冠動脈疾患の一次予防とは.臨床的な冠動脈イベントが起こる前.あるいは冠動脈動脈硬化が不顕性期にあるときに.既存の心血管危険因子を制御または低減することによって.最初の心血管イベントを予防することです。2004年のインターハート試験では.高コレステロール.喫煙.高血圧.糖尿病.肥満.運動不足.食事における野菜や果物不足.ストレスという8つの心血管危険因子を制御すれば冠動脈疾患を予防.制御できることが確認されています。 運動不足.食事での野菜や果物の不足.ストレスは.将来の急性心筋梗塞のリスクを最大90％低下させると言われています。 一次予防介入の目標は.依然として冠動脈イベント.特に急性冠症候群のリスクを低減することであり.従来の心血管危険因子に加えて.血小板活性化や炎症と密接な関係があるため.冠動脈動脈硬化の不顕性期にリスクを有する患者に対する抗血小板・抗炎症療法が理論的に必要であるとされています。
現在.アスピリンは広く臨床で使用されており.心血管疾患の二次予防におけるその有効性は.重篤な心血管イベントのリスクを25％.非致死性心筋梗塞（心臓発作）.非致死性脳卒中および全血管イベントのリスクをそれぞれ1/3.1/4および1/6に減少することが示されています。アスピリン治療により急性心疾患患者1000人に対して.1ヵ月あたり急性心臓発作40人と急性脳卒中を10人が減少しています。 アスピリンの二次予防における有効性は.1年間服用した患者1,000人当たりの出血性脳卒中が0.2人であることから.議論の余地はないだろう。
しかし.心血管疾患を合併していない人の一次予防に低用量アスピリンを使用する必要性については.これまで議論があった。 一方.全米予防優先順位委員会（NCPP）の2006年の報告書では.アスピリン使用（男性≥40歳.女性≥50歳）が.小児予防接種.禁煙と並んで.最も有効で費用対効果の高い3つの一次疾病予防策と位置づけられています。 また.数千万人のアメリカ人がアスピリンを服用しており.その服用率は50％であることが報告されています。 一方.2009年5月にLancet誌に発表された国際抗血栓性臨床試験（ATT）共同研究による最近のメタアナリシスでは.アスピリンによる一次予防の有効性に疑問が呈され.懸念が広がっている。 2009年のESC総会で発表されたAspirin for Asymptomatic Atherosclerosis trial（AAA）の結果から.アスピリンによる一次予防の必要性がより一層高まっています。
アスピリンによる一次予防の焦点は.心血管疾患を合併していない中高年層（健康な人も危険因子を持つ人も）において.低用量アスピリンを一次予防に使用すべきかどうかということである。 アスピリンによる一次予防が有効なのはどのような人ですか？ 恩恵を受けないのはどのグループか？
I. アスピリンによる一次予防の有益性は危険性を上回る
AAAは.8.2年間の追跡調査を行った二重盲検無作為化臨床試験（RCT）で.ABIが0.95以下で動脈硬化の症状がない英国患者3350人を.aspirin 100mg/日群とプラセボ群にランダムに割り付けた。 2群の平均ABI 0.86, SBP 147mmHg, 総コレステロール 6.2mmol/l および喫煙率33％と基本特性も同様であった。 結果：一次および二次エンドポイントにおける心血管イベントの減少は認められず（HR 1.02; 95% CI, 0.76 to 1.36）.出血イベントは増加したが.統計的な差は認められなかった（HR 1.26; 95% CI, 0.62 to 2.65）。 2009年5月にLancetに発表したATTのメタ解析では.合計6つの一次予防試験が含まれている：BMD（英国）。 Male Physician Study）.PHS（Physician Health Study）.TPT（Thrombosis Prevention Study）.HOT（Hypertension Optimal Treatment Study）.PPP（Primary Prevention Study）.WHS（Women’s Health Study）で.以下の結果が得られた：アスピリン一次予防により重篤な心血管イベントが12％減少（HR 0.88；95％ CI，0.82 to 0.94） .非致死性イベントも減少した。 AAA試験では.ATTメタ解析を合わせてもほとんど変化はなく.