1.破傷風とは何ですか？
破傷風は.クロストリジウム・テタニという細菌が体内に侵入し（傷や骨折.あるいは木材や錆びた針.釘などの刺し傷など）.増殖して毒素を産生し.急性かつ特異な感染症を引き起こす感染症である。 破傷風は毒素血症の一種である。 また.破傷風には特殊なものがあり.新生児のへその緒が切れて起こるもので.一般に4～7日で発症するため.「4～6風」「臍風」「7日風」などとも呼ばれます。
2.現在の破傷風の発症率は？ 破傷風になりやすいのはどんな人ですか？ この病気の発生率に地理的な特徴はありますか？
世界保健機関（WHO）によると.破傷風による死者は世界で年間約100万人で.特に農民の間で発生率が高いという。 厚生省によると.破傷風の全国発生率は増加しており.特に新生児破傷風は流行性髄膜炎Bに代わって上位5位を占めているそうです。 そのため.違法に出産した新生児や農民が弱者となっているのです。 破傷風の発生率は厳密には地理的な特定はなく.すべての開放性外傷は破傷風が発生する可能性を持っています。 比較的.医療に対する意識や水準が低い地方や.外国人が多く住む都市に主に集中している。
3.破傷風の原因は何ですか？
Bacillus tetaniは自然界に広く分布しており（特に土壌や人・動物の糞便中）.通常は病気を引き起こすことはない。傷ついた皮膚や粘膜にBacillus tetaniが侵入し.特に好気性細菌と嫌気性細菌の同時感染や.多くの壊死組織.土壌.異物が傷口を汚染し局所虚血や低酸素による局所嫌気性環境となると.傷口に局所的に増殖し.以下の物質を産生する。 外毒素には2種類あり.一つは神経に特別な親和性を持ち.脊髄の前角細胞や神経筋終板に作用して.全身の横紋筋に特徴的な連続収縮や発作的な痙攣を起こすスパスモトキシン.もう一つは局所組織の壊死や心筋の損傷を起こす溶血性毒素である。
4.破傷風の感染経路にはどのようなものがありますか？ 破傷風を発症させる要因は何ですか？ 破傷風はどのような要因で誘発されるのですか？ (破傷風感染の前提条件は？)
Bacillus tetaniはグラム陽性の嫌気性桿菌で.長さ2〜5ミクロン.幅0.3〜0.5ミクロンの大きさです。 この菌は簡単に死滅し.外部環境に対して非常に強いため.数年間土壌中に存在しても感染力は弱く.1時間煮沸するか.高圧蒸気（120℃）で10分間.または5％のカルボン酸溶液に10～12時間浸して死滅させる必要があります。 破傷風菌は.人や動物の腸管に多く存在し.糞尿や土埃に混じって飛散するため.より広範囲に広がります。 その感染経路は.第一に塵埃とともに破傷風菌が傷口に入ること.第二に傷口の原因となる器具や物によって破傷風菌が直接傷口に運ばれることである。 破傷風の最も一般的な原因は.外傷と新生児のへその緒の断裂です。 破傷風感染の前提条件は.破傷風菌がヒトの傷口に侵入し.傷口が嫌気的環境にあることである。
5.破傷風に感染すると.どのような病的変化が起こるのでしょうか？破傷風の潜伏期間は通常どのくらいですか？
破傷風菌は嫌気環境下では1〜2日で急速に繁殖し.動きが非常に速く.外毒素を産生する。不利な条件に遭遇すると停止して出芽細胞を形成し.好気環境下であれば病原性を失って病気を引き起こすことはない。 破傷風は.テタニ菌に感染した後.傷口で局所的に増殖し.テタニ菌が産生する外毒素が原因である。 前者は症状を引き起こす主な毒素で.神経に特別な親和性を持ち.筋肉の痙攣を引き起こし.後者は局所的に組織の壊死と心筋の損傷を引き起こす。 破傷風スパズム毒素は血清グロブリンに付着し.血液循環.リンパ系を経て脊髄前角や脳幹の灰白質にある運動核に到達する。毒素は主に灰白質のシナプス小胞膜のガングリオシド脂質に結合して.抑制性伝達物質（グリシンまたはアミノ酪酸）の放出を妨げるため.α運動神経系は正常な抑制性を失って特有の全身性横紋筋収縮を引き起こし.あるいは 発作的なけいれん また.この毒素は交感神経に作用し.大量の発汗.不安定な血圧.心拍数の増加などを引き起こすことがあります。 このため.破傷風は毒素血症である。 脊髄や延髄の運動神経細胞は.水腫.核の腫脹.溶解を起こす。 激しい痙攣による脳浮腫や筋肉出血.裂傷や椎骨の圧迫骨折を起こすケースもあります。 炎症性変化や壊死を伴う局所の傷は.通常.他の雑多な細菌によって引き起こされます。
