両側卵管閉塞.体外受精胚移植（IVF-ET）新鮮周期発生卵巣移行刺激症候群不妊症.受精後凍結胚移植
1.臨床診断と治療
患者のファンさん（32歳）は.子宮外妊娠手術後4年間不妊を訴え.2003年6月に初診された。 患者は結婚して6年.中絶を1回経験し.4年前に右子宮角の妊娠破裂により右子宮角病変を摘出した。 手術後は避妊せずに妊娠していなかった。 月経歴.月経3〜5日/35〜40日.月経量は中程度.月経困難症なし。 既往歴.既往歴.家族歴は特になし。身体所見：T：36.5℃.P：76拍/分.R：18拍/分.BP：110/70mmHg。
全身状態は問題なし.精神明瞭.精神は問題なし.心肺（-）.腹部圧痛.肝脾に達しない。婦人科所見：外陰部の発育は正常.膣は滑らか.子宮頸部は滑らかで肥大している.子宮は後方に位置し.活動性が悪い.二重付属器。 明らかな異常は認められない。 女性基礎内分泌：FSH：5.3mIU/ml.LH：7.63mIU/ml.PRL：13.8ng/ml.T：0.2ngl/dl.E2：65.51pg/ml。 子宮卵管造影では.子宮腔は三角形で右隅が丸く.両側の卵管は近位管以降描出されていないことから.両側の卵管が閉塞していることが示唆された。
夫の精液検査では正常精液であった。 体外受精（IVF-ET）が提案され.過排卵のロングプロトコールで.月経周期5日目に1日1錠を21日間.月経周期21日目にトリフルラリン0.1mgを1日おきに皮下投与し.次の月経周期2日目からHCG注射日まで1日0.05mgに変更した。 月経3日目から遺伝子組換えヒト卵胞刺激ホルモン150IUを1日1回筋肉内注射した。 月経8日目の膣超音波検査では.子宮内膜厚：0.8cm.A型.右卵胞1.2cm1,1.1cm2,1.0cm3,0.8-0.9cm8.左卵胞：1.2cm2,1.1cm2,1.0cm3,0.8-0.9cm8。 0.9cm8。
ゴナフェン150IUを3日間連続注入し.再度超音波検査を行ったところ.子宮内膜厚：0.9cm.A型.右卵胞：1.6cm1.1.5cm4.1.3cm3.1.2cm4.左卵胞：1.5cm2.1.2cm1.1.3cm3.1.2cm4.ウロテンシン150IUを使用し.13日目に月経終了。 月経13日目.子宮内膜厚1.0cm.A型.右卵胞1.8cm1.1.7cm2.1.65cm1.1.5cm3.1.4cm4.左卵胞1.75cm2.1.65cm3.1.5cm3.1.4cm1.HCG10000IUを筋肉内投与.2003年9月9日採卵.24個採卵。 採卵当日より黄体サポートのためプロゲステロン60mgを1日1回筋肉内投与し.採卵後3日目に腹部超音波検査の指示のもと2個の胚を移植し.残りの胚は凍結保存した。 移植は順調であった。 移植後も黄体サポートは継続した。
移植5日後.下腹部の膨満感と不快感.吐き気.嘔吐.尿量減少がみられ.腹部超音波検査で両側卵巣の容積が増加していることが指摘された：右側：10.2×6.7cm.左側：9.6×6.8cm.嚢胞状の半透明部分が多発.骨盤腔内に大量の遊離液があり.定期血液検査で赤沈56％。 診断：体外受精胚移植後の卵巣移行刺激症候群。 彼女は治療のため入院した。 入院後.点滴.アルブミン点滴.利尿.経膣的卵巣黄体嚢胞穿刺.腹水貯留解除等の治療を行った。移植14日後の尿中HCGは陰性であり.不妊症であることが示唆された。
腹部膨満感などの意識症状は徐々に消失し.卵巣の大きさも縮小した。 She was discharged from the hospital after 7 days of hospitalisation. 2 months later, she underwent frozen embryo transfer in the natural cycle, and the frozen embryo was resuscitated and transplanted 3 days after ovulation. 