主要評価項目であるイベントは11％減少し（HR 0.89; 95% CI, 0.83 to 0.95）.出血イベントの増加はほとんど見られなかった（HR 1.51; 95% CI, 1.30 to 1.82 ）。 1.29～1.78）となりました。 その結果.一次予防のためのアスピリン投与群では.プラセボ投与群に比べ.1000人当たりの重篤な心血管イベントが0.6件少なく.出血イベントが0.3件多いことが示されました。 二次予防薬投与群はプラセボ群に比べ.1000例あたり15例の重篤な心血管イベントを減少させ.出血は0.9例増加させた。 なお.ATT試験の全体集団における心血管イベントの10年リスクの平均値は5.1％に過ぎず.6試験の症例の半分以上を占めるWHS集団の心血管イベントの10年リスクは2.5％に過ぎず.高リスク群における有効性はこれより確実に高いだろう。
第二に.心血管系イベントのリスクが高い人ほどメリットが大きいこと
2002年のBritish Medical Journal誌のメタアナリシスでは.患者の冠動脈疾患のリスクが高まるにつれて.リスクは変わらないのにアスピリンの有益性が高まり.心血管イベントの10年リスクが6％の人がアスピリンを投与されると.リスクの2倍の有益性を持つことが示された。 表1は.アスピリンによる心血管系一次予防に関するこれまでの8つのRCTとその主な結果を示したもので.65歳以上.糖尿病患者.高血圧患者において平均より有意に優れた有効性を示している。
表1 アスピリンの心血管予防に関する一次試験とその一次結果
発行年
トライアル
研究対象者
平均年齢（歳）
主要評価項目（HR.95％CI）または（p値）
2009
AAA
ABI40歳.喫煙.脂質異常症.高血圧（130/80mmHg）.心血管疾患の家族歴.微量または著しい蛋白尿.30～40歳の糖尿病患者.特に他の心血管危険因子を持つ人は.アスピリン治療を検討する必要があります。
US ACCP 8 ガイドライン
心事故リスクが中等度の患者の一次予防には.抗血栓療法を行わない場合やビタミンK拮抗薬（VKA）療法よりも.75～100mg/日のアスピリン療法が推奨される（推奨度1A）。
米国JNC7ガイドライン
血圧がコントロールされている高血圧患者には.アスピリンを考慮する。
2008年米国ASHガイドライン
高血圧および糖尿病の患者には.一般にアスピリンによる抗血小板療法（投与量75～162mg/日）が適応となる。
2009年米国ADAガイドライン
アスピリン（75～162mg/日）は.40歳以上.心血管疾患の家族歴.高血圧.喫煙.脂質異常症.蛋白尿のいずれかの危険因子を有する1型または2型糖尿病患者の心血管疾患リスクの一次予防に使用すること。
2009年 中国専門家によるコンセンサス
1.冠動脈疾患の10年リスクが4％以上12％未満で.消化管出血の高リスク因子を持たない45～79歳の男性。
2.脳卒中の10年リスクが3％以上11％未満で.消化管出血の危険因子を持たない55歳～79歳の女性。
3.40歳以上の糖尿病患者.または30歳で.早期発症の心血管疾患の家族歴.高血圧.喫煙.脂質異常症.アルブミン尿など.他の心血管危険因子を1つ持っている患者。
4.高血圧に苦しんでいるが.血圧は基本的に制御されている（2つ以上の危険因子を持つ40歳.1つ以上の危険因子を持つ50歳以上.女性は2つ以上の危険因子を持つ50歳以上.1つの危険因子を持つ60歳以上.彼らの10年間の心血管疾患リスクは6〜10％以上.危険因子には次のものがあります：高血圧.糖尿病.高脂肪症.肥満.喫煙.冠動脈性心疾患の家族歴。 (有益性の証拠がないため.第一度近親者男性50歳女性中高年の心血管疾患予防のために少量のアスピリンが一般的に服用されている)。 我々は.臨床的利益がリスクを上回る集団において.一次予防のためにアスピリンを投与すべきであり.国のガイドラインに従って心血管疾患の10年リスクが6-10％を超える人々（高血圧.糖尿病.その他の複数の危険因子を有する人々を含む）には.心血管疾患予防のために低用量のアスピリンを考慮すべきであると考えます。 高リスク集団をスクリーニングする場合.心血管疾患のリスク評価に対する我々のアプローチは.国の状況により適切である可能性があります。 現在進行中の臨床試験により.様々な集団における心血管疾患の一次予防におけるアスピリンの役割がさらに明らかにされるでしょう。