便秘の定義
便秘というと.多くの人は排便回数の減少.排便量の減少.便を出すのに苦労することを意味すると理解している。 疫学調査によると.便秘はこれら3つの症状以外にも関連していることがわかっています。 一般に.便秘は排便回数の減少.乾燥した硬い便.および/または排便困難によって特徴づけられる。 排便回数の減少とは.1週間あたりの排便回数が3回未満であることを指す。 排便困難には.便を出すのに力がいる.便が出にくい.排便が不完全であるように感じる.排便に時間がかかる.排便時に手動の介助が必要などが含まれる。 慢性便秘は.少なくとも6ヵ月以上続く便秘と定義される。
警戒すべき徴候
以前のコンセンサスによると.便秘の診断において.血便.便潜血検査陽性.貧血.やせ.明らかな腹痛.腹部腫瘤.大腸ポリープの既往.大腸癌の家族歴などの警戒すべき徴候がある45歳以上の患者は.器質的疾患を除外するために.必要な臨床検査や画像検査.大腸内視鏡検査を受けるべきである。 しかし.中国抗癌協会大腸癌専門委員会が行った3万人以上の大腸癌患者を対象とした臨床研究によると.2005年から2008年までの45歳以下の大腸癌患者の割合は18.4％と高い。 中国における大腸癌の発症年齢は欧米諸国と比較して著しく早く.若年大腸癌患者の多くは診断時に進行期であり.外科的治療の予後は不良である。 したがって.大腸癌検診の年齢制限を40歳以上に緩和する必要がある。
包括的な病歴聴取
慢性便秘の診断は主に症状に基づいて行われ.病歴聴取は慢性便秘の診断において非常に重要である。 便秘の症状.その重症度.便秘の感じ方.生活の質への影響などを尋ねることが重要である。 さまざまな症候は.考えられる病態生理学的機序を示唆し.随伴症状は鑑別診断の手がかりとなる。 併存する慢性の基礎疾患や薬剤の既往歴は.便秘の主な原因や増悪因子となる可能性がある。 上記の情報に加えて.患者の食生活構造.病気に関する知識.心理社会的状態も把握することで.病気を総合的に理解し.合理的な診断と治療を行うことができる。 正常移動性便秘（NTC）。 これらの4つのタイプは.臨床症状の特徴に基づいて初期に判断することができる。 機能性疾患による便秘を臨床症状に基づいて予備的に分類することは.一方では経験的な治療法の選択に役立ち.他方では.機能性便秘に関連する特異的な検査（例えば.直腸肛門マノメトリー.大腸輸送試験など）がない一次病院における機能性便秘の診断と治療に示唆的である。 一般的にSTCの主な症状は.排便回数の減少.便の乾燥.排便時のいきみなどである。 排便困難型便秘の主な症状は.排便時のいきみ.不完全排便感.排便時の肛門閉塞感.時間のかかる排便.操作補助排便の必要性などである。 混合性便秘の患者には.上記の症状がすべてみられる。 便秘型過敏性腸症候群（IBS）はほとんどがNTCであり.患者の腹痛や腹部不快感は便秘と関連している。
Anorectal fingerprintingの重要性
外科医は直腸ポリープ.直腸癌.肛門瘻などの肛門の器質的病変の予備的把握のために使用される肛門フィンガープリントにもっと注意を払う。 Tantiphlachivaらは.慢性便秘の209例をRomeⅢに従って診断した。 Tantiphlachivaらは.Rome IIIに従って診断された慢性便秘患者209例を対象に.骨盤底痙攣の診断における肛門触診の感度と特異度を評価し.大腸輸送試験.バルーン強制試験.直腸肛門管マノメトリーについて.それぞれ感度が75％.87％.陽性適中率が97％であった。 肛門触診が慢性便秘の診断に重要であることは明らかである。
腸管動態検査
大腸輸送検査.直腸肛門管造影検査に加えて.バルーン排出検査と糞便造影検査も便秘の診断には重要である。 バルーンエジェクションテストは簡便で実施しやすく.排便時の直腸や肛門管などの協調性を反映し.肛門マノメトリーの結果と整合性が高いため.機能性排便障害のスクリーニング法として利用できる。
排便造影検査は.一定量のバリウムペーストを直腸内に注入し.X線下で生理的な排便活動をシミュレートし.肛門の機能的・解剖学的変化を動的に観察します。 主に直腸粘膜脱.内部コンジローム.直腸前方突出などの便秘に関連する肛門疾患の診断に用いられる。 一方.MRI排便造影検査は骨盤軟部組織構造の観察と同時に多面的な撮影が可能である。 難治性の排便障害型便秘の場合.排便造影は外科的治療を決定するための重要な基礎となる。
便秘の重症度を判定する
便秘の重症度を判定することで.病状を正確に把握し.治療法を合理的に選択することができる。 便秘の重症度や関連症状.生活への影響の度合いによって.軽症便秘.中等症便秘.重症便秘に分類されます。 軽症便秘は.症状が軽く日常生活に支障がなく.全身調整と短期間の薬物療法で正常な排便を取り戻すことができます。 重度の便秘は.症状が重く.持続的で.生活や仕事に深刻な影響を及ぼし.中止できない.あるいは治療効果のない薬物療法が必要です。 中等度はこの2つの中間である。
