ケロイドの予防と治療は.美容形成外科の大きな課題となっています。その病因のいくつかの重要な側面がまだ不明であるため.多くの治療法がありますが.どれもあまり有効ではなく.主にその高い再発率を制御することが困難であることが原因です。国内外の研究により.単一の治療法では効果的に再発率を抑えることができず.包括的な治療法のみがケロイド瘢痕の治療において画期的で大きな成果を上げることが期待されることが明らかにされています。
ケロイド瘢痕の診断基準
1. 皮膚の損傷が元の損傷を超え.周囲の正常な皮膚に侵入していること
2.自然退縮の徴候がなく.持続期間が9ヶ月を超えている。
3.過去に外科的切除を行い.再発したことがある。
上記のうち1つでも当てはまれば診断が確定します。
瘢痕重症度分類の点数基準
色：赤色または明るい赤色で毛細血管の拡張があるもの 3点
薄い赤色で.圧迫すると消えるものは2点と数える 赤くない。
若干のグレーがある場合は1点。正常な肌色を0点とする。
傷の高さ：8mm以上で3点.4～8mmで2点。
11-4mmで1点。平らなもの.少しくぼんだものは0点。
硬さ。軟骨のような硬さは3点。ゴムのような硬さは2点。
やや柔らかめは1点。通常の皮膚のような柔らかさは0点です。
痒み。痒み：強い.もしくは掻きむしった跡が残っている場合は3点。
頻度が高くても強すぎず.我慢できる程度が2点。
時々痒みがある場合は1点。痒みがない場合は0点。
圧痛がある。非常に強い「痛みアレルギー」で3点。
中程度の強さのアレルギー性疼痛は2点。
ときどき.1点。なし.0点です。
以上の基準により.合計10点以上が重症.6～10点が中等症.1～5点が軽症とされます。
ケロイドの効果判定基準
治癒：痛みやかゆみが消失し.瘢痕が完全に軟化・平坦化し.硬結がなく手触りが柔らかく.治療終了後少なくとも12ヶ月間再発がないこと。または.手術後12ヶ月間.再発がないこと。
著しい効果：痛みと痒みの消失または著しい減少.瘢痕の60～70％が軟化・平坦化.またはケロイドの重症度が前述のポイント基準で重症から中等症または軽度に転換.または12ヶ月後のフォローアップで中等症を軽度に転換しても元に戻らない.または手術後の軽症瘢痕形成（前述のポイント基準で）12ヶ月後に変化なく認められる場合。
無効である。痛み.かゆみ.色などの症状・徴候が軽減または変化しない.瘢痕の質感や大きさが変化しないまたはほとんど変化しない.あるいは治癒または有効の基準を達成したが.治療経過から12ヶ月後または外科的切除後12ヶ月以内に瘢痕が再発してしまった場合です。
治療方法
1.注射を中心とした総合療法-手術に圧迫療法.外用薬.理学療法などを併用する。
まず.トリメトプリムなどの薬剤を.当院の高水圧瘢痕注射器で瘢痕実質に注射します。注射は傷跡の大きさに応じて週1回.3～7回を目安に行います。注射の合間には.傷跡を消すクリームでコーティングし.薬剤が十分に機能するように.また衣服を汚さないように傷跡の表面に「シリコンフィルム」で密封します。注射後.この方法で1～2ヶ月間.薬を塗り続けることができます。治療効果を定着させるために
1）適応症：顔や耳たぶなどの露出部にケロイドが発生し.美容上の要求がある方。
2)方法。手術の1～2週間前に.瘢痕の周囲と根元に薬剤を1～2回注射し.瘢痕を全体的に切除し.皮下組織と真皮を別々に5-0絹糸で整列縫合します。表皮層を縫合する代わりに.「シリコーンフィルム」を切開の長さに合わせて適当な大きさに切り.切開の両側の皮膚に切開と直交する方向に貼り付けると.フィルムの弾性により切開の両側が引っ張られずにきれいにまとまり.切開の治癒過程での傷跡形成が有効に防がれます。また.アンサルト自体が無菌のドレッシングであるため.細菌汚染を効果的に隔離することができます。
切開部の両側の張力が強い場合は.バンドエイドや皮膚伸展テープ（無縫製テープ）などを使用して張力を軽減することができます。
