高血圧は.人類の健康と生命を脅かす深刻な問題であり.降圧剤や治療法が常に更新されているにもかかわらず.その発症率は年々増加し.今や人類の「ナンバーワンキラー」となっています。 現在.中国の高血圧患者は1億1千万人で.毎年350万人ずつ増加しており.私たち医療関係者の前途は多難であることは明らかです。 しかし.高血圧の診断や治療にはまだいくつかの誤解があり.一部の人々を混乱させ.高血圧の診断や治療の妨げになっています。 中高年では.加齢とともに動脈圧が上昇し.特に収縮期血圧が高くなりますが.これは正常な生理現象であり.薬物療法的な介入は必要ないという考え方があります。 これは.高齢者になると大動脈を中心とした大動脈が硬化し.動脈の弾力性が低下するためです。 最近の研究では.収縮期血圧と拡張期血圧のどちらかが上昇すると.QOL（生活の質）や標的臓器の障害につながることが分かっています。 収縮期血圧や拡張期血圧が高いほど.心血管疾患や脳血管疾患の発生率や死亡率が高くなります。 また.収縮期血圧の上昇は拡張期血圧の上昇よりも危険であり.心血管合併症の予測因子として優れていることが研究で明らかになっており.収縮期高血圧の管理に注意を払うことが重要である。 血圧は下げすぎず.特に心臓への血液供給と密接な関係がある拡張期血圧は.特に高齢者では90mmHg以下に下げない方が良いとされています。 この長年のジレンマを解決したのが.画期的な「HOT」研究である。 この研究では.血圧を138/83mmHgまで下げたときに.主要な心血管イベントの最も大きな減少（30％の減少）が達成されることが示されました。 この効果は.血圧が正常範囲内で下がり続ければ維持され.従来考えられていたような血圧を正常値まで下げた後の心血管イベントの悪化は見られず.「J」カーブと呼ばれるものでした。 平均拡張期血圧を105mmHgから83mmHgに下げることで.高血圧患者1000人あたり年間4件の重篤な心血管イベントを予防し.特に糖尿病と腎臓病という複合標的臓器障害を持つ患者では.拡張期血圧を80mmHg以下に下げることでQOLの向上と心血管イベントの発生を有意に減少させることが示されました。 また.この研究は.高血圧のリスクが高いほど.血圧を目標値まで下げることが重要であることを実証しています。 心血管イベントのリスクと血圧値には強い関係があるため.血圧管理の目標は.血圧を「正常値」.あるいは「理想値」まで下げることである。 国内外の研究によると.高血圧のある若年・中年者.糖尿病や腎不全のある患者さんでは.できるだけ血圧を正常値（130/85mmHg未満）または理想値（120/80mmHg）.高齢者では140/90mmHg未満にする必要があります。 高血圧に糖尿病を併発している割合は高く.両方の割合が38％と高くなる場合もあるそうです。 これまで.糖尿病は標的臓器障害を起こしやすく.また高血圧の進行を悪化させる可能性があるため.これらの患者さんでは血糖値を下げることに主眼が置かれていると考えられていました。 このような認識は.多くの大規模なパイロットスタディによって否定されました。 研究によると.集中的な血糖コントロールは糖尿病関連のエンドポイントのリスクを12％減少させるが.血圧の管理を強化すると.致死的または非致死的な糖尿病関連の臨床エンドポイントのリスクがさらに34％減少し.血圧の管理を強化することのメリットが集中的な血糖コントロールのメリットを何とか上回ることを意味し.さらに血圧管理の強化は各種糖尿病関連死亡のリスクを32％減少させ.32％の糖尿病関連死亡のリスクを減らす。 また.血糖値を下げるだけでは微小血管合併症が減少するのに対し.血圧をより厳しくコントロールすることで大血管合併症が34％減少し.さらに糖尿病による微小血管合併症（網膜症.腎症など）が減少するため.様々な糖尿病関連死亡のリスクを32％減少させることができます。 また.中国で行われたSystChina試験では.血圧を十分にコントロールすることで.糖尿病患者の総死亡率および心血管イベントを50～60％以上減少させることができることが示されました。 したがって.循環器内科医も内分泌内科医も.糖尿病患者の血糖値をコントロールするだけでなく.血圧を厳密にコントロールすることにもっと注意を払う必要があります。 高血圧治療の過程で.血圧を下げることばかりに気を取られ.高血圧患者のさまざまな危険因子や標的臓器の障害の程度を無視している これまで.血圧を下げる過程で.いかに血圧を下げるかに配慮し.高血圧患者の危険因子や標的臓器の障害の程度.高血圧に関わる臨床疾患のインターベンション治療などの予後因子にはあまり配慮せず.「血圧が下がればいい」と勘違いしたことがあります。 かつては.血圧を下げればよいという誤った考え方がありました。 高血圧の発症には.喫煙.肥満.コレステロールの上昇.左室肥大.