潜伏期間：長さは様々で.予防注射を受けたかどうか.外傷の性質や部位.創傷の治療などに関係することが多い。 通常7～8日間ですが.短ければ24時間.長ければ数ヶ月から数年かかることもあります。
6.破傷風患者の一般的な臨床症状はどのようなものですか？
潜伏期間の後.前駆期には脱力感.めまい.頭痛.噛む力の低下.反射亢進.過敏性.局所疼痛.筋肉の引きつり.痙攣と強直.顎の緊張.口を開けることの困難などが特徴として挙げられます。 発症すると.最初は咀嚼筋.次に顔面.首.背中.腹部.手足の順で.最後に横隔膜や肋間筋の強い筋収縮が起こることがあります。 顔面筋の痙攣の場合は口を開けにくく.歯を閉じにくい.表情筋の痙攣の場合は「苦笑い」.背筋の痙攣の場合は頭が後ろに傾いていわゆる「コルク抜き」.呼吸筋の痙攣の場合は呼吸停止になることがあります。
このような全身の筋肉の痙攣は様々な期間続き.一定期間ごとに繰り返されます。 光.音.会話.風などの軽い刺激で誘発されることがあります。 患者は常に意識があり.異常は感じない。 通常.高熱は出ない。
7.破傷風は臨床的にどのように診断されるのですか？ 診断のための簡単な臨床基準はあるのでしょうか？
1.外傷・手術歴.受傷時間・場所.受傷後の管理.発症・進行時間.破傷風ワクチン接種歴などを詳しく聞く.女性患者の場合は出産・流産歴を詳しく聞く.新生児の場合は出産歴や臍帯処理歴を聞く.など。 まれに.明確な受傷歴がなく.目に見える傷もない場合があります。
2.受傷部位.傷の状態.傷周辺の筋肉の痙攣や引きつれなどを確認し.腹直筋が緊張しているかどうかをメモする。
3.歯ぎしり.発作性痙攣.苦笑い.コーカサス.全身強直.発作性痙攣の有無を観察し.特に気道の確保と喉頭痙攣の有無に注意すること。
8.臨床的には.破傷風を診断する際に鑑別（区別）する必要がある病気は？
1.敗血症性髄膜炎：「角膜拡張症」「頸部斜頸」などの症状はあるが.発作性痙攣はなく.激しい頭痛.高熱の噴出嘔吐などがあり.時に錯乱し.脳脊髄液検査で圧力上昇.白血球数増加などの症状がある。
2.狂犬病：狂犬病の犬や猫に噛まれた履歴は.嚥下筋痙攣.咽頭筋のストレス増強と.患者は水の音を聞いたり.水の咽頭骨をすぐに痙攣.激しい痛み飲料水は飲み込むことができない.と唾液の多く。
3.顎関節症：痛みや運動障害などの症状によって引き起こされる顎関節の機能障害や構造的な障害。 噛む.話す.食いしばるなどの行為は.痛みを誘発し悪化させることがあります。
4.てんかん：てんかん患者は発作が全身痙攣.口から泡を吹く.失禁を伴うことがあり.通常は数分持続.患者は発作のプロセスを思い出すことができない.失見当識発作の場合には短時間の意識の喪失。
5.ヒステリー：ヒステリーとも呼ばれる。 第一に.精神的な刺激によって突然起こる病気であること.第二に.身体的な兆候を示す身体障害.過剰な表現・誇張を示す意識障害など.病気の症状が特異であること.第三に.暗示によって症状が消失することがあること.第四に.器質性身体疾患ではないことの四点である。
6.低カルシウム血症性けいれん：不潔なへその緒の離脱や不適切なケアの既往がなく.苦笑いや閉じた歯がなく.けいれんの間の筋肉の緊張が正常で.血中カルシウムが2mmol/L以下の少数に低下していること。
7.脳損傷：母親に閉経の既往があり.痙攣はあるが.歯ぎしりや苦笑いはなく.抑制や興奮が多く.前庭が隆起している。
8.小児けいれん：乳幼児期に特有の重篤なけいれん発作で.けいれん発作.知的障害.脳波のピークリズムの乱れなどが特徴です。
9.破傷風と診断されたら.どのように治療すればよいのでしょうか？ 治療中に患者さんが気をつけるべきことは？ 治療中.患者さんはどのように協力する必要があるのでしょうか？ (生活習慣や食生活を含む)
破傷風になったら.病院に送って銃創の救助を受け.患者を隔離し.静かな環境を保ち.気道を確保する必要があります。 破傷風抗毒素を大量に投与し.体内の毒素を中和させる。
