破傷風は.体の傷に侵入して増殖し.毒素を産生するバチルス・テタニという細菌によって起こる急性の特異的感染症である。 土壌や動物・人の糞便中に広く存在するグラム陽性の嫌気性桿菌である。 B. tetaniもその毒素も正常な皮膚や粘膜には侵入できないので.破傷風は傷害を受けた後に発生します。 破傷風は.炎症性外傷.開放骨折.火傷.森のトゲや錆びた釘などの小さな傷など.すべての開放創で発生する可能性があります。 破傷風は.滅菌されていない臍帯切片や滅菌が不十分な流産をした新生児や.消化器系の手術で体内に何年も残っている異物を除去した後にも見られることがあります。 創傷に破傷風菌が存在するからといって必ずしも罹患するわけではなく.病原性の高い多数の菌の存在や免疫力の低下に加え.創部の低酸素状態が罹患を助長する要因となっている。 したがって.破傷風は.傷口が狭くて深く.虚血状態で.壊死組織が多く.排液が悪く.局所的な低酸素状態を引き起こす他の膿酸化細菌感染症と混在している場合に起こりやすいといえます。 土に含まれる塩化カルシウムは組織の壊死を促し.嫌気性菌の繁殖を容易にするので.錆びた釘や土のついた森のスパイクは破傷風を起こしやすいのです。 無錫中華医院 外科 呉春福
病態生理
破傷風菌が産生する外毒素は.傷口で局所的に増殖する限り.破傷風の原因となる。 外毒素には.症状を引き起こす主な毒素で.神経に特別な親和性を持ち.筋痙攣を引き起こすスパスモトキシンと.局所的に組織の壊死や心筋の損傷を引き起こす溶血性毒素の2種類が存在します。 破傷風スパズム毒素は血液循環とリンパ系によって運ばれ.血清グロブリンに付着して脊髄前角の灰白質あるいは脳幹の運動核に到達する。 中枢神経系に到達した毒素は.主に灰白質にあるシナプス小胞膜のガングリオシドと結合し.抑制性伝達物質（グリシンまたはアミノ酪酸）の放出を妨げるため.α運動神経系は正常な抑制性を失い.横紋筋の特徴的な全身性緊張収縮または発作性痙攣を起こす。 また.この毒素は交感神経に作用し.大量の発汗.不安定な血圧.心拍数の増加などを引き起こすことがあります。 したがって.破傷風は毒素血症である。
臨床症状
破傷風の潜伏期間は平均6〜10日だが.短いもので24時間.長いもので20〜30日.あるいは数ヶ月.あるいは弾丸や破片など体内に長年留まっていた異物を除去した後でないと発症しないこともある。 新生児破傷風は.通常.へその緒が切れてから7ヶ月頃に発症するため.通称「七日風」と呼ばれています。 一般に.潜伏期間や前駆症状が短いほど症状は重くなり.死亡率も高くなると言われています。
患者さんは.脱力感.めまい.頭痛.咬筋の緊張と腫れ.イライラ.あくびなどの前駆症状で始まります。 これらの前駆症状は通常12時間から24時間続き.最初は咬筋.次いで顔面.首筋.背筋.腹筋.手足の筋肉.横隔膜.肋間筋などの典型的な筋肉の強い収縮が起こります。 咀嚼困難.開口困難.歯ぎしり.顔面表情筋の発作的な痙攣.独特の「苦笑い」の表情が見られるようになる。 頸部痙攣では.首がまっすぐになり.頭が少し後ろに傾き.うなずくことができなくなります。 背筋と腹筋が同時に収縮するが.背筋の方が強いため.腰部が凸になり.頭や足が後屈して背骨のアーチを形成し.「コラコラ症」と呼ばれるようになる。 四肢の筋肉が収縮するとき.伸筋を経由して屈筋が強くなり.膝を曲げ.肘を曲げ.拳を半閉鎖しているように見えることがあります。 光.音.振動.患者の体に触れるなどのわずかな刺激でも.継続的な緊張収縮に基づき.