学術用語の定義
漢字名：
胸郭出口症候群
英語名：
syndrome of chest outlet
定義：
胸郭出口と小胸筋吻合部で腕神経叢と鎖骨下動脈・静脈が圧迫されて起こる症候群である。
適用学科：
第一学科：漢方.第二学科：整形外科疾患.第二学科：腱損傷
百科カード
胸郭出口症候群は.上胸郭出口での鎖骨下動脈.静脈および腕神経叢神経の圧迫による一連の症状である。 例えば.腕が冷える.肩腕や手に易疲労感や鈍痛がある.頭から上肢を使う動作がしにくい.などがあります。
目次
一般
解剖学と病因
診断
鑑別診断
治療
評判の良い病院
評判の良い医師
拡張
一般
解剖学と病因
診断
鑑別診断
治療
評判の良い病院
評判の良い医師
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概要
所属：胸部
胸郭出口症候群
診療科：心臓胸部外科 手外科
症状と徴候：チアノーゼ 疲労 咳 呼吸異常
胸郭出口症候群は上胸郭開口部で鎖骨下動脈.静脈.腕神経叢が圧迫されて生じる一連の症状です。 例えば.腕が冷える.肩腕や手に易疲労感や鈍痛がある.頭から上肢を使う動作がしにくい.などの症状があります。
解剖と病因
前斜角筋は.第3～6頚椎横突起の前結節から発生し.筋線維は前下方に走り.第1肋骨前面上縁の鎖骨下動脈溝の前で終わる
胸郭出口症候群
正中斜角筋は.ほとんどが全頚椎横突起の後節.少数が第2～7.第3～7.第3～第7頚椎横突起の後節から発生している。 第1肋骨上の鎖骨下動脈溝の後方または後面において外側に下向きに終止する。 前斜角筋と中斜角筋は第1肋骨と三角形の隙間を形成し.斜角筋間隙と呼ばれます。 上肢の血管神経には腕神経叢神経と鎖骨下動脈・静脈があります。 鎖骨下動脈は大動脈弓から発し.第1肋骨をアーチ状に横切り.斜角筋の隙間を横切って肋鎖腔に入る。 鎖骨下静脈は斜角筋間隙を通らず.前斜角筋から前方に交差し.頸静脈に注入される。 腕神経叢は神経根C5〜T1の前枝からなり.それぞれ椎間孔から出て外側下方に走行し.鎖骨下動脈の直上で斜角筋間を横切ります。 下部幹は第1肋骨の真上を横切り.各幹は前部と後部に分かれて肋鎖間隙を一緒に走行し.この空間を外側に通過して小胸筋の後方の小胸筋腔に入り.腋窩に入る。 神経・血管束の周囲には.線維性結合組織によって形成された神経・血管鞘が存在する。 腕神経叢の上記ストロークのうち.最も圧迫されやすいのは.1）斜角筋間隙.2）肋間ロック間隙.3）小胸筋後方間隙の3箇所である。
上記の解剖学的部位のいずれかに先天性または後天性の異常があると.鎖骨下血管と腕神経叢が直接または間接的に圧迫され.臨床症状が出ることがあります。
先天性の解剖学的異常には.骨の異常と軟部組織の異常があります。 一般的な骨異常としては.頚椎肋骨.第7頚椎横突起の過伸展.第1肋骨の上
胸郭出口症候群
変位による肋間腔の狭小化などが挙げられる。 軟部組織の異常は.前斜角筋と中斜角筋の肥大.斜角筋の先天性筋膜形成.最も多いのは前斜角筋と第1肋骨の間に筋膜を形成して血管神経を圧迫.斜角筋の拘縮で小斜角隙.小胸筋の異常停止.先天性異常線維筋膜の圧迫などで.他の部位の圧迫があります。 後天的要因としては.上記の解剖学的部位における筋組織の増殖と萎縮により.筋力のアンバランス.解剖学的位置の変化.血管神経束の引っ張りや圧迫などが挙げられます。 首が長く.肩甲帯が下垂している人は.胸郭出口症候群を発症する危険性があります。 また.外傷も胸郭出口症候群の発症に関与しており.鎖骨や肋骨の骨折は鎖骨下血管や腕神経叢を直接損傷するだけでなく.骨折治癒異常.かさぶた形成異常.局所瘢痕組織増殖.筋組織損傷による出血や水腫を起こすことがあります。 また.胸郭出口での血管損傷や腫瘍による偽動脈瘤も腕神経を直接圧迫することがあります。 上記の原因のうち.斜角脊髄症が最も多く.次いで頸肋部.肋間鎖骨腔や小胸筋腔の狭窄は少ないです。
診断
概要
15～60歳代に発症し.20～40歳代の女性の発症率が最も高い。これは.頚肋の発症率が男性より女性の方が1倍高いためと考えられる。
胸郭出口症候群