1.遊離毒素を中和する
(1) 破傷風抗毒素：破傷風抗毒素及びヒト破傷風免疫グロブリンは.既に神経組織に結合している毒素を中和できないので.できるだけ早期に使用すること。 使用前にアレルギーテストを行ってください。 初日は5％ブドウ糖液500～1,000mlに20,000～50,000単位を加えてゆっくり点滴し.その後は毎日10,000～20,000単位で筋肉内注射または点滴し.合計3～5日間使用します。 新生児破傷風には.20,000単位を静脈内投与し.臍の周りに注射することも可能である。
(2) ヒト破傷風免疫グロブリン：筋肉内深部への注射が可能である。 破傷風抗毒素の完全な代替品であり.一般に3000～6000単位の注射を1回行うだけでよい。
2.スパズムの抑制と解除
(1) 光や音の刺激を避けるため.隔離された単暗室で生活すること。 床ずれの発生を防止する。
(2) 軽症の場合は.バリウム5mgを1日3～4回経口投与または10mgを静脈内投与する。 また.バルビツール酸ナトリウム0.1-0.2gを筋肉内注射するか.0％抱水クロラール15mlを経口または20-40mlを1日3回直腸内注入する方法もある。
(3) より重症の場合は.クロルプロマジン50～100mgを使用し.5％ブドウ糖液250mlに加え.1日4回ゆっくり静脈内投与する。
(4）重篤な痙攣に対しては.チオペンタールナトリウム0，5g筋注（喉頭痙攣に注意し.気管切開した患者に使用するのが安全）.パラアルデヒド2～4ml筋注（パラアルデヒドは呼吸器を刺激する副作用があり.肺感染症の患者には使用しない）又はコクシニルコリンオキシド.カートリッジアローベノミンクロライド.ハンセノシン等の筋弛緩剤（気管切開.呼吸管理下で使用）等の使用する。 (気管切開し.呼吸をコントロールする条件下で使用）。
3.合併症の予防と管理
重症の場合は.早期に気管切開を行い.気道を確保して呼吸器系の合併症を回避することが予防・治療のポイントになります。
4.抗生物質の使用
ペニシリンの大量投与は破傷風菌を抑制し.他の感染症の予防に役立ちます。メトロニダゾールの経口投与は.1回0,4gを6時間おきに.1回1gを8時間おきに直腸投与で7～10日間行います。
5.外科的治療
(1) デブリードメント：傷のあるもの。 いずれも痙攣を抑制した状態で適時に十分な剥離を行い.壊死組織や異物を除去し.創を開き.3％過酸化水素または1：1000過マンガン酸カリウム溶液で洗浄し.湿布を頻繁に行う必要があります。 一次創が発症時に治癒している場合は.一般的にソアデブリードメントは必要ありません。
(2) 気管切開：薬物療法では容易にコントロールできない痙攣を頻発する患者には.早期に気管切開を行い.気道を確保する。 また.吸引.人工呼吸器.酸素をベッドサイドに用意し.応急処置を行う。
治療中に患者さんが知っておくべきことは。
治療中.患者さんはどのように協力する必要があるのでしょうか？
10.破傷風の診断が確定した後.患者の状態をさらに理解するために必要な検査は何ですか？ ラボラトリーテストは使用されますか？
創傷部に滲出液や脱落組織がある場合は.細菌検査（塗抹・嫌気性培養を含む）および病理検査を実施すること。
主な検査は合併症の検査で.胸部と骨折の疑いのある部位のX線検査.血液ガス分析.心電図.心エコー図などです。
11.破傷風は漢方ではどのように治療するのですか？
漢方医学では.外傷の後遺症や感染病巣が適切に治療されなかったために.身体の義が傷つき.表面から内部に風邪が侵入して肝風となる病気とされています。
中医学の類型と漢方治療。
1.表面上の風毒性
軽度の嚥下障害と歯牙閉鎖を伴い.軽度の痙攣.短時間の痙攣.長時間の間隔がある。
[治療】風を追い出し.表面を浚い.毒素を解毒し.痙攣を治す。
[救済措置】放置されている。
2.室内に侵入する風毒
角性ジストニア.短い間隔で頻繁に起こる全身の筋痙攣。
[治療】肝を鎮め.風を鎮め.毒を解し.痙攣を和らげる。
[処方箋】ネグレクト
単一ハーブの経験式.