慢性便秘の治療原則
一般的に.慢性便秘の治療原則は.合理的な食事構成と正しい排便習慣の確立を含む個別化された包括的治療を行うことであり.病気の原因が明らかな人には病因治療を行い.長期間治療を維持するために下剤を使用する必要がある人は下剤の乱用を避け.外科手術の適応を厳格に管理し.手術の効果について客観的な予測を立てる必要がある。 さらに.患者の精神状態を調整することも非常に重要である。 大腸は朝と食後に最も活発に活動するため.午前中または食後2時間以内に排便するようにし.外的要因の干渉を減らすために排便に集中し.徐々に排便の習慣をつけることを勧める。 寝たきりで運動不足の高齢者には.適度な運動も排便に効果的です。
治療薬の選択
下剤の使用にあたっては.エビデンスに基づいた医学的根拠（表1）.安全性.薬物依存性.効能を考慮する必要がある。 容量性下剤のオキシコンチン.浸透圧性下剤のポリエチレングリコールとラクツロース.刺激性下剤のビサコジルは.レベルB以上で推奨されている。 現在.臨床的に馴染みのある下剤や運動促進剤に加えて.ルビプロストンやリナクロチドなどの新しい分泌促進剤もあり.これらは確実な効果が証明されており.外国では販売されており.中国でも今後販売される予定である。
睡眠の質と心理状態の評価と治療
慢性便秘の患者は.心身異常や睡眠障害を抱えていることが多く.これらも慢性便秘の病態生理学的プロセスに重要な役割を果たしている。 慢性便秘患者の心理社会的状態.睡眠状態.社会的サポートを診断・治療の初期段階で把握し.これらの状態と便秘の因果関係を分析することで.生活習慣の調整や経験的治療の過程で上記の状態を調整することが重要である。 睡眠障害や心身症異常を伴う便秘患者には.心理学的指導や認知療法を行うべきである。 重大な精神疾患を合併している患者には.抗不安薬や抑うつ薬による治療を行う。 重度の心身症異常のある患者は.心身症専門医に紹介し.専門的な治療を受けるべきである。
特別な集団に対する特別な治療への注意
高齢者.小児.妊婦.糖尿病患者.末期患者は特別な集団に属し.特別な集団によって治療に違いがある。
高齢者は運動不足や慢性疾患による多剤服用が原因で慢性的な便秘に陥っていることが多く.生活習慣の見直しに注意し.専門医と相談の上.便秘の原因となる薬剤をできるだけ中止する必要がある。 薬の第一選択は容量性下剤と浸透圧性下剤で.便秘がひどい場合は刺激性下剤を短期間.適度に使用する。
妊婦の場合は.食物繊維を増やし.水分を多めにとり.適度な運動をするなどの生活習慣の調整が必要です。 安全性の高い容量性下剤.ラクツロース.ポリエチレングリコールが使用できます。 ビサコジル.アントラキノン系下剤.ひまし油は避けるべきである。
子供たちは学習段階にあり.家庭教育.合理的な食事.排便習慣の訓練に注意を払うべきである。
下剤としては.容量性下剤.ラクツロース.ポリエチレングリコールなどが有効であるとされている。
糖尿病患者の便秘治療には血糖コントロールが有効であると考えられるが.糖尿病性便秘に対する特異的な治療法はまだほとんどない。 容量性下剤.浸透圧性下剤.刺激性下剤などが試みられる。 末期患者の便秘は.運動や食事の減少の結果として起こることが多く.オピオイドなどが使用されることがある。 下剤の予防的使用には注意が必要である。 刺激性下剤や浸透圧性下剤.潤滑性下剤の併用が推奨される。 オピオイド受容体拮抗薬であるメチルナルトレキソンは.このタイプの便秘に対して安全かつ有効であることが示されている。
簡単に言えば.プライマリ・ケアの中核は経験的治療である。 アラーム徴候がある40歳以上の患者に対しては.器質的病態を除外するために適切な検査を行い.器質的病態が存在する場合には適切な治療を行うべきである。 機能性疾患による軽度から中等度の便秘が疑われる40歳未満の患者に対しては.生活習慣の調整.認知療法.合理的な薬剤の使用により.経験的治療を直接行うことができる。
第一段階の診断と治療で経験的治療を受けられなかった患者は.第二段階の診断と治療に入る。 直腸肛門管マノメトリー.大腸輸送試験.バルーン排出試験などの便秘関連検査を適切に受け.便秘のタイプや患者の精神・心理状態を把握し.便秘のタイプ別に適切な方法を選択する。 混合性便秘はバイオフィードバック治療を優先し.効果がない場合は下剤を追加する。
三次診断・治療は.主に二次治療で効果がない患者を対象とする。 この時点では.患者の生活習慣.精神状態.直腸や肛門管の構造や機能を再評価する必要があり.多くの場合.心理学や外科など複数の分野の統合的な治療が必要となる。 外科的治療は.手術のリスクとベネフィットを慎重に評価し.手術適応を厳格に管理する必要がある。