全身の痙攣やけいれんを誘発することがある。 一回の発作は数秒から数分続き.顔は青く.呼吸は速く.口から泡を吹き.唾液を出し.歯を削り.頭を頻繁に後ろに傾け.手足を痙攣させ.大量の汗をかき.痛みを伴う。 発作の合間には痛みが少し和らぎますが.まだ筋肉が完全に緩んでいるわけではありません。 激しい筋肉の痙攣は.時に筋肉を破壊し.骨折させることもあります。 膀胱手括約筋の痙攣は.尿閉の原因になります。 呼吸筋群および横隔膜の持続的な痙攣は.呼吸停止を引き起こし.患者を死に至らしめることがあります。 発症中.患者は常に意識があり.通常.高熱は出ない。 高熱がある場合は.肺炎を発症していることが多い。 発症期間は通常3～4週間です。 2週目以降は.病気の進行に伴い.徐々に症状が軽くなっていきます。 しかし.回復後の長い期間.特定の筋群が緊張したまま.反射が亢進することがある。
局所的な破傷風を呈する患者は少数である。 傷ついた筋肉の切ない強張りが数週間から数ヶ月続き.徐々に治まっていくだけである。 しかし.時には全身破傷風に発展することもあります。 局所の破傷風は予後が良い。
合併症
上記の骨折.尿閉.呼吸停止に加え.以下のような合併症が起こる可能性があります。
1.窒息：喉頭.呼吸筋の持続的な痙攣と粘液や痰による気管の閉塞によるもの。
2.肺感染症：喉仏の痙攣.気道不良.気管支分泌物の減少.寝返りが頻繁に打てないなどが.肺炎や無気肺の原因となる。
3.アシドーシス：呼吸が悪く.ガス交換が不十分なために起こる呼吸性アシドーシス。 空腹時の強い筋収縮と体脂肪の不完全な分解により.酸性の代謝産物が増加し.代謝性アシドーシスになる。
4.循環不全：低酸素と中毒のため.頻脈が起こり.時間が経ちすぎると.心不全が形成され.ショックや心停止が起こることもあります。 これらの合併症は患者さんの重要な死因となることが多いので.強化する必要があります。
診断と鑑別診断
通常.受傷歴と臨床症状から速やかに診断できるが.特定の前駆症状しかない患者の場合は診断が難しく.診断が遅れないように警戒してよく観察する必要がある。
破傷風は以下の病気と区別することができます。
1. 敗血症性髄膜炎では.「コルク抜き」や「頸部強直」などの症状があるが.発作的な痙攣はない。 患者は激しい頭痛.高熱.噴射嘔吐などを呈し.時に錯乱状態に陥る。 脳脊髄液の検査では.圧力の上昇と白血球数の増加が見られます。
2.狂犬病の犬や猫に咬まれた既往のある狂犬病は.嚥下筋の痙攣が支配的である。 咽頭筋の負担が大きくなり.水を聞いたり.水を見たりすると.すぐに咽頭骨が痙攣して激痛が走り.水が飲み込めなくなり.唾液が大量に垂れてくるのです。
3.その他.顎関節症.子癇.ヒステリーなど。
予防
破傷風は予防することができ.最も確実な予防法は破傷風トキソイドの注射である。 トキソイドの注射により.人体は抗体を作り.一定の濃度を長く保つことで.体内に入った破傷風トキソイドを中和し.発病させないようにすることができるのです。 産業・農業生産における労働者保護の強化.外傷の回避.新しい分娩方法の普及.傷の正確かつ迅速な処置なども重要な予防策である。
