高血圧は人類の健康を脅かす深刻な問題であり.その高い有病率と病気のコントロールの難しさから.医学界に広く懸念が広がっています。 高血圧は心血管疾患の高い危険因子として.冠動脈疾患.糖尿病.脳卒中など一つ以上の慢性疾患を併発することが多く.心血管疾患による死亡率はすべての疾患の中で最も高い水準に上昇しています。 そのため.積極的かつ効果的な血圧コントロールは.患者の生活の質を向上させ.平均寿命を延ばすために不可欠なものです。
積極的に血圧を下げることのメリットは明らかですが.何をもって妥当な目標値とするかは医学界でも議論の対象となっており.JNC7と2007年の欧州高血圧管理ガイドラインでは.合併症のない高血圧患者では140/90mmHg未満に.また130/80mmHg未満に血圧を下げることを推奨しています。 mmHg以下とする。 しかし.従来の「低ければ低いほどよい」という考え方は.近年.多くの臨床研究によって否定され.血圧がある基準値以下になると.心血管イベントや総死亡率が低下するのではなく.むしろ上昇することが新たな臨床試験で明らかにされています。 これはJカーブ現象と呼ばれ.この血圧が低下する臨界点をJポイントとも呼ぶ。
高血圧患者の臨床状態は複雑であることから.本稿では虚血性心疾患患者.糖尿病患者.脳血管障害患者.慢性腎臓病患者.高齢高血圧患者の血圧を下げるための目標値についてそれぞれ概説していくことにする。
1.虚血性心疾患のある患者さん
他の重要な臓器と異なり.冠動脈の血液灌流は主に心臓の拡張期に起こるため.いったん血圧が下がると.冠動脈の灌流は拡張期血圧の変化に敏感に反応することになる。 これは.臨床研究でも確認されています。
しかし.最近の研究では.収縮期血圧と虚血性心疾患には同じJ字型の曲線が存在することが示唆されている。 2006年のMesserliらによるInvestのポストホック解析に加え.2009年のONTARGET試験では.冠動脈疾患.脳血管疾患.糖尿病を合併し.末端臓器障害を有する55歳以上の高血圧患者25588人を対象に降圧治療を追跡した結果.収縮期血圧が130mmHg以下に低下すると.主に脳卒中で利益がもたらされることが判明しました 心筋梗塞や心血管死のリスクは減少せず.むしろ増加した。 この結果を踏まえて.Sleight氏は.”今後の研究では.収縮期血圧が130～150mmHgの範囲にある高リスク患者における収縮期血圧の低下による影響を評価することを目指すべき “と提案している。
2.糖尿病患者
動脈硬化は.糖尿病患者の方が非糖尿病患者よりも多く.主に大動脈.冠動脈.脳動脈を侵し.冠動脈疾患.虚血性または出血性脳卒中を引き起こし.現在では心血管死亡の独立した危険因子と考えられています。
近年.数多くの臨床研究により.低血圧.特に拡張期血圧と心血管イベントの発生率との間にJ字型のカーブがあることが明らかになっているが.この現象に疑問を呈する学者もいる。 主な疑問点としては.J型曲線が観察されなかった臨床試験もあること.J型曲線が観察された臨床試験の多くは事後解析であり.結果の信頼性に影響を与えることは間違いないこと.2006年にMesserliらが行ったInvestの事後解析では.登録患者の一部がベースラインの拡張期血圧が低いことが示唆されたことなどが挙げられる。 したがって.これらの集団自体では.降圧治療の有無にかかわらず.心血管系イベントの発生率が一貫して高かったのです。 このことも分析結果を混乱させた。
このように.糖尿病で心血管リスクが高い患者さんの降圧療法におけるJ型カーブについては多くの議論があり.血圧の低下レベルを変えた大規模な前向き臨床試験で深く検討する必要があります。
3.脳血管障害のある患者さん
脳も冠動脈と同様に.交感神経系.レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系.動脈血酸素分圧.炭酸ガス分圧など様々な要因に影響されて.血管の自己調節機能が強く働いている。 脳血管の血液灌流は収縮期血圧に大きく依存し.拡張期血圧にはあまり影響されないという違いがある。 MesserliらやSleightらが拡張期血圧や収縮期血圧と脳卒中との間にJ字型カーブを観察しなかったのは.この生理的メカニズムによるものである。 さらに.SleightらのONTARGET試験では.心血管リスクの高い患者における過度の血圧低下に注意を促しつつ.収縮期血圧が130mmHg以下の患者には脳卒中減少の効果があることが明らかにされた。 また.先行研究では.脳血管障害の既往のある患者さんには.血圧を集中的に下げることが有効であることが分かっています。