術後3週間目には.切開部に少量のお薬を注入し.引き続き「シリコンフィルム」で張りを抑え.切開部にお薬を封入して切開部の広がりや傷跡の成長を防ぎます。
2.手術による総合治療-手術の前後に薬物注入や放射線治療を行う方法
増殖性瘢痕は通常6ヶ月から2年後に成熟し.柔らかく平坦になり.鬱血は治まります。したがって：この種の瘢痕は.手術前に瘢痕が軟化して安定した後.6ヶ月または1年後に治療するのがより良い結果を得ることができるのです。しかし.機能に影響を与える部位では.待つのではなく.速やかに瘢痕を切除し.周辺組織を緩め.皮膚スライスやフラップ修復を行う必要があります。眼瞼瘢痕拘縮は眼球や顔面の外反を引き起こし.結膜が露出して角膜が無防備になり.長期間矯正しないと慢性結膜炎.瞼や結膜の肥大.角膜潰瘍.自己プラーク.重症の場合は失明することもある。また.手に火傷や外傷を負った場合.傷が治った後に増殖性の瘢痕が形成され.正常な機能を維持できなくなることが多い：特に手の甲の瘢痕がそうである。この拘縮は中手指節関節を背屈させ.関節脱臼の原因にもなりますので.早期の治療が必要です。
瘢痕手術の基本的な手術方法
1.直接縫合によるケロイド瘢痕切除術
2.ケロイド瘢痕切除術 “Z “シェイピング
3.5枚フラップによる瘢痕切除術
4.植皮術
5. 軟部組織の皮膚拡張
各種瘢痕の治療原則
（1）表在線性瘢痕（ひょうざいせんせいはんこん）。ほとんどは治療の必要がありません。顔面に発生し.外観を損なう場合は.外科的切除を慎重に検討することができます。面積が小さければ.瘢痕を切除し.皮膚線の方向に縫合することができます。瘢痕が皮膚紋理と直角にずれている場合.Z形成術を適用して瘢痕を修復しなければならず.そうでなければ長期的な効果が劣ります。面積が小さい場合は.上記の原則に従って段階的に切除する必要があります。まず瘢痕の中央部または側部を切除し.遊離させ.引き寄せ.縫合します。2-6ヶ月後に2回目または複数回の切除を行います。このタイプの瘢痕には.治療の効果に影響を与えないよう.遊離植皮は勧められません。
(2) 陥没瘢痕：単純な陥没瘢痕の場合.瘢痕上の薄い上皮を切除し.両側の皮下組織を無意識のうちに分離し.両側を引き合わせて保存瘢痕の上に一層ずつ縫合するか（図9-18）.脂肪フラップを外傷縁付近の凹みを埋めるために移植するか（図9-29）が.外観に影響しないような方法で行うことが可能である。広範囲に陥没した瘢痕を覆うためのフラップの局所適用が理想的であり.局所や隣接組織にフラップが移植できない場合は.状況に応じて遠隔地のフラップを使用することができる。また.骨欠損の引っ掛かりによる陥没には.軟骨.骨.医療用シリコーンゴムなどを充填に用いることができる。
(3)萎縮性瘢痕：通常.治療の必要はありません。瘢痕が顔面にある場合.面積が小さく適切な場所であれば.段階的に切除して縫合したり.局所的なフラップ移植で修復することが可能です。このような瘢痕は擦過傷による慢性潰瘍を形成することが多く.晩期悪性化を防ぐために基底膜瘢痕とともに切除し.フラップやフリーフラップで修復することが必要である。
(4)拘縮瘢痕。大きな拘縮瘢痕の場合は.瘢痕の一部または全部を切除し.中厚または全厚の皮膚移植を行い.必要に応じてフラップ修復を行うことができます。一般に.軽度の拘縮で瘢痕が深くない場合は.中厚の植皮術が適しています。拘縮がひどく.瘢痕が深部組織に近く.腱.血管.神経.骨に癒着している場合は.フラップ移植がより適切です。
拘縮を完全に解除することが.外科的治療の重要なステップとなります。四肢の手術では.膨張式止血帯を使用するのが適切です。
出血を抑え.術野を確保するためです。
拘縮の縦軸に垂直な切開から始まり.瘢痕と正常組織の層別に従って解除されます。
拘縮が完全に解除されるまで.瘢痕と正常組織のレベルで徐々に剥離が行われます。また.拘縮を達成するために.腱伸長術.関節切除術.靭帯切除術が必要となることもあります。