14 days after transplantation, she was found to be positive for urinary HCG, and the blood β-HCG was found to be 318.3 mIU/ml, and 35 days after the transplantation, vaginal ultrasound suggested intrauterine pregnancy with a single pregnancy, and the size of the gestational sac was 2.5×2.7 cm, and the heartbeat of the foetus was good, and the vaginal ultrasound follow-up visit was made on the 70th day after the transplantation, and the diameter of the foetus was 2.1 cm, and the heartbeat was good, and the foetal heartbeat was good. 胎児双頭径は2.1cm.胎児心拍は良好.羊水は中程度であった。 通常の産科検査.妊娠39週で帝王切開.体重3700グラムの女児1人。 妊娠39週で帝王切開により3700gの女児を出産。
2.考察
卵巣過剰刺激症候群（OHSS）は.排卵誘発中の最も重篤な合併症であり.ほとんどの場合.内科的合併症である。 卵巣過剰刺激により大量のステロイドホルモンが分泌され.卵巣が著しく肥大し.血管透過性が亢進し.タンパク質を多く含む体液が血管腔に漏出し.血液濃縮や「第三の腔」の水腫が生じ.生命を脅かす重篤な合併症を引き起こす可能性がある。
体外受精-胚移植（IVF-ET）後の中等度OHSSの発症率は3.0％～6.0％.重度OHSSの発症率は0.1％～2.0％で.IVF-ETの普及に伴い.重度OHSSの発症率は増加する傾向にあります。 重症OHSSの発生率は.IVF-ET技術の広範な適用とともに増加する傾向がある。 診断基準はGOLANら(1989)が提唱したOHSSの分類に基づく。 中等度：吐き気.嘔吐.腹部膨満感.疼痛.呼吸困難などがあり.超音波検査で卵巣の直径が10～12cm.骨盤内に中程度の腹水貯留がある。 重度：腹水.胸水など.第3間質に過剰な体液が貯留し.卵巣の直径が12cmを超えるすべての症状。
重度例ではARDS.肝腎不全.塞栓症がみられる。OHSSの主な病態生理的特徴は.毛細血管壁の損傷により.血管透過性が亢進し.血管内液の漏出が起こり.胸水.腹水.びまん性水腫などが生じる。
主な病態生理的特徴は.毛細血管壁の損傷により.血管透過性が増大し.血管内液の漏出を招き.胸水.びまん性浮腫などを引き起こし.血液量の減少.血液濃度の低下.腎血流の灌流不足.乏尿などを引き起こし.電解質異常.高窒素血症.血栓症などを伴い.最終的に腎不全.成人呼吸窮迫症候群により死亡することがあります。
治療：
(1) 毎朝バイタルサインをモニターし.血圧.脈拍.体温.呼吸.腹囲.体重の変化をモニターする。 24h尿量の毎日の監視.毎日の尿量<500mLは.24hの出入りを監視するように調整した場合。 血球数.肝機能.腎機能.血液電解質は適切な時期にチェックした。 骨盤.腹部および胸水の状態を把握するために超音波モニタリングの状態に応じて。 6%中分子ヒドロキシエチルデンプン130/0.4(VIRON)を1000mL/dで静脈内投与し.HCT<0.40の場合は500mL/dに変更し.HCTが0.35になった時点で投与を中止する。 低分子ブドウ糖は一般に容量拡張薬として使用され.血液粘度を下げ.微小循環を改善して血栓症を予防する効果もある。 しかし.低分子ブドウ糖は凝固機能に影響を及ぼすため.重度の出血傾向のある人には禁忌であり.低分子ブドウ糖は血漿のコロイド浸透圧を上昇させない。 アルブミンは血漿コロイド浸透圧の80％を占め.組織と血管間の水分の動的バランスを調節している。 アルブミンの分子量が高いため.塩や水と比較して.膜を透過する速度が遅いので.アルブミンのコロイド浸透圧と毛細血管の静圧が釣り合うように.正常かつ一定の血液量を維持するように.同時に血液循環では.アルブミンの1gは水の18mLに保持することができ.