症性骨盤疾患.接触感染歴の有無。
7. 甲状腺障害.乳房過多.多毛症.骨盤または腹痛.性交疼痛症
8.子宮頸管の異常とその後の治療。
9.過去の薬物使用歴.アレルギー歴。
10. 先天性異常.発育遅延.早期閉経.不妊の家族歴がある。
11. 既知の環境危険物質への職業的暴露
12.喫煙.アルコール.薬物の使用。
患者の身体検査は.以下の指標を記録する必要がある。
1. 体重.肥満度（BMI）.血圧.脈拍
2. 甲状腺の腫大.結節.圧迫痛がある。
3.乳房分泌物の特徴。
4.アンドロゲン過剰分泌の現象
5. 膣や子宮頸管の分泌物。
6. 骨盤または腹部の圧迫.臓器の肥大または腫瘤の存在。
7.子宮の大きさ.形.位置.可動性。
8. 付属器官の腫瘤または圧迫痛。
9. 直腸の子宮トラップの腫瘤.圧痛.結節。
II.卵巣機能
排卵障害は.夫婦間不妊症の15％.女性不妊症の40％を占めると言われています。 排卵障害は重大な月経障害（希発月経または無月経）につながる可能性があり.主な原因として.多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）.肥満.体重の増減.激しい運動.甲状腺機能低下症.高プロラクチン血症などが挙げられます。 排卵機能の評価方法には.以下のようなものがあります。
1.月経歴。 排卵しているほとんどの女性にとって.月経周期は規則正しく.通常21〜35日です。 月経周期や周期の長さにある程度のばらつきがあることは.研究により完全に正常であることが示されています。 異常子宮出血.月経困難症.無月経の患者は.通常.無排卵の特別な診断検査を必要としない。
2.基礎体温の連続測定 BBTは.簡便かつ安価に排卵機能を評価する方法である。 BBTを周期的にモニターすることで.一般的に基礎体温の連続測定から7日以内に排卵が起こることが分かっています。 しかし.BBTは信頼性に欠けるため.排卵機能を評価する方法としては最適とは言えませんし.好ましいものでもありません。
3.血清プロゲステロン：信頼性の高い.客観的な排卵検査薬です。 正常な変動範囲内では.血清プロゲステロンは通常.特定の時期ではなく.次の月経のおよそ1週間前に測定されます。 プロゲステロン濃度が3mg/mlを超えると.最近の排卵が推定される信頼性の高い証拠となる。 (支離滅裂)
4.尿中黄体形成ホルモン（LH）。 排卵の1〜2日前になると.周期半ばでLH値が急上昇するため.この検査では偽陽性.偽陰性を示すことがあります。
5.子宮内膜生検（EBM）。 これにより.子宮内膜組織の分泌がプロゲステロンによって刺激され.排卵の合図となることがわかった。 従来の組織学的定期子宮内膜生検は.黄体機能の評価や黄体期不全（LPD）の診断のための「ゴールドスタンダード」と考えられてきた。
6.経膣超音波検査：優位卵胞の大きさと数を示すことができ.臨床医は卵胞の成長.卵胞破裂の有無.黄体内部エコーの出現.直腸子宮トラップ液によって排卵と黄体形成を推定することができる。
7.ホルモン測定：血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）およびプロラクチン測定により.甲状腺疾患および高プロラクチン血症を特定することができ.いずれも特定の治療が必要となる場合があります。 無月経の女性では.血清中の卵胞刺激ホルモン（FSH）とエストラジオール値を測定し.視床下部性無月経（FSHが低いか正常.エストラジオールが低い）と早期卵巣不全（FSHが高い.エストラジオールが低い）を特定し.排卵のための外因性ゴナドトロピン刺激または生殖補助医療が必要かを判断する。
治療を受けて.排卵が成功してから3-6月経周期以内に妊娠が成立しない場合.代替治療法を選択するためにさらなる評価が必要である。
卵巣予備能
卵巣予備能は.原始卵胞の数と質から見た生殖能力を反映しています。 卵巣予備能の低下（DOR）は.生殖能力の低下につながります。 月経周期3日目の血清FSHおよびエストラジオール測定.クロミフェン興奮試験（CCCT）.洞房卵胞数（AFC）.ミュラーホルモン（AMH）濃度は.通常.卵巣予備能を評価するために使用されます。 どの検査でも結果が悪いからといって.妊娠の可能性がないとは言えません。
1.血清FSHとエストラジオールの測定：月経周期2-4日目の血清FSH値の測定は.卵巣予備能を反映します。 高値（>10-20 IU/L）の場合は.妊娠の失敗とみなされることがあります。
2.クロミフェン興奮試験（CCCT）：クロミフェン投与前と投与後の血清FSH値をそれぞれ測定する。 クロミフェン刺激後のFSH値の上昇は.卵巣予備能の低下を反映しています。
3.副鼻腔の卵胞数 副鼻腔卵胞数は.卵巣内に直径2～10mmの空洞を2つ持つ卵胞を両側から数えます。 洞房卵胞数が3～6個未満であれば.卵巣予備能の低下と判断されます。
卵管の開存性
卵管疾患は女性不妊症の重要な原因の一つであり.特に注意が必要です。 正確な診断と効果的な治療には.以下のような様々な方法が必要です。
1.子宮卵管造影：卵管造影では.卵管の近位端と遠位端の両方で閉塞を観察でき.峡部結節性卵管炎を認める。 しかし.近位部の閉塞はさらに評価が必要であり.卵管や子宮筋層の収縮.卵管の位置の一過性の変化により生じるアーティファクトを除外する必要がある。
2.卵管の生理食塩水酸素造影超音波検査：卵管の開存性を判断するため。
3. 腹腔鏡検査と卵管色素沈着：卵管の近位または遠位閉塞を検出する。
4.子宮鏡検査。
5.クラミジア抗体検査：クラミジア感染症は.卵管疾患と関連する可能性があることが示されています。
V. 腹膜因子
子宮内膜症.骨盤や付属器の癒着などの腹膜因子は.女性不妊の原因となることがあります。
1.経膣超音波検査は.子宮内膜症などの認識できない骨盤内病変を発見することができます。 軽度の子宮内膜症であれば.生殖能力への影響は少ないとされています。 不妊症の女性の多くは.重度の付属器癒着や.骨盤痛.中度または重度の子宮内膜症.骨盤内感染.手術歴などの危険因子があるために不妊症になります。
2.腹腔鏡検査は.患者さんの症状や腹膜疾患のリスクファクターを明確に検査することができます。
女性不妊症の診断評価には.詳細な病歴の聴取と身体検査が含まれます。 これに加えて.男性パートナーも評価する必要があります。 35歳未満の女性で.1年間避妊をせずに自然妊娠ができなかった場合は.不妊症を評価し.それに応じた治療を行う必要があります。35歳以上の女性で.治療を受けて排卵が正常に行われ.6ヶ月間避妊をせずに自然妊娠ができなかった場合は.生殖補助を検討することができます。