1.トキソイド注射をすることにより.自動免疫を得ることができる。 中国の一部の地域では.百日咳.ジフテリア.破傷風の3種混合ワクチン接種が子どもたちの間で広く導入されています。 トキソイドの皮下注射は.「基本注射」として.初回に0.5ml.2回目以降に1ml.合計3回の注射が必要で.注射間隔は4～6週間とされています。 翌年には.さらに1mlの注射を「ブースター」として行います。 こうして体内で作られる抗毒素の濃度は0.01U/mlの保護レベルに達し.5～10年間はこの濃度を維持することができます。 したがって.10年以内に自己免疫した人は.怪我をした後の破傷風を防ぐために0.5mlのトキソイドを注射すればよく.10年以上自己免疫した人は.傷口がひどく汚染されていない場合は0.5mlのトキソイドだけで.傷口がひどく汚染されている場合は0.5mlのトキソイドを注射した3～4時間後に他の部位に注射することになるのです。 抗毒素が先に毒素を中和するように.ヒト破傷風免疫グロブリンを250～500U筋肉内注射する。 そして.トキソイドによって引き起こされた活性免疫は.抗毒素の効果が消失する前と後に予防的な役割を果たすことができるのです。
2.傷の正しい治療.すべての傷のタイムリーかつ徹底的なデブリードメントを行うべきである。 重度に汚染された傷.特に戦傷に対しては.壊死した組織や不活性な組織をすべて取り除き.異物を除去し.死腔を切り開き.十分に排液し.縫合せずに放置する。 分娩時の消毒が不十分な場合は.3％過酸化水素水溶液で臍を洗浄し.ヨードチンキで消毒する必要があります。
3.受動免疫の適応は.一般に.過去にトキソイドを注射したことがなく.次のいずれかに該当する人に限られます。
(i)目に見える汚染がある傷口。
細かい傷や深い刺し傷
開放性頭蓋損傷.開放性骨折.火傷などの重篤な開放性損傷。
傷の治療が間に合わなかったり.治療が不十分な場合。
特定の古い外傷に対する手術（異物除去など）の前。
現在使われている受動免疫法は.動物（ウシまたはウマ）の血清から精製した破傷風抗毒素（TAT）を注射する方法である。 異種タンパク質で.抗原性があり.アレルギー反応を起こし.6日後には除去され始めるため.長くは体内に残らない。 したがって.この破傷風抗毒素は理想的なものではありません。 理想的なのはヒト破傷風免疫グロブリンで.アレルギー反応がなく.1回の注射で4〜5週間体内にとどまり.破傷風毒素の10倍以上の効果がある。 予防的投与は250～500Uを筋肉内注射する。 ヒト破傷風免疫タンパク質は比較的少量で調製が複雑なため.まだ普遍的に利用できないケースでは.破傷風抗毒素の注射が今でも主要な受動免疫法となっています。
破傷風抗毒素は.受傷後できるだけ早く1500IU（1ml）を筋肉内投与する。 傷口がひどく汚染されている場合.または傷が12時間以上経過している場合は.投与量を2倍にすることができます。 成人の場合の投与量は.小児と同じです。 必要であれば.2～3日後に再度注射することも可能です。
毎回.抗毒素を注射する前に.アレルギー歴の有無を尋ね.皮内投与によるアレルギーテストを行う。抗毒素を等張食塩水で1mlに希釈した希釈液0.1mlを前腕屈曲面に皮内投与し.反対の前腕の同じ部位に等しいフラッシングとわずかな隆起を伴う別の硬質塊を陽性として.減感作法により注射を行う。 しかし.この方法ではアレルギー反応の発生を完全に回避することはできないので.この注射用抗毒素は使用しない方がよいでしょう。 減感作法は.1mlの抗毒素を等張塩で10倍に希釈し.1.2.3.4mlに分け.30分ごとに順次皮下注射するものである。 注射のたびに.反応があるかどうか観察してください。 顔面蒼白.脱力感.皮膚の蕁麻疹や痛みを伴うかゆみ.くしゃみ.咳.関節痛.さらにはショックが現れたら.直ちにエフェドリン50mgまたはエピネフリン1mg（成人用）を皮下投与し.抗毒素注射を中止してください。