(1)ホンビノスガイの生根200gに水1500mlを加えて200mlに煎じ.1日1回.適宜増減して経口服用する。
(2) 蝉の根35gを揚げて焦がし.粉末にして黄酒で服用する。
鍼灸治療：閉口歯には.内経と合谷で.合谷.合谷をとる。手足の痙攣には.合谷.合谷.内経から合谷.または侯西.太宗.神義.楊令泉をとる。角やアーチには.風池.風府.大志.長強.君倫.成山とする。 いずれも下痢止めを使用し.15～30分ほど針を保持します。
12.一般に.破傷風の合併症にはどのようなものがありますか？ 破傷風にかかると必ず死ぬのですか？ 迅速に治療すれば.合併症は起きないというのは本当ですか？ 合併症が発生した場合はどうすればよいですか？
骨折や尿閉のほか.以下のような合併症が起こる可能性があります。
1. 肺感染症：喉頭痙攣.気道不良.気管支分泌物の減少.頻繁に寝返りが打てない.などの結果が出る。
2.窒息・呼吸停止：喉頭・呼吸筋の持続的な痙攣と粘液喀痰による気管閉塞によるものです。
3.アシドーシス：呼吸不良や換気不足による呼吸性アシドーシス.強い筋収縮や体脂肪の不完全な分解による代謝性アシドーシスで.酸性の代謝産物が増加すること。
4.循環不全：低酸素と中毒のため.頻脈が発生し.長い時間の後.心不全を形成し.さらにショックまたは心停止が発生することがあります。 これらの合併症は.しばしば重要な死因となるため.予防と治療が必要です。
破傷風にかかったからといって必ずしも死亡するわけではなく.診断の知識を持ち.破傷風について考え.迅速な治療を受けることで.重篤な合併症を避けることができます。 合併症が生じた場合は.遊離毒素を中和しながら筋緊張性収縮を制御・解除する.呼吸困難の場合は予防的に気管切開する.適時に吸引し抗生物質を塗布する.水腫.酸塩基平衡異常の是正.全身支持療法などである。
13.破傷風の治療後の予後はどうですか？ 後遺症はないのでしょうか？ 予後を左右する要因は何ですか？
破傷風は.早期診断・早期治療により.ほとんどの場合.完治することができます。 後遺症が発生するかどうかは.合併症の重症度によって異なります。 高齢者の予後不良や死亡率の高さ.免疫不全や栄養不良は予後に影響を与える重要な要因です。 そして.診断と治療が適時適切に行われたかどうかが.予後を左右する重要なポイントになります。
14.破傷風患者の治療後の生活で注意すべきことは何ですか？ このような病気の患者さんを介護する場合.ご家族はどのような準備が必要でしょうか？
治療後は.安静にして十分な睡眠を確保し.良好な精神状態を保つことが必要です。 患者の親族はケアを強化する必要がある。部屋は静かで適温に保ち.あらゆる刺激を最小限に抑え.ドアや窓はしっかりと閉めておくことだ。 痰の絡んだ咳を発見したら.吸引器などで痰を吸い出す。放置すると窒息死する可能性がある。 強い刺激ではなく.やさしい動きでマッサージを行い.定期的にターンオーバーを行います。 適度な栄養.高カロリー.高タンパク質の食事を与え.野菜や果物を多めに摂るようにします。 寝具は清潔で乾燥した状態に保ち.必要に応じて中敷きや尿取りパッドを敷き.すみやかに交換する。 1日1～2回.排尿後にも水で会陰と肛門を洗います。
15.傷口がある場合.破傷風の発生を防ぐために.どのような応急処置が必要でしょうか？ 一般的な傷の処置はどのようにすればよいのでしょうか？
適切な傷の処置：一般的な小さな傷の場合.まず傷の外側についた泥や灰を水道水や井戸水で洗い流します。 可能であれば.ヨウ素剤などの消毒剤を傷口に塗り.清潔な布で覆って軽く包帯を巻いてから病院に行くと.より効果的な治療ができます。 ある程度大きな傷の場合は.まず清潔な布で傷口を押さえ.速やかに病院に行って治療を受けてください。
