有機リン系農薬中毒は中国の農村部でよく見られる中毒の一つで.その毒性作用から医療関係者の頭を悩ませることが多い。 1960年代以降.当院では有機リン系農薬中毒について3つの段階を経てきました。1992年以前はアトロピンを中心に使用し.「過少投与より過剰投与のほうがよい」という言葉があり.当時の指導思想とアトロピンの投与量を示すのに十分な2％アトロピン注射液（1ml中にアトロピン20mg含有）を独自に調製しました。第2段階では.1993年から1996年まで主に脱リン注射液とクロロファシンを使用しました。第3段階では.塩酸ペントキシエチル注射液とクロロファシンを使用しました。 1996年.主に抗リン注射剤とクロロホスファミドを使用；第3期は塩酸ペンタミジンとクロロホスファミドを使用。 1993年以降.私たちは主に軍医科学院（以下「軍医院」という）毒物薬理研究所の曾範中教授をはじめとする専門家が提唱した「根本原因を主軸に治療する」という新しい概念を採用し.私たちの臨床経験と合わせて.この新しい概念を「二句.二行.二点.二維持量」とまとめた。 Two words” are “treating the root cause as the mainstay, treating both symptoms and root cause; taking cholinesterase as the core, not based on atropine”; “two lines” are “application of reanimators and anticholinergic drugs”; “two points” are (1) the end point of treatment of reanimators is the cholinesterase activity in whole blood reaches 50%～60% (the method of measuring cholinesterase activity in whole blood of the military academy of science and technology is referred to as “the whole-blood paper method”; (2) the end point of treatment of anticholinergic drugs is atropine; “two points” are (1) the end point of treatment of reanimators is the activity of whole blood reaches 50%～60% (the method of determining cholinesterase activity in whole blood of military academy of science and technology is referred to as “whole-blood paper method”; “two points” are 抗コリン薬治療の終点はアトロピンである。”維持2点 “とは.酵素老化と中間症候群におけるアトロピンの維持量のことである。 過去10年間の私たちの臨床確認後.それは本当に有機リン農薬中毒の救助作業を改善することができます。 陵武人民病院救急医学科 于俊 【根本原因と症状の治療】まず根本原因の治療（a）有機リン系農薬中毒の主なメカニズムは.有機リン系農薬のリンアシル基がコリンエステラーゼと結合してホスホリラーゼ（毒酵素とも呼ばれる）を形成し.酵素活性の低下によりアセチルコリンを分解できなくなり.神経細胞のシナプスや神経筋接合部にアセチルコリンが蓄積し.ムスカリン症状.ニコチン症状.神経弛緩症状が現れる。 その結果.アセチルコリンが神経細胞のシナプスや神経筋接合部に蓄積し.ムスカリン症状.ニコチン症状.中枢神経症状の三大症状が出現する。 したがって.早期に十分なリアニメーターを使用することを主治療とすべきであり.