帝王切開後子宮憩室の治療の進歩
1.帝王切開後憩室（PCSD）とは？
PCSDは1955年にスペインの学者によって初めて報告され.近年.中国では帝王切開分娩率の上昇に伴い.帝王切開分娩後の月経異常の患者数が増加しています。月経血が窪みに溜まることで.月経が長引き.生理と生理の間に膣から出血し.さらには不妊症や月経困難症になる。
2. 正確な原因はわかっていない。考えられる原因としては
(1)頸部と子宮体部の筋組織の構造が異なり.切開部の上縁が短く太く.下縁が細く長く.切開部の位置が悪くなりやすく.さらに切開部が血流の少ない頸部に近いか上に位置している。
(2）帝王切開の正常な修復や憩室の形成に影響を与える感染因子。
(3)子宮切開部に異所性子宮内膜がある。
(4) 子宮が後傾し.後屈していること。
(5) PCSDは帝王切開分娩の回数と関係があり.帝王切開分娩の回数が増えるほど発生率は高くなります。
3.PCDSの臨床症状はどのようなものですか？
主な症状は.長引く月経.月経間出血.不妊症.月経困難症などの膣からの異常出血です。憩室妊娠を起こすと.子宮破裂や出血につながることがあります。
長引く月経の原因として考えられること
(1)子宮内膜が周期的に剥がれ落ちた後.憩室部での子宮筋層の厚みが減少.あるいは消失し.収縮が悪くなること。
(2) 子宮内膜が周期的に脱落した後.憩室創は切開創となり.血流が悪く.創傷修復時間が長くなる。
(3）憩室内の子宮内膜は.子宮腔内の子宮内膜と同期して剥がれ落ちない。
(4) 憩室と子宮腔の通路が狭く.憩室内膜の子宮腔内への排出が悪いか.遅れる。
(5）憩室内に血液や体液が貯留し.感染や出血を合併しやすい。
複合不妊症や月経困難症の患者さんの原因。子宮腔や子宮切開憩室に月経血が貯留し.慢性的な炎症を起こし.子宮環境が悪化していることが関係している可能性があります。
4. PCSDはどのように診断されるのですか？
PCSDは膣超音波検査.子宮卵管造影検査.子宮鏡検査.MRIなどで診断することができます。膣式超音波検査と子宮鏡検査は.臨床の場でよく使用されています。
診断は次のようなことに基づいて行われます。
(1)下部子宮帝王切開の既往がある。
(2) 淋病.子宮内膜ポリープ.婦人科腫瘍などの他疾患を除く.長引く月経.滴状月経がある。
(3)腟内超音波検査。超音波検査では.子宮下部の前壁切開部に子宮腔に連なる1～数個の楔状または嚢胞状の腋窩暗部を認め.子宮筋層の厚さが減少し.通常最も薄いところでも2～4mmの厚さであることがわかります。
(4)子宮鏡検査。下部子宮分節の前壁の切開部の下縁に線維性組織の「ライブフラップ」が形成され.ほとんどの場合.陥凹部に古い血液が存在することで診断が確認できます。
(5) 子宮卵管造影：下部子宮前壁の憩室ニッチが診断対象となる。
(6)MRI。MRIは軟部組織を映し出す利点が多いが.高価である。月経異常があるが.膣超音波検査で診断されない患者さんは.MRI検査を検討することができます。
5.PCSDはどのように治療するのですか。
本疾患の治療には統一された基準はありません。現在行われている治療法は.ホルモン療法.経膣手術.子宮鏡手術.開腹手術.腹腔鏡手術などです。
(1) ホルモン療法
考えられるメカニズム：ホルモンには血液凝固促進作用があり.血管内皮の健全性を高め.憩室の内皮組織が子宮腔の内皮組織と同時に発育・脱落することがある。
現在，経口避妊薬の少量サンプルはすべて研究されており，効果があるとする研究もあれば，使用後に月経の緩和が見られないとする研究もある。
(2) 経膣手術：低侵襲であるという利点があるが.膀胱を傷つける可能性があるため.手術中に膀胱を十分に押し広げるように注意する必要がある。今回の研究サンプルが少ないので.有効性についてはさらに評価する必要がある。
(3）子宮鏡手術。子宮鏡を用いて，切開部の下縁の瘢痕組織を電気的に切開し，憩室創を電気凝固させる。術中の子宮鏡手術は.子宮穿孔.膀胱損傷.水中毒などの合併症を防ぐため.慎重に時間をかけて行う必要があります。
(4) 腹腔鏡手術治療：子宮前壁を縫合し.外傷面の骨盤・腹腔の刺激を軽減し.骨盤・腹腔の癒着を軽減し.手術後の回復が早い。発展の見込みがある。
(5) 開腹手術：開腹した状態で切開創を切除し.子宮切開創を再縫合する。
6.PCSDの予防法は？
子宮縫合方法は.子宮切開瘢痕の修復に影響を与える決定的な要因です。医師は帝王切開の選択.縫合技術の向上.縫合の間隔や締まり具合に注意し.切開部の整復に努め.PCSDの発生を減らす必要があります。