完全なリリースを達成するためには.腱延長術.関節切除術.関節靭帯切除術などの補助的な処置が必要である。リリース時には.適切な外力を加えることができます。しかし.暴力的な
ただし.神経や血管などの軟部組織の裂傷や骨折を避けるため.関節を無理に引っ張るようなことはしない。関節の位置が変えられない場合は.状況に応じて術後の牽引.人工関節置換術.固定台手術などを行います。
(5)深在性瘢痕拘縮（しんざいせいはんこんこうしゅく）。刺し傷や榴散弾傷など体の深部に入り込んだ外傷は.深部組織に多数の瘢痕を形成することが多く.周囲の神経や筋肉に癒着するだけでなく.周辺組織の拘縮牽引により反射痛や筋機能障害を起こすことも少なくありません。このような瘢痕を扱う場合.①瘢痕の位置.範囲.深さが術前にわかりにくいことが多いので.術中に明確に探る必要がある。重要な臓器との癒着や根治手術が困難な場合は.術前調査を十分に行い.慎重に手術計画を立て.安全な手術方法を選択すること.②組織充填を試みること：瘢痕切除後にできた腔に.通常チップで脂肪組織移植を行うとより効果的であることです。
（6）増殖性瘢痕：外科治療は機能障害や形態変化がある場合にのみ行われます。手術の原則は.脂肪性瘢痕を切除し.完全に緩め.変形を修正し.皮膚スライスやフラップで傷を修復することです。瘢痕の面積が広く.皮膚の供給源がない場合は.瘢痕のみを切除するか.部分的に切除することができます。拘縮のみを緩め.皮膚フラップで欠損部を修復することを目指します。残った過形成の瘢痕は.緊張がなくなることで徐々に自ずと軟化していきます。
（7）ケロイドの外科的治療について
ケロイドに理想的な治療法はありません。ケロイドは手術で切除すると再発しやすく.病変も術前より大きくなってしまいます。そのため.切除と縫合のみは禁忌とされています。術後に手術部位に放射線治療を行うことで再発を防ぐことができるので.手術前に放射線治療を計画する必要があります。手術中の緊張縫合は避けるべきである。傷口が大きい場合や縫合後に張力がある場合は.皮膚移植で修復する必要があります。抜糸後.放射線治療を行う。手術療法は一般に.機能を阻害する拘縮変形がある場合にのみ適用され.外観の改善を主目的とする場合は慎重に検討する必要があります。無菌・非侵襲の原則を厳守することはもちろん.ドナー部にはケロイドを形成しないための対策が必要である。
形成のための対策
(8)線状瘢痕：外観に影響があったり.拘縮により機能障害がある場合は.外科的に切除することができます。手術方法：まず線状の過形成瘢痕を切除し.Z-plasty千鳥縫合を施行して拘縮を緩め.変形を矯正します。両側に大きく突出した点状瘢痕を伴う場合は.図のようにW形成術を多用することで修復します。
(9)ウェブドスカー。一般的に.Z形成術で修正することができます。Webbed creaseを均等に2層に剥離し.互いに対応する1対または数対の三角形のフラップをデザインして拘縮を解除することができる。フラップが傷全体を覆うのに十分でない場合は.遊離皮弁移植で補う。網目状の瘢痕は.しばしば片側が他方よりも厚くなっています。したがって.Z字型のフラップをデザインする場合.瘢痕の多い側の三角形のフラップの角度を大きくし.先端は広くして瘢痕の正中線で切断し.2層の瘢痕の緩い組織で剥離するようにする必要があります。片側が有利にならないようにします。フラップ血流を確保し.フラップ壊死を防ぐため。
(10)橋状（余分な）瘢痕：少数の小さな単純な橋と余分な皮膚は切除して縫合することができます。大きな複雑なブリッジやsuperfluous skinのほとんどは.切除後に巻き上げた皮膚を切断して平らにし.ダブルチップまたはシングルチップのフラップを形成して瘢痕を修復する必要があります。色や厚みが良いので.単純に切除して縫合するよりも.より良い美容的結果を得ることができます。