早期にリアニメーターを使用することで.毒性酵素のリン酸化基を置換し.コリンエステラーゼの活性を回復させることができ.アセチルコリンの蓄積が速やかに分解され.上記の三大症状が自然に緩和される。 アトロピンはムスカリン系の症状にのみ有効で.ニコチン系や中枢神経系の症状には効果がない。 したがって.本疾患の救命には再活性化剤の使用を重視すべきである。 （徹底的な胃洗浄 胃の中の毒を徹底的に取り除くことは.この病気を救う上で非常に重要なことである。 私たちの経験では.「胃洗浄とドレナージを繰り返す」という原則を採用すべきである。 その理由は.①数時間胃洗浄を徹底した後の臨床観察で.胃液からまだ有機リン毒の非常に強い臭いがすること.②軍科学技術アカデミーが犬を使って実験を行い.「腸肝サイクル」の存在を確認したこと.吸収された毒は胆管や胃粘膜に入り.消化管に分泌されること.③ある人は血液と胃液の毒素濃度を同時に検査し.血液中の毒素濃度が0でも胃液から数回検出できることを確認したこと.④ある人は胃液中の毒素濃度を同時に検査し.血液中の毒素濃度が0でも胃液から数回検出できることを確認したこと.⑤ある人は胃液中の毒素濃度を同時に検査し.血液中の毒素濃度が0でも胃液から数回検出できることを確認したこと.⑥ある人は胃液中の毒素濃度を同時に検査し.血液中の毒素濃度が0でも胃液から数回検出できることを確認したことである。 (iii)血液と胃液の毒物濃度を同時に検査し.血液中の毒物濃度が0であっても.胃液から毒物が何回も検出されることを確認した人もおり.118時間後まで検出されることから.胃粘膜に毒物が残留していることが関係している可能性がある。 本学の張秀治らも11日後に死亡した患者に遭遇し.剖検の結果.腸管内腔液にDDV臭が残っていた。 私たちの具体的なアプローチは：最初の胃洗浄は20000~30000mlが適切で.通常の方法は臭いがなくなるまで洗浄することであるが.筆者は「臭いがない」ことを把握するのはよくないと考えており.最初の胃洗浄が多すぎると.患者は水道水の胃洗浄のように我慢するのが難しく.低体温症になる可能性があるため.最初の胃洗浄は定量的な量にするのが適切である。 5000mlの胃洗浄を2～4時間おきに行い.胃洗浄と胃洗浄の間に胃腸の減圧を持続させることができる。 一般的に.軽症患者には1~2回.重症患者には4~5回行う。 状態が改善したら.胃管を抜去する。 昏睡患者の胃洗浄は.気道を保護し誤嚥を防ぐため.気管挿管前に行う。 気管チューブを挿入した後.胃ろうチューブを挿入し.少し困難があるかもしれないが.気管挿管の空気袋を緩め.喉頭鏡で咽頭を露出させ.長い鉗子や組織鉗子を使用し.胃ろうチューブを食道に送り込み.一般的に成功することができる。 再活性剤と同時に.アトロピンや塩酸ペンチレネテトラゾールなどの抗コリン薬を使用する。 この種の薬剤は.ムスカリン症状.特に気道分泌.気管支痙攣.肺水腫を速やかに緩和し.気道開存性を直ちに改善できるからである。 アトロピン化ではなくコリンエステラーゼを中心に】かつて有機リン系農薬中毒の治療の主な指標はアトロピン化であり.瞳孔散大.顔面潮紅.口渇.皮膚乾燥.心拍数増加などを達成する必要があった。 実際には.アトロピンのコントロールは非常に難しく.しばしば過量投与につながり.時にはアトロピンの過量投与の症状が有機リン中毒の症状と似ていることがあり.アトロピン不全と誤診され.悪循環を呈している。 治療指標としてコリンエステラーゼが採用されたことで，補充剤や抗コリン薬の適用に客観的な根拠ができ，把握しやすくなった。 一般的にはコリンエステラーゼ活性が50～60％（全血ペーパースライド法）に回復することが治療指標とされている。 しかし.現在のところ.コリンエステラーゼは一般病院では診断の根拠として用いられるだけで.治療の適応にはなっていない。 ChEの検査方法は多岐にわたるので.自分の病院で行われている検査方法とその正常値の範囲を知っておく必要がある。 コリンエステラーゼは真性コリンエステラーゼ（赤血球コリンエステラーゼ）と偽性コリンエステラーゼ（血漿コリンエステラーゼ）に分けられ.