15.破傷風の発生を効果的に防ぐために.普通の人ができることは何ですか？
まず.3％過酸化水素による洗浄やウェットドレッシング.無菌的手法によるデブリードメント.虚血壊死や異物混入した組織の除去.効果的な止血や傷口の縫合など.適切な処置を行うことが大切です。 上記の治療により.傷口や創傷面に好気的で無菌的な環境を作り.破傷風の侵入や繁殖を排除することができ.特に大きな火傷.凍傷.複雑な外傷や動物に噛まれた場合などに重要です。 特に.科学的な分娩方法の普及と結紮時のへその緒の消毒を徹底することは.新生児破傷風の予防対策として重要である。
第二に.嫌気性菌.特に破傷風に有効な抗生物質（ペニシリン.メペリジン.セファロスポリンなど）を使用することです。 これらの抗生物質は.破傷風の増殖を効果的に抑制するために.汚染がひどい創傷や深い創傷のある小児にルーチンで使用されるべきである。
3つ目の最も重要な対策は.破傷風予防薬の投与である。
自己免疫：破傷風トキソイド（TT）注射により.破傷風抗毒素（TAT）を体内に産生させ.破傷風の発症を予防する。 通常.幼児期に接種する「三種混合」ワクチンは.破傷風トキソイドを含み.3回接種する。 長期間の免疫を維持するために.1年後とその後5年ごとにブースター投与を行う必要があります。 これらの注射は.国の予防接種プロトコルに沿って実施されています。 つまり.完全な予防接種を受けていれば.怪我をしたときに免疫防御のために破傷風トキソイドをあと1回注射するだけでよいのです。 ブースター注射を受けず.幼児期にしか受けていない場合.接種した年以降に何もしなければ.怪我をした後でも破傷風が発生する可能性があります。
受動免疫：受傷直後から24時間以内に破傷風抗毒素（TAT）を注射することです。 深く大きな傷.明らかに汚染された傷.洗浄や処置が間に合わない傷.あるいは爪の傷.短剣の傷.銃創.竹や木の刺し傷などの異物傷.動物の噛み傷などはすべて1500単位を定期的に時間内に注射してください。 使用前に皮膚テストを行い.陰性の場合はすぐに注射し.陽性の場合はまず減感作を行い.通常4～5回の注射を行う。 また.入手可能であれば.現在最も有効かつ安全な薬剤とされているヒト破傷風免疫グロブリンを投与することも可能です。 なお.負傷後の受動免疫の必要性については.医師の判断によります。
17.破傷風患者の類型はあるのか？ 何によって分類されているのですか？
破傷風の臨床的な分類は.患者の特徴から軽症.中等症.重症に分類されることが多いようです。 軽症型は潜伏期間が10日以上.全身の筋肉痛の程度が軽い。 発症から4〜7日後に痙攣性の筋収縮が現れるが.短時間で.通常は数秒で収まる。 中級者では.潜伏期間は7〜10日.初期痙攣期間は2〜4日である。 臨床的な筋緊張は顕著で.典型的な歯ぎしりや烏口腕癖が見られる。 発作性けいれんの持続時間は10秒以上と長く.発作の回数も増えるが.呼吸困難や喉頭痙攣はまだ起こらない。 重症例では.潜伏期間は7日以下.初期痙攣は通常48時間以下と短く.全身の筋緊張が顕著で.長時間の痙攣性筋収縮が頻繁に起こり.しばしばチアノーゼや喉頭蓋痙攣性窒息に至る。 高熱や肺感染症.あるいは頻回の痙攣と酸素不足による脳浮腫を伴うことが多い。 重症の場合は昏睡状態になり.最終的には呼吸不全と全身不全で死亡します。