糖尿病などの要因が深く関わっており.血圧の上昇は.これらの危険因子の体への悪影響を強めることも研究により明らかにされています。 高血圧の管理でこれらの要因に対処しなければ.たとえ血圧が下がっても患者のQOLや予後は満足のいくものではなく.血圧の低下も長くは続かないでしょう。 例えば.高血圧患者が糖尿病や心血管系疾患.左室肥大などの標的臓器障害を有している場合.血圧が140/90mmHg以上にはならず.正常値の上限（130-139/85-89mmHg）にとどまっていても.患者の予後やQOLを大幅に改善するために薬理介入は積極的に行うべきと考える。 したがって.心血管や脳血管の罹患率や死亡率のリスクを最小限に抑えるためには.血圧を下げる過程で高血圧の予後に影響を与える因子の介入治療を考慮することが重要である。 5 降圧薬のブラインド選択 降圧薬の選択にあたっては.心血管疾患の罹患率および死亡率のリスクを最小化するような薬剤の選択を考慮する必要があります。 現在.降圧剤には大きく分けて.利尿剤.β遮断剤.カルシウム拮抗剤.アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）.アンジオテンシンII受容体拮抗剤（Ang II拮抗剤）.α遮断剤の6種類の薬剤が存在します。 降圧剤の選択にあたっては.高血圧の危険因子.標的臓器の障害.併発する心血管疾患のインターベンション治療などを考慮し.個人に合ったものを選択することが重要である。 一般に.標的臓器障害を伴わない若い高血圧患者には.高血圧の変動や頻脈などの交感神経興奮性のため.βまたはα遮断薬を.高齢者には末梢血管抵抗増加のため.ACEIまたはカルシウム拮抗薬.Ang II拮抗薬を.左心室肥大と狭心症を合併した患者にはβ遮断薬とカルシウム拮抗薬が望ましいとされます。 左室肥大および/または狭心症を合併している患者では.β-ブロッカーおよびカルシウム拮抗薬が優先されるべきである。心不全を合併している患者では.ACEIまたはAng II拮抗薬および利尿薬が優先されるべきである。不整脈を有する患者では.β-ブロッカーが優先であるべきです。 高血圧患者は一生薬を飲み続ける必要があるため.1日1回の長時間作用型製剤の使用は.患者のコンプライアンスを向上させるのに有益である。 心筋梗塞.狭心症.心臓突然死.脳卒中などの発症率が最も高い時期であり.長時間作用型の降圧剤を使用することでこの時間をカバーし.心血管イベントの発生を効果的に抑制することができますが.短時間作用型の降圧剤ではこの危険な時期をカバーすることはできません。 特に.標的臓器障害や糖尿病を合併した中等度から重度の高血圧の患者さんでは.望ましい血圧値にするために69％の患者さんが降圧剤の併用を必要としていることが研究で明らかにされています。 薬を併用することで.単剤での副作用を軽減するだけでなく.より良い血圧コントロールを実現します。 血圧は正常値まで下がってから中止しないと.正常値を下回り.心臓や脳.腎臓への血液供給不足を悪化させると言われています。 これは誤りです。 降圧剤を正しく使用すれば.血圧を正常値以下に下げることはできませんが.心血管イベントの発生を抑え.患者さんのQOL（生活の質）を向上させることに貢献します。 血圧が正常値まで下がったら.経験豊富な医師が減量したり.より緩やかな他の降圧剤に置き換えて治療を維持することで.血圧を目標値までコントロールできるだけでなく.正常値以下に下がらず.心臓.脳.腎臓などの重要な臓器への血液供給が不足しないことが証明されています。 薬を止めた後に血圧が上がると.標的臓器へのダメージが大きくなり.心血管イベントが起こりやすくなります。 最近の研究では.脈圧が心血管リスクの独立した予測因子となりうること.また.脈圧と心血管疾患.特に心筋梗塞.心不全.脳卒中には独立した非常に有意な相関があることが示されています。 有名なフラミンガム研究では.中高年の冠動脈疾患のリスクを予測する上で.収縮期血圧や拡張期血圧よりも脈圧の上昇の方が優れていることが示されました。 心筋梗塞と脳卒中の相対リスクは.脈圧が46mmHg以下の場合.それぞれ2.6倍と4.3倍であった。 脈圧は大動脈の拡張性の変化を反映するパラメータであり.脈圧の増加は大動脈の拡張性の減少を示す。 そのため.近年では脈圧の変化に注目が集まっており.降圧治療の焦点も拡張期血圧のみから収縮期血圧と脈圧に移ってきている。 長時間作用型硝酸薬は.大動脈に選択的に作用してコンプライアンスを改善し.拡張期血圧を下げずに脈圧を下げることができるので.高齢者の収縮期高血圧の補助療法に適しています。 カルシウム拮抗薬やACEI薬.Ang II拮抗薬は大動脈などの太い血管に作用してその圧力を下げることができるので.収縮期高血圧の患者さんにはカルシウム拮抗薬やACEI薬.Ang II拮抗薬を選択することが望ましいです。