前者は神経細胞や骨髄赤血球系に由来し.神経細胞.神経筋接合部.赤血球に貯蔵され.アセチルコリンを分解し.全血コリンエステラーゼの60％を占め.後者は肝細胞や腺に由来し.神経膠.血漿.肝臓.腸粘膜に貯蔵され.基質を分解する。 後者は肝細胞や腺に由来し.形質細胞.肝臓.腸粘膜に貯蔵され.基質は不明である。 そのため測定法が異なり.赤血球.血漿.全血のコリンエステラーゼを別々に測定する。 血漿コリンエステラーゼ検出法は簡便であるため.多くの単位で採用されている。 中国の標準的な検査法は全血水酸化第二鉄比色法で.国家が規定する有機リン系農薬中毒の重症度判定におけるコリンエステラーゼ値の検査に用いられている。 全血ペーパースライド法の結果は.全血鉄ヒドロキサム酸比色法と一致し.簡便で信頼性が高く.臨床治療の基礎として利用でき.一次保健所でも使用できる。 例えば.現在.血漿コリンエステラーゼを検出する方法を使用する単位があり.正常値は4000~10000単位であり.一部の専門家の経験によると.コリンエステラーゼの活性が2000単位に達すると.少量のアトロピンを中止して維持するか.さもなければ過剰投与する必要がある。 コリンエステラーゼの正常値には幅があり.パーセンテージを計算する際には最低値を基準とすべきである。 検査値には％で計算されるものと単位で計算されるものがあることに特に注意すべきである。 アトロピンの問題について：アトロピンは有機リン系農薬中毒の治療の指標として常に使用されているが.Zeng Fanzhongらはアトロピンの適応を口渇.皮膚乾燥.心拍数90～100拍/分とすることを提案している。 最近.外国のアトロピン化に関するモノグラフでも上記の問題が強調され.瞳孔散大や顔面紅潮が強調されなくなり.約1/3の患者の瞳孔が全く散大しないことがある。 抗コリン薬は対症療法であり.アセチルコリン危機と戦うための手段であり.腺分泌抑制を達成するために.心拍数がわずかに速く.それはアセチルコリンがある程度抑制されていることを示すことができ.その中で口渇は間接的に気管分泌の抑制を示すことができる.著者は.抗コリン薬使用の最終ポイントとして.発汗の有無にかかわらず.口と腋窩の乾燥を観察することに焦点を当てている。 こうすることで.アトロピンの過剰投与の問題を避けることができる。 筆者は臨床観察を容易にするために.コリンエステラーゼ活性を検出する試薬を使用する方法と.抗コリン薬を使用してアトロピンの徴候を観察する方法の「2つの方法」を提唱した。 一.試薬の使用 中国にはクロロホスフィジンとデホスフィジンの二種類の試薬しかなく.現在はクロロホスフィジンを使用するのが一般的である。 クロロホスファミドは塩素の化合物であり.ジホスファミドはヨウ素の化合物である。 ヨウ素の分子量は塩素の分子量より大きいので.クロロホスファミドとジホスファミドの力価比は1：1.6であり.クロロホスファミド1gはジホスファミド1.6gに相当する。 クロロホスファミドは筋肉内または静脈内に注射することができ.一般的には筋肉内に注射することが推奨され.ショックの場合にはゆっくりと静脈内に注射する（約20〜30分）。クロロホスファミドの筋肉内注射0.5gは.血中濃度が4mg/mlに達することができ.至適血中濃度は9〜14mg/mlであるため.維持用量は毎回1.0gに適しています。 薬剤の半減期は1.0~1.5時間なので.初期治療中は2時間ごとに投与し.同時にコリンエステラーゼ活性をモニターし.50~60%（全血コリンエステラーゼ）に達したら投与を中止して観察することができる。 治療過程には3つのタイプがある：(1)漸増型.強化剤の使用によりコリンエステラーゼは徐々に上昇し.治療目標を達成する。(2)変動型.筆者は強化剤の使用後にコリンエステラーゼが40%から60%まで上昇するが.2時間後の再検査で40%まで低下することに遭遇した。(3)非効果型.初回投与後にコリンエステラーゼは40%から60%まで上昇し.2時間後の再検査で40%まで低下する。