また女性は男性より筋肉が弱く肩甲帯の低形成が多いため.腕神経叢が緊張し肋骨間ロックギャップが狭くなる可能性がある。 そのため.斜角筋の痙攣や血管神経束の圧迫が起こります。 胸郭出口症候群は.主に腕神経叢神経と鎖骨下動脈が圧迫され.それに対応した臨床症状を呈するものである。
1.腕神経叢の圧迫：第1肋骨を挟む腕神経叢の下幹が最も圧迫されやすく.上幹は圧迫されにくく.腕神経叢の下幹の圧迫が主症状となる。 患者は主に患側の肩と上肢の痛みと脱力を認めます。 初期の発症痛は断続的で.前腕と手の尺側に放散することがあり.肩の外転と内転で痛みが増します。 重症例では.前腕や手尺側の感覚異常や.筋麻痺を伴うこともあります。 筋麻痺や萎縮は小骨間筋や骨間筋で顕著で.爪状の手の変形として現れ.時に大骨間筋や前腕筋の筋力低下も認められます。 鎖骨上部の圧迫痛は前腕に放散します。 首が過伸展した状態で頭を健側に向け座り.健側の腕を下に引くと.ほとんどの場合.僧帽筋前部緊張テストが陽性になります。
2.血管圧迫：一般的に重度の血流障害はありませんが.病変部が血管を刺激すると.上肢の袖の異常感.患肢を持ち上げると冷たい.色が薄い.橈骨動脈の脈が弱くなる.鎖骨下静脈が強く圧迫されると患肢の遠位に浮腫とチアノーゼが見られるようになるなどの症状があります。 アドソンサインとルースサインはしばしば陽性となる。 1.アドソンサイン：患者に両膝を立てて座らせ.頭を患側に向け.顎を上げて首をまっすぐにし.患者に深く息を吸ってもらい.息を止める。橈骨動脈の脈動が弱まるか消失すれば陽性となる。2.ライトサイン：患者に座らせて検者が橈骨動脈を片手で触る。 3.R∞s徴候：患者の上肢を両側90外転.外旋させ.両手で指の伸展・屈曲運動を連続的かつ高速に行わせる。
電気生理検査
電気生理検査は適切に用いれば.神経損傷の程度を判定し.筋原性または神経原性の病変を特定するのに役立つ。 本疾患の筋電図上の異常は.多くの場合.手の内側の筋肉に限られ.細動電位の存在.運動単位電位の低下MuP.その他の慢性神経原性病変の兆候によって示される
胸郭出口症候群
前腕内側.尺骨神経の感覚神経の振幅低下または活動電位の誘発不全SNAPによって示される神経伝導検査NCSに.特徴的変化が見られる。 F波が延長する。 体性感覚誘発電位検査での典型的な変化は.尺骨神経のSEP異常.正中神経のSEps正常で.尺骨神経ではN9反応の振幅の減衰を示すことが多く.N13反応の振幅の減衰を伴うか伴わず.まれにN9.N13反応が誘発されない.あるいは誘発されるが潜時が延長することがあります。
画像診断
X線検査は病気の診断に重要で.頚椎のオルソパントモグラフでは頚椎肋骨や第7頚椎横突起の過剰が確認されることがあります。 時々：MRIは鎖骨上部の腫瘍の存在や血管神経を圧迫する線維束の存在を検出するのに役立ちますが.腕神経叢の神経を圧迫する線維束はMRIでは検出できないと反対する人もいます。
胸郭出口症候群の診断は.上記の臨床症状.症状.X線写真.電気生理学的所見を総合的に分析することにより.容易に行うことができます。
鑑別診断
頚椎症
も上肢の疼痛.脱力.異常感覚を呈することがあるが.頚椎症患者は頚部の圧迫痛が多く.ヘッドプレステストや腕神経叢神経プルテストが陽性となることが多い
胸郭出口症候群
性感X線では頚椎捻転肥大.脊椎腔狭さく.鈎椎関節変化等の変性変化を認め.CTとMRIでは椎間板変性.神経根・脊髄の病巣が認められることが多い
胸郭出口症候群は頸椎症性脊髄炎
頚椎症性のもの。 CTやMRIでは椎間板の変性や神経根や脊髄の圧迫が見られることがあります。
肘部管症候群
は.肘部管内の尺骨神経の圧迫から生じる臨床症候群で.手の脱力.患肢の尺骨側の異常感覚.小転子・骨間筋の萎縮.爪状手などが現れ.尺骨神経を主体とする疾患の臨床症状に似ていますが.前者は肩の症状がなく.正中神経にも影響がなく.症状は肘下に限局し.AdSOnサイン.wrightサイン.f0Osサインなどの特殊検査は否定されるそうです。 前者は肩の症状がなく.正中神経に関与していない。
手根管症候群
