手汗症の定義
手汗は.手のひらを中心に.腋窩.足の裏.頭や顔などの汗腺が過敏に分泌される疾患です。
疫学
中国・台湾の統計によると.若者1000人のうち平均3人が明らかに重度の手掌多汗症であるとのことです。 米国では.2004年にSrutton社が15万世帯を対象に全国調査を行い.2.8％の有病率を確認。福州市の20大学の大学生・高校生12803人を対象にした調査では.588人の手汗を確認し.有病率は4.59％となりました。
病態の解明
数多くの研究により.手汗患者の汗腺に顕著な病理組織学的異常は認められず.汗腺構造の肥大や汗腺数の増加も認められないことから.手汗の根本原因は汗腺にあるわけではありません。 手汗は自律神経の乱れであると考える学者が多い。 手汗の病態は.胸部交感神経節の過興奮と考えられている。 これには.交感神経中枢による交感神経制御の増大.交感神経自己誘導の増大.胸部交感神経節の興奮性の増大が含まれる。
手汗の日常的な症状
手汗は.手のひら.足の裏.わきの下に過剰に汗をかくのが特徴で.軽症の場合は手のひらが湿っている程度から.重症の場合は肉眼で見えるほどの玉状の汗をかくこともあります。 手汗は.小児期や思春期に始まることが多く.日常生活や仕事に影響を及ぼします。 手汗は手先の器用さに影響を与え.手作業に支障をきたす傾向があります。 患者は他人との握手を避けるため.対人コミュニケーションに影響を与え.回避的で不安な心理状態を作り出します。 調査によると.50％の患者さんが自信のなさを感じ.38％の患者さんがフラストレーションを感じ.20％の患者さんが抑うつ感を感じていることが分かっています。
手汗症状の評定と定量化
Laiの手汗症状グレード評価尺度
マイルド：手のひらが湿っている
中等度：汗をかくとハンカチがびしょびしょになる手のひら
重度：手のひらに汗をかき.ビーズが垂れる。
多汗症定量評価フォーム
1.あなたの発汗の程度をお聞かせください。
2.過度の発汗による学校・生活・仕事への支障の程度 軽い 1234567 重い
3.過度の発汗による皮膚の不快感の程度 軽い 1234567 重い
4.過度の発汗による衣服の交換回数（回/日） 123456>=7
5.汗をかきすぎてお風呂に入った回数（回/日） 123456>=7
6.汗をかきすぎてドライパウダーを使用した回数（回/日） 123456>=7
手汗の診断基準
2004年.米国皮膚科学会のJohn Hornbergerは.診断基準作成のための専門家の共同グループを組織した。
明らかな原因なく6ヶ月以上汗腺の多汗症があり.以下の2つの条件を満たした場合に診断が確定します。
明らかな誘因がなく6ヶ月以上目に見える多汗症があり.以下の条件のうち2つを満たす場合に診断が確定します。
発汗部位の両側対称性
週一
発症年齢が25歳未満
家族歴がある
ねあせ
日常業務に支障をきたす
非外科的治療
I. 直流電流とイオントフォレーシス
直流電流療法は.定電圧の直流電流を組織に印加し.汗腺の分泌機能に影響を与えたり破壊したりする一連の生物学的効果をもたらし.治療の目的を達成するものです。
治療期間中は手汗がかなり減りますが.治療を中止して数週間から数ヶ月後に.再び多汗の症状が現れ.繰り返し治療しても効果がある場合もありますが.全体としてはあまり効果がありません。
薬物治療
1.局所外用薬
使用される薬剤は.収斂剤と小汗腺の分泌を抑制する薬剤がほとんどです。 例：塩化アルミニウム.カリウムミョウバン.ホルムアルデヒド.ウロトロピン。
2.内服薬
抗コリン剤.抗けいれん剤など。 治療は一時的なものであり.明らかな副作用があるため.一般的には推奨されません。
非外科的治療
C. 手汗に対するA型ボツリヌス毒素製剤
ボトックス注射の際は.手の皮膚がより敏感であることと.注射部位が多いことから.痛みが顕著に表れます。 90%まで有効だが.多くは4～6ヶ月で再発する。
低侵襲な外科的治療
胸腔鏡下（または縦隔鏡下）交感神経切除術（endoscopicthoracicsympathectomy）は.胸の前腋窩線に左右1.5～2.5cmの小切開を加え.テレビ胸腔鏡を挿入して鏡筒から電気フック吸引器を入れてT2.T3（またはT4）の交感神経節を確認し.電気フックで切除を行うものです。
I. 手術の適応
1.年齢：10～50歳（15～40歳がベスト）。
2.あなたの手汗は.あなたの交流.学校教育.仕事.気分.生活に著しく影響を与えたり.あなたの自信を著しく低下させたりします。
II.手術の禁忌
1. 一般的な手術の禁忌：アレルギー.精神疾患.心臓.肝臓.肺.脳などの重要な臓器の機能障害。
2.特定の疾患を持つ患者：自己免疫性血管炎.胸郭出口症候群.指の寒さに対する病理学的反応。
胸腔鏡手術に適さない人：胸腔膿瘍.肺炎.結核などで胸膜癒着.胸膜肥大を起こした人。