また.全身の筋強直や発作性ミオクローヌスの程度を直接の指標とし.潜伏期間や初期スパズム期間の長さはあくまでも判断の参考とすることが望ましいとされています。 発作性ミオクローヌスを伴わない全身の筋緊張を伴うものは.軽度とみなされます。 発作性筋痙攣を伴う全身の筋緊張が著しいが.適切な鎮静剤で痙攣をコントロールできるものは.中型に分類される。 痙攣が頻繁に起こり.鎮静剤で容易にコントロールできない場合.または喉頭痙攣が見られる場合は.重症に分類される。 前者の型別方法は.臨床的に病気の発症を予測し.適時適切な治療を行うための重要な参考となるものであり.後者の型別方法は.より簡便で応用性の高いものである。
18.破傷風の早期発見方法について教えてください。 破傷風菌に感染している場合.どのようにして早期発見するのでしょうか？
破傷風患者にとっては.早期発見が救いのカギとなる。 破傷風の初期症状は筋肉の痙攣で.よく「けいれん」と呼ばれるものです。 ほとんどの患者さんの初期症状は顔面筋の痙攣で.主に口を開けられず食べ物を噛むと耳の前の筋肉が痛むという症状が現れます。 多くの患者さんが歯の病気と間違えて歯医者さんに行くんです。 患者さんに口を開けてもらえばもらうほど.口が開かなくなり.さらには口をきつく閉じてしまう。 この時点で過失があれば遅れをとることもあるが.破傷風を考える診断知識があり.速やかに治療を行えば.ほとんどが治癒する。 全身の筋肉が痙攣してピクピクしたところで.一転して破傷風を考えると予後が非常に悪くなります。
舌の落ち込みテストは破傷風の早期診断に使われます。 検査は.舌圧子などの清潔で滑らかな木の板.あるいは箸やスプーンなどを.患者さんの口の中の舌の真ん中にそっと置いて.押し付けるように行います。 すぐに歯を閉じて舌圧子を噛み締め.簡単に抜くことができないようであれば陽性となり.破傷風の初期症状と判断することができます。 これらの人は.いずれも4〜30時間以内に典型的な破傷風の症状を呈します。
19.破傷風の予防接種で注意することは何ですか？ 破傷風の予防接種をしてはいけない子どものタイプは？
保護者の方は.接種前にお子様をお風呂に入れ.清潔な服に着替えさせ.お子様の健康状態を医師にお伝えください。 2～3日間.微熱.全身倦怠感.時折食欲不振.嘔吐.軽い赤痢が見られることがあります。 38.5℃以上の熱がある場合は.解熱剤を飲ませ.39.5℃以上になった場合は.できるだけ早く病院へ連れて行くようにしましょう。 脳症.てんかん等の中枢神経系疾患や過去に病歴のある方.アレルギーのある方は接種を控えてください。
20.妊婦は破傷風の予防接種を受けられますか？
免疫のない妊婦は.感染予防のために破傷風トキソイドや破傷風ワクチンの接種を間に合わせる必要があります。 トキソイドを注射することで抗体ができ.新生児を守ることができるため.1人でも効果があるといえます。
21.顔面神経麻痺と破傷風は関係があるのでしょうか？
顔面神経麻痺は.口腔顔面神経麻痺とも呼ばれ.中国では非常によく見られる疾患で.患者の発症要因によって中枢性顔面神経麻痺と末梢性顔面神経麻痺の2種類に分けられるとされています。 顔面神経麻痺の中で最も多いのが末梢性顔面神経麻痺で.主に神経の刺激によって起こります。 末梢性顔面神経麻痺の多くは.風によって引き起こされます。 ウイルス性顔面神経麻痺は.ほとんどが中耳炎などの切創ウイルス感染症で発症します。 気分の落ち込み.ショック.寒さ.長時間の疲労などで症状が悪化することがありますが.定期的かつ早期の治療で治ります。 頭部外傷による破傷風の患者さんの約3〜4％に顔面神経麻痺が発生します。