Halsted（1894）が根治的乳癌を最初に提唱して以来.自家乳房再建は.自家脂肪グラフト充填（Czerny，1895）.局所組織フラップ移植.腹部チューブラーフラップグラフト（Millard，1976）.フリー大殿筋フラップ（藤野，1976）.広背筋フラップ（Schneider, 1977）.腹直筋皮弁（TRAMフラップ）（Hartrampf, 1982）.および深下腹部穿孔（DIEP）（Allen, 1982）。(Hartrampf, 1982）.Deep inferior epigastric perforator（DIEP）（Allen,1994）があります。 1.フラップシェイプ 現在の自家乳房再建の方法は.ティップフラップとフリーフラップに分けられます。 主なフラップは広背筋フラップとTRAMフラップ.フリーフラップはDIEPフラップとフリーTRAMフラップである。 2.広背筋フラップ。 広背筋フラップは提供できる組織量が少ないため.プロテーゼと組み合わせて乳房再建を行うことが多いのですが.広背筋フラップは乳房再建に必要な組織量が少ないため.プロテーゼと組み合わせて乳房再建を行うことが多いです。 乳房再建に必要な皮膚の大きさに応じて.楕円形の皮膚をフラップの上に持ってきて切除し.皮下トンネルを通って胸壁に到達させます。 広背筋を乳房下縁に正確に固定することで.再建した乳房の下極を充実させることができます。 大胸筋の下端で切断し.大胸筋をめくり上げ.大胸筋と広背筋の深層面にプロテーゼを挿入します。 インプラント周囲の拘縮率が26～75％と高いため.広背筋フラップにおける単一の永久インプラントで良好な長期結果を得ることは困難である。 エキスパンダブルプロテーゼを使用し.3ヵ月後に永久プロテーゼを交換した場合.拘縮率は6%に抑えることができます。 3.広背筋フラップの拡大。 皮膚は腋窩線後方から脊椎まで.皮下脂肪は菱形から腸骨棘まで.広背筋の停止部は血管の締まり具合によって切断したり保存したりすることができる。 フラップを剥がし180°回転させ.皮下トンネルを通し.胸壁に固定します。 広背筋の上腕骨頭が切断されている場合は.大胸筋の深部外縁に固定し.フラップ自由端の前縁を胸骨付近に固定することが可能です。 組織の量が増えるため.小～中サイズのバスト（A～Cカップ）であれば.インプラントを使用せずに再建することが可能です。 しかし.大きなバストの場合は.まだ組織のボリュームが足りません。 この方法では.乳房の外側の輪郭を乳房下線に沿うように整えることができます。 先端の制限により.整形時にフラップの遠位端が対応する部位に届かず.フラップを長く設計すると遠位壊死を起こす可能性があります。 フラップが長すぎると遠位部壊死の原因となり.フラップが重すぎると血管先端が引っ張られ.フラップ壊死の原因となる可能性があります。 4.従来のTRAMフラップ(tipped TRAM flap)。 フラップは上腹壁動脈で同側.対側または両側に傾け.180°回転させ.皮下トンネルを通してレシピエント部位に渡します。 同側のTRAMフラップは.輪郭形成時に鞍部を通過しないため.鞍部や乳房下窩の自然な凹みを比較的損なわないのが特徴です。 対側の上腹壁動脈を先端とするTRAMフラップは.乳房の形は崩れますが.先端への血流は崩れにくく.トンネルの量を少なくして先端のみを通るようにすることで軽減できます。 両側上腹壁動脈を先端とするフラップは.より大きな乳房再建を必要とする腹部中央の縦傷の患者さんに適しており.より大量の組織が得られ.フラップへの血流が確保されます。 IVゾーンへの血液供給が不安定なため.シングルチップのTRAMフラップは整形前に切除することが多い。 レシピエントゾーンのTRAMフラップの整形には.垂直対角法と水平法の2つの方法がある。 対側上腹壁動脈を先端とするTRAMフラップは.多くの場合.垂直斜行する形状で.フラップ遠位端を前胸部腔の上端に固定した後.内縁.下縁.外縁を固定し.過剰組織を折りたたんで中央に配置し.皮膚欠損に応じて表皮を切除して切開部を縫合で閉鎖しています。 同側の上腹部動脈を先端とするTRAMフラップは.フラップの上部を切除して皮下に入れることで水平に形を整えて乳房の上部を形成し.フラップの中央部をフラップの後ろで互いに反対側に縫合して.両側を合わせて前方に突き出すことで乳房の中央突起とすることが可能です。 縦の斜めの整形は鎖骨下の欠損を埋め.先端は放射線治療の影響を受けないのに対し.横の整形はより大きなバストを作ることができます。 先端部付きTRAMフラップは.組織量のコントロールが難しく.先端部によってフラップの形状が制限されるため.Free TRAMフラップに比べ.ボリューム.鎖骨下ヒダの位置.バストの輪郭の対称性に劣ります。 先端部のTRAMフラップは.レシピエント部に到達するために皮下トンネルを必要とし.また先端部には太い腹直筋があるため.乳房下ひだやグラベラ部の形状が完全に崩れ.2段階目の手術による再建が必要となります。 先端部付きTRAMフラップは.free TRAMフラップよりも筋肉組織が多く.血液供給が悪いため.脂肪壊死を起こしやすく.再建された乳房はfree TRAMフラップよりもしなやかさに欠ける。 5.フリーTRAMフラップ.DIEPフラップ。 遊離型TRAMフラップもDIEPフラップも下腹壁動脈を先端にしているため血管の先端が長く.フラップ形成の自由度が高いのが特徴です。 術中.患者さんが座った状態や上半身を起こした状態で.対側の乳房を参考にしながらフラップの形を整えます。 フラップのIV領域は.血流によって保存されたりされなかったりします。 フラップ遠位端（IIゾーンまたはIVゾーン）は.前腋窩線にある大胸筋外縁を境にして胸部上部と側方に固定し.大胸筋外縁をフラップに縫合して乳房外縁の充実感を高め.Iゾーンは下部内側.IIIゾーンは上部内側.内側第4肋間は胸骨縁まで縫合します。 余分な皮膚は脱上皮し.胸の皮膚に縫合して固定する。 健常側の乳房のたるみが著しい患者さんでは.フリーフラップを使用することで.ティップフラップよりも格段に優れた下極の膨らみを作ることができます。 乳がんの基礎研究・治療の向上に伴い.皮膚が温存され.単純な乳房切除による再建の場合.先端の制限によりうまく形を作れないTRAMフラップを除けば.フリーフラップでも完全な乳房を作ることができるようになりました。 フラップ組織の量は.乳房組織の切除量によって決定されます。 切除した乳頭・乳輪複合体と同じ大きさの皮膚片をフラップ上に残し.残りの組織は皮膚から取り出して円錐形に丸め.乳房の皮膚で形成したポケットに固定します。 この方法は.元の皮膚と組織の量を正確に保持するため.バストの対称性.形.見栄えが良くなります。 特に.バストの下極をうまく形づくることができる.バストのたるみが気になる患者さんに有効です。