3.方法：全身麻酔でダブルルーメン気管挿管.30°～45°半坐位.両腕90°外転.手のひらに温度計を置き.術前と術後の手のひら温度を比較する。 前腋窩線の第3肋骨間を1.5～2.5cmの小切開し.TV縦隔鏡を挿入し.スコープ管から電気フック吸引を行う。 T2.T3（またはT4）交感神経節を確認し.電気フックで電気メスを入れてやや広めに切断する。
TV縦隔鏡を抜去し.胸腔内出血を認めず.前腋窩線切開の筋層を縫合し.結び目を吊り上げ.吸引を行い.麻酔医に肺を膨らませて数秒間気道陽圧を維持するよう指示し.吸引を抜去して結び目を作り切開部を皮内縫合します。 反対側も同様に治療します。
術中の片肺換気が不満足な場合.2-3分間の呼吸停止で肺を急速に萎縮させ.交感神経連鎖をはっきりさせて切断することが可能であり.本グループではこの方法を採用した。 酸素飽和度が80％未満の場合は.操作を中断し.酸素飽和度が正常になるまで換気を再開してから操作を続行すること。 気胸や肺機能不全を除外するため.術後1日目に定期的に胸部レントゲン写真を撮影すること。
TV胸腔鏡下胸部交感神経連鎖剥離術の優位性：開胸による胸部交感神経連鎖剥離術は1920年から臨床で行われているが.大きな外傷.多くの合併症.機能・審美への影響から患者さんに受け入れられにくいという問題がある。 TV胸腔鏡下胸部交感神経切除術は.侵襲性が低く.手術時間が短く.効果が高く.入院期間も短いが.胸の両脇に0.5～1.0cmの小さな切開が2～3箇所必要である。
TV胸腔鏡の先端には光ファイバーケーブルとカメラが接続されており.TV胸腔鏡のモニターやカメラに直接接続できるほか.パソコンやカラープリンターにも接続でき.いつでも手術データを残すことが可能です。
V. 胸部交感神経連鎖解離の範囲：胸部交感神経連鎖解離の範囲は報告によって様々である。 顔面や上肢の汗腺を支配する交感神経はT2交感神経節から発せられるが.少数がT2.T3からKUNTZ束を経て直接上肢に達し.瞼や瞳孔を支配する交感神経はT1交感神経節から発し.腋窩はT4とT5から支配される。
そこで.単純な手汗ではT2.T3交感神経節のみを切断することで.眼瞼下垂や瞳孔狭窄を回避しながら顔や手の過剰発汗を治療し.腋窩の過剰発汗ではT4.T5交感神経節を切断することが提案されているのです。 私たちは日常的にT2からT3までの交感神経連鎖を切断し.複合腋窩多汗症の場合にはT4まで延長しています。
神経はレーザー.フェノール焼灼.はさみ切り.電気焼灼.電気凝固で切断されています。 また.交感神経を破壊するための切除や焼灼を行わず.T2交感神経幹の結紮やチタン締めだけでも同じ結果を得られることが示唆されています。 テレビジョン縦隔鏡を用いた電気フックによる胸部交感神経連鎖の電気メスは.簡便かつ迅速で効果的であることを経験しました。
主な合併症は.気胸.皮下気腫.肋間神経痛.体幹や下肢の代償性発汗などです。
一.気胸と皮下気腫：気胸を予防する方法はたくさんあり.ある人は手術後に日常的に閉鎖ドレナージを置き.ある人は切開部にカテーテルを入れて空気を抜き.平行して陰圧吸引し.肺を拡張してから除去しています。 また.胸腔内にゴムチューブを挿入し.遠位端を生理食塩水の入った小さなボウルに入れ.胸腔内のガスを除去する水中封じ込めセットを形成するものもある。
交感神経連鎖の切断が完了したら.吸引器を挿入し.麻酔医が肺を膨らませて数秒間気道陽圧を維持した後.吸引器を抜き.結び目を作る。
第二に出血：総大枝は奇静脈に入る前の神経鎖にすぐ隣接しており.肋間には肋間静脈.動脈.肋間神経があり.損傷すると出血や肋間神経痛になりやすい。 肋間血管や神経を傷つけないようにT2.T3神経鎖のセグメント切断を行い.T2～T4神経の交感神経残存部分には電気凝固吸引器を用いて電気焼灼を行います。
横行する小血管の場合は.ブランディングの前に交感神経連鎖の両側で電気凝固やチタンクランプを行い.交通枝はできるだけ神経節に近い位置で切断する必要があります。
代償性多汗症：代償性多汗症は.手汗を伴う患者の交感神経切除術後の合併症として最も多く.文献上では30～75％の発症率が報告されており.そのメカニズムは不明である。 また.すでに多汗症の患者さんは.特に術後に代償性多汗症になりやすいと言われています。
HSUらは.T2交感神経節とその隣接神経連鎖のみを切除することで.手汗の治癒.顔面や腋窩の過剰発汗の軽減.体幹の代償性多汗症の軽減に効果があると結論づけています。 Huらは.T2.T4交感神経節のみを切断することで.その発生を抑えることができることを示唆した。 私たちは.T2～T3交感神経連鎖.および複合腋窩多汗症の場合はT4交感神経連鎖を日常的に切断しています。
また.文献上では.ホルネル症候群の合併症の報告もあります。 星状神経節は胸腔の上部にあり.2節以上の神経を意図的に電気メスで焼かない限り.ホルネル症候群の合併は避けられると考えています。
結論として，手汗に対するTV胸腔鏡下胸部交感神経連鎖剥離術は，TV胸腔鏡の露出と治療効果を達成でき，より低侵襲で便利かつ1切開で簡単であり，患者に受け入れられやすく，TV胸腔鏡技術に一部代替できるものである。