水の循環で水を保持するためにアルブミンの5gごとに血漿の約100mLまたは全血製剤の200mLに相当するが.アルブミン しかし.アルブミンはA型肝炎.B型肝炎.HIVなどの血液媒介性疾患に感染しやすく.比較的高価である。6％中分子ヒドロキシエチルデンプン130/0.4（バイロン）は.容積療法のための理想的な血漿代替物であり.その容積拡大は組織の酸素化に有利であり.微小循環を改善し.内皮細胞の腫脹を減少させる。 臨床データによると.凝固への影響は最小限であり.毛細血管を閉塞する適切なサイズと形状の分子プラグによって毛細血管の透過性を改善する。 また.炎症性メディエーターの発現を抑制し.白血球-内皮細胞相互作用を減少させる（好中球の接着を防ぐ）。 いくつかの研究で.ヒドロキシエチルデンプンによる容量補充療法は.炎症性因子の放出の減少.上皮細胞上の接着分子の発現の減少.可溶性接着分子の濃度の減少をもたらすことが示されている。 これらの効果は.微小循環を改善し.内皮の活性化を減少させ.それによって内皮障害を減少させ.炎症反応を減少させることができる。アルブミンで治療したOHSSの平均罹病期間は.（13±6.8）d
（3）経腹壁または経膣穿刺による体液放出療法は.次のような場合に考慮することができる：a 患者に強い不快感や痛みを引き起こす腹部の腫脹.緊張。 d 重度のOHSS患者では.血液量が正常化しても乏尿と腎障害が悪化し続ける。 腹部超音波で局在を確認した後.腹水が吸引されるまで.陰圧300～400mmHg.吸引速度約100mL/分で吸引を行った。 術後は半座位で10分程度安静にし.違和感がなければ病室に戻った。 患者の卵巣の容積が大きい場合.卵巣の複数の嚢胞音響領域は.卵巣の経膣黄体嚢胞穿刺と腹水の吸引を同時に行うことができ.患者は膀胱穿刺姿勢を取るために.頭が高く.お尻が低く.液体が吸引に資する骨盤内に蓄積し.この場合の患者は.まず.経腹壁腹水.約1500ミリリットル.症状悪化の24時間.つまり.卵巣の黄体嚢胞穿刺と同時に液体の経膣排出を取る。 2500mlの体液が排出され.患者は術後すぐに症状の緩和を感じた。 患者の臨床症状に応じて.手術の間隔を決めた。 この部分は.胸壁排出治療の超音波ポジショニングにあることができる。 患者が楽なテーブルの上に頭を抱え.肋骨の隙間の胸壁から胸膜腔（肺と胸壁の間）に穿刺針で超音波ポジショニングを行うと.胸水の胸膜腔の抽出は.一般的に一度に1000mL以下.吸引の速度は約30mL/分です。
(5)その他の薬剤：血栓症や腹部・胸部への体液浸潤を防ぐため.アスピリン50mg/日.プレドニン5mg/日を投与する。
（6）利尿療法 腹腔ドレナージ後.水分摂取.拡張が十分で.24時間尿量が1000mL未満であれば.腎不全予防のためフロセミド10μgを静注する。
(7)妊娠中止 積極的な増量や腹水排出などの対症療法を行っても軽快せず.さらに悪化した場合は妊娠を中止しなければならない。
OHSS
は.臨床症状の寛解が卵子成熟後の外因性HCGの残存血清レベルの低下と一致する自己限定性疾患である。 したがって.妊娠による内因性HCGの増加がOHSS
を悪化させたり.晩発性OHSSを誘発したりしても.早期診断.迅速で動的かつ慎重な輸液管理.血栓症の予防.腹水貯留の治療を行えば.大半の患者は重篤な後遺症を経験することはない。 しかし.時には予測できない重篤な合併症が起こることもある。 したがって.OHSSの予防は必要かつ重要である。
この研究では.OHSSを発症した多胎妊娠患者には持続期間が長く.重症度が高いことがわかった。これは.多胎妊娠患者では内因性HCGが多く.OHSSの発症を刺激する可能性があることと関係があるかもしれない。 したがって.OHSSのリスクが高い患者には単胚盤胞移植を行うことができる。 現在のところ.OHSSの明確な予測因子はなく.ほとんどの学者はE2と超音波検査の併用がOHSS発生の最良の予測因子であると考えている。 本研究では.HCG注射当日にエストロゲンが高い患者（E2＞4000pg/mL）はOHSSの経過が長いことがわかったので.HCG注射当日にE2＞4000pg/mLの患者には新鮮胚移植を中止し.胚を2ヶ月間凍結静置してから凍結胚移植を行うことを提案している。