Yusufらは.最近虚血性脳卒中を発症した患者20,332例を対象に.テルミサルタン（80mg/日）投与群とプラセボ群に無作為に割り付け.主要エンドポイントとして脳卒中再発.主要心血管イベントと新規発症の糖尿病を.副エンドポイントとして検討した。 平均2.5年の追跡調査において.虚血性脳卒中の既往がある患者さんに対するテルミサルタンによる降圧療法は.脳卒中の再発.心血管疾患の主要イベントおよび糖尿病の新規発症リスクを有意に減少させないことが示されました。 この結果は賛否両論ありますが.脳血管障害患者の治療において「低ければ低いほど良い」という考え方が適切かどうかについては.より多くのエビデンスが必要であることも示唆しています。
4.慢性腎臓病の患者さん
慢性腎臓病と高血圧は互いに補強しあう関係にあります。 慢性腎臓病は.高血圧の発症において交感神経の興奮性の亢進や水分・ナトリウムの貯留を伴い.高血圧は腎機能をさらに悪化させ.末期腎臓病の進行を加速させることが知られています。 そのため.高血圧の治療は.慢性腎臓病のさまざまな管理方法の中で最も重要なものの一つとなっています。
ほとんどの高血圧ガイドラインでは.慢性腎臓病の患者さんでは血圧を130/80mmHg未満に下げることが推奨されています。 慢性腎臓病または非糖尿病性腎臓病患者を対象としたMDRD試験.AASK試験.REIN-2試験は.いずれも末期腎臓病を主要な観察対象とし.血圧を集中的に低下させても末期腎臓病の進行を遅らせず.これらの患者にさらなる利益をもたらすことが示されました。
24時間尿蛋白定量が1gを超える腎症患者に対しては.従来から125/75mmHg以下に血圧を下げることが推奨されています。 しかし.この結論は.MDRD研究のポストホック分析に大きく基づいており.説得力に欠けるため.JNC7ではこの詳細が削除されたのである。 透析治療を受けた腎臓病患者のあるメタアナリシスでは.収縮期/拡張期血圧を4.5/2.3mmHg下げると.心血管イベントが29％.全死亡が20％.心血管死亡が29％減少すると主張しているにもかかわらず.である。 しかし.血圧低下の正確な目標値については.明確な答えは出ていない。 また.このような前向きな臨床試験が少ないため.タンパク尿のある患者さんの血圧を下げる目標が定まらないままになっています。
実際.慢性腎臓病患者において130/80mmHg以下の目標血圧が命を救い.腎臓を保護し.心血管イベントを減らすことを示した研究はない。 このことから.Agarwalは.ほとんどの慢性腎臓病患者にとって妥当な血圧目標は140/90mmHg未満であるべきだと考えている。
5.高齢者における高血圧症
前述のように.拡張期血圧が低いと冠動脈灌流に影響を与え.虚血性心疾患のリスク上昇につながる可能性があり.収縮期血圧が高いと心血管イベントとの関連性が示されるようになっています。 収縮期血圧の高値と心血管イベントには.J型の曲線が存在することが示されている。 Wangらは.拡張期血圧が70mmHg未満の高齢者においても.降圧治療が心血管イベント.脳卒中.心筋梗塞の発症を抑制し.その効果は年齢とともに増加することを明らかにした。 心血管系への効果は.主に収縮期血圧の低下によるものと示唆されています。
BeckettらによるHYVET試験では.80歳以上の高血圧患者が登録され.目標血圧は150/80mmHgであり.80歳以上の高血圧患者でもBP低下が有効であることが示された。 また.65歳以上の高血圧患者さんでも.比較的若い患者さんと同様に効果が得られる割合が少なくないというエビデンスもあります。 このように.積極的な降圧治療は.高齢者においても心血管系のベネフィットをもたらすことができるのです。
現在中国で使用されている2005年の中国高血圧ガイドラインでは.高齢者では収縮期血圧を150mmHg未満に下げ.忍容性があればさらに下げるべきとし.欧州高血圧ガイドラインの2009年版アップデートでは.高齢者の高血圧も積極的に降圧治療すべきとしているが.収縮期血圧を140mmHg未満まで下げるメリットを支持する臨床試験はないとしている。
Oqiharaらは.カンデサルタン単剤療法に8週間以上耐え.3年間の追跡期間中に血圧を140/90mmHg以下に維持した60歳以上の高血圧患者1500人を登録し.血圧が高いほど心血管イベントの発生率が高くなる傾向があることを明らかにした。 そして.治療後の収縮期血圧が120mmHg未満の患者さんでは.治療後の収縮期血圧が120〜139mmHgの75歳以上の患者さんと比較して.心血管イベントの発生率が有意に高くなったのです。 あるいは.高齢者における過度の血圧低下とともに.積極的な血圧低下は勧められない。
6.まとめ
まとめると.血圧を下げるための目標値は集団によって異なり.多くの領域で結論が出ていないのが現状です。 さらに.高血圧患者の臨床状態は複雑で変化しやすいことが多く.さまざまな慢性疾患を併せ持つ患者の血圧を下げることの是非を検討することが.今後の研究の焦点となるでしょう。 また.有効な薬剤の組み合わせがあるにもかかわらず.ガイドラインの目標値を達成する患者の割合は非常に低いため.血圧を下げ過ぎないことの重要性を強調しつつ.高血圧患者集団ごとに個別の治療計画を策定する積極的な対策が重要であることを認識する必要があります。