なぜ血圧が下がらないのか.治療が難しいのか？ 多くの患者さんが同じような戸惑いを抱えていると思います。 さて.今日はこの問題についてお話します。 難治性高血圧症という医学用語があるくらいですからね。 では.難治性高血圧とは何でしょうか？ 権威ある定義はこうです。難治性高血圧症（または難治性高血圧症）とは.生活習慣の改善に基づき.妥当な3種類の降圧剤（利尿剤を含む）を十分投与しても.血圧が目標値を超えたままか.目標値に達するまでに少なくとも4種類の薬剤を必要とする状態をいい.高血圧患者の約15～20％を占めるとされます。 これは非常にシンプルな定義ですが.それだけではありません。 まず.軽い食事.禁煙やアルコール制限.適度な運動.体重コントロール.ストレスの軽減.心のバランスなど.生活習慣を改善することは簡単ではありません。 患者さんは.どの部分が十分でないのか.自問自答してみるとよいでしょう。 食事で油や塩分を摂りすぎていませんか？ いつも中途半端にタバコをあきらめてしまうのでしょうか？ オフィスで座ったまま動かないから.血圧と一緒に体重も増えているのでは？ 仕事でプレッシャーがかかりすぎてストレスがたまり.夜も眠れないのは.完璧を求めるからでしょうか？ 千里の道も一歩から」ということわざがあります。 第二に.多くの患者さんが薬物療法の副作用を過剰に強調し.心理的ストレスやパニックに陥り.薬物療法の重要な治療的価値や高血圧がもたらす無言のダメージを無視することです。 合併症が起きるまで「生涯投薬」を恐れて投薬開始を拒否したり遅らせたりすると.後悔しても手遅れになります。 不合理な臨床使用としては.利尿剤やβ遮断剤の糖・脂質代謝への影響を恐れて.使用しなかったり.安定的に服用しなかったり.用量が不十分であったりすることによる偽難治性高血圧が多い。 さらに.偽性不応性高血圧は.不適切な測定（測定時の姿勢が悪い.上腕が太い場合に大きなカフを使用しないなど）.白衣高血圧.拮抗降圧剤（経口避妊薬.副腎ステロイド.コカイン.甘草.エフェドラなど）の継続服用.慢性疼痛.慢性不安などによって生じることがあります。 これらの原因がなくとも.血圧のコントロールが困難な患者さんが多くいることは事実であり.その時は専門医による二次性高血圧のスクリーニング検査を開始する時期であると言えます。 一般的な二次性高血圧には.腎性高血圧と内分泌性高血圧があります。 腎臓高血圧は.腎実質性高血圧と腎動脈性高血圧に細分化される。 腎性高血圧は急速に進行する。 以前.20代の若い男性が.食べ物がかすみ.目がほとんど見えない状態で来院し.測定すると血圧は260/130mmHg.蛋白尿は10g/日に達することがあるとのことであった。 また.同じ年齢の若い男性が吐き気と食欲不振を訴え.顔色が悪く.血圧は上限がやっとという状態でした。 尿毒症を強く疑い.検査したところ.予想通りクレアチニンが1000u/lを超えていたのです！このままでは.尿毒症の可能性があります。 腎動脈性肺高血圧症は.若い女性や高齢の男性に好発する傾向があります。 突然の血圧低下.腹部雑音.原因不明のクレアチニン上昇.四肢の過度の血圧差は.腎動脈狭窄症を強く疑わなければなりません。 診断がはっきりすれば.バルーン拡張術やステント留置術で解決することも多い。 内分泌性高血圧は主に副腎に集中しており.コルチゾール症.褐色細胞腫.原発性アルドステロン症が原因となる。 副腎の超音波検査を最初に行うことがあります。 大きな腺腫は通常発見できますが.小さな増殖や結節はCTなどでしか発見できません。 もちろん.甲状腺機能亢進症や低下症も血圧に影響を与えますが.通常はそこまで「難治性」ではないでしょう。 結論として.難治性高血圧は必ずしも治療が難しいわけではなく.患者さんと医師との連携を密にして.根気よく続けていけば.ほとんどの血圧は下げることができるのです。