手根管内で正中神経が圧迫されることにより発症し.主に手橈側2/3.3/5指の感覚障害.親指から手のひらの機能障害として現れ.臨床症状や検査で判別することは困難ではありません。
治療
自覚症状が軽く.神経損傷の兆候がない場合は.上肢の懸垂.適切な安静
胸郭出口症候群
安静.局所理学療法.前斜角筋の局所閉鎖.鎮痛剤と非ステロイド性抗炎症剤の内服.減量と肩の機能運動の強化などの非外科的な方法によって治療を行うことが可能です。 もし治療がうまくいかない場合は.手術で治療する必要があります。
手術療法
非外科的治療が効果的でない場合.または感覚低下や筋萎縮・麻痺などの神経損傷の徴候がある重度の症状の場合は.腕神経叢神経や鎖骨下動脈・静脈の圧迫を取り除くために.できるだけ早く手術を行う必要があります。 本疾患に対する手術方法や手術ルートは多数ありますが.臨床でよく用いられる手術方法は.鎖骨上腕骨切除術と経腋窩第1肋骨切除術です。
この手術により.1）前斜角筋.中斜角筋.肩甲舌骨筋など腕神経叢や鎖骨下血管を圧迫する頸部の各種筋組織の切除.2）第1肋骨や頸部肋骨など圧迫をもたらす骨組織の切除.3）血管神経圧迫をもたらす各種筋線維束や靭帯の切除.さらに肩甲上腕神経叢のリリースなどの目的を達することができるのである。
治療には保存的治療と外科的治療の2つがあります。
1.保存的治療は.症状が軽い人や初発の人に適しており.その方法は.
1%プロカイン5mlとヒドロコルチゾン1mlを左右の鎖骨上窩圧迫部の局所筋に注射し.週1回.3～5回を治療コースとします。 局所の筋肉に緊張の既往がある場合.その効果は明らかである。
2.デキサメタゾン.プレドニゾン.消炎鎮痛剤の内服。
3.理学療法：経熱療法や鎖骨上窩にヨウ素剤を浸透させる。
4.理学療法では.肩甲挙筋運動や頚部牽引などを行う。
2.手術の適応は.1～3ヶ月の非外科的治療で症状が改善しない.あるいは悪化した場合で.胸郭出口からの尺骨神経伝導速度が60m/s以下のもの.血管造影で鎖骨下動脈・静脈の著しい閉塞が認められるもの.局所疼痛や静脈圧迫の症状が強いもの.などが挙げられます。
手術の原理は.血管神経束の骨性はさみ状の圧迫を取り除くことです。 第1肋骨の全長を切断して関連する圧迫因子を取り除き.腕神経叢と鎖骨下動脈を下方に変位させて.変形の合併症を起こさせないようにしなければなりません。
手術には2つのアプローチがあります。
I. 腋窩アプローチ 全身または高硬度硬膜外麻酔.リクライニングした姿勢.患肢の45°挙上.上肢の挙上の後.腋窩毛の下縁の第3肋骨の高さで6～7cmの長さの横断切開を行います。 切開部は大胸筋と広背筋の間を胸郭まで剥離し.筋膜下を上にして腋窩の上まで剥離する。 第1肋骨上縁で神経血管束を確認する。 神経血管束が第1肋骨から離れるように上肢を持ち上げ.前斜角筋を切断し.第1肋骨と骨膜を前方は肋軟骨まで.後方は横突起まで切除し.骨片に腕神経叢の圧迫がないかを確認します。 この方法は.侵襲が少なく出血も少ないが.見栄えが悪く.第1肋骨の切除が不完全になりがちである。
患者を上肢を上げた斜め横向きの姿勢にし.腋窩毛の下縁まで第3肋骨上部を切開する
II. 肩甲骨傍アプローチ 患者は全身麻酔で横向きになり.患肢を90°上げた姿勢にする。 肩甲骨の高い部分から切開し.肩甲骨に沿って内側に腋窩まで下げる。 広背筋.菱形筋.前鋸筋を切開します。 肩甲骨を上方から外側に突き出し.中菱形筋の線維を切断して第1肋骨を露出させる。 第2肋骨の後方部分を切除することで第1肋骨の露出を高め.第2肋間神経を減圧します。 また.頸部脊柱管狭窄症や丸みを帯びた胸郭のために頭頂部のスペースを広げる役割もあります。 第1斜角筋と第1肋骨の全長を切断し.頚椎肋骨.過剰な横椎突起.異常線維帯などの骨異常は除去する必要があります。 この切開法では第1肋骨を満足に切除でき.それに伴う圧迫要因も緩和されるため.再手術の患者さんにも適しています。 欠点は侵襲が大きく.出血が多いことである。 合併症としては.胸膜の損傷による気胸.術中の腕神経叢への負担による腕のしびれや脱力感.術後血腫の感染などがあります。 術後は約90％の症例で症状が消失します。