手術前の徹底した検査と評価が.手術成功の鍵です。 角膜の術前検査と評価において.術者の主な目的は.患者の角膜手術への適合性を評価すること.適切な術式を選択すること.術後結果を予測することである。
I. 履歴の取得
外来でケラトミレウス手術を希望する患者さんが受診された場合.まず病歴を聴取し.患者さんとのコミュニケーションを通じて手術に適しているかどうかを判断します。
1.患者様に屈折矯正手術の目的をお伺いし.手術の可否を事前に判断します。 患者さんが非現実的な期待を持っていないかどうかを見極めることが最も重要であり.このような患者さんを手術から除外する必要があるのです。 術後の視力が術前の矯正視力を超える可能性が低いこと.術後に他の眼の症状が出る可能性があることを術者は患者に伝える必要がある。 それでもなお.術後視力1.0を保証するなど非現実的な期待を抱いている患者さんには.術後の不定愁訴が多いため.屈折矯正手術を行うかどうかを慎重に検討する必要があるのです。
2.手術の禁忌を除外するために.全身疾患.過去の手術.薬物について患者さんにお聞きします。 全身性疾患の中には.コントロールされていない全身性免疫疾患.免疫不全疾患.糖尿病など.屈折矯正手術の禁忌となるものがあります。 副腎皮質ホルモンや免疫抑制剤など.角膜の治癒を阻害する可能性のある薬剤もあります。 また.副腎皮質ホルモンの長期使用は白内障の発生を増やし.視力低下につながる可能性があり.患者さんに十分な説明をする必要があります。
3.目の病気.目の外傷.手術についてお聞きします。 ドライアイ.眼瞼炎.角膜上皮びらん.網膜裂孔や網膜剥離に注意する。 眼科疾患.外傷.手術の既往がある患者様には.手術の適性を判断するために.術前の徹底した検査が必要です。
4.患者さんの職業や社会的地位についてお聞きし.患者さんの視力のニーズを理解し.適切な手術方法を選択できるようにします。 例えば.兵士や警察官には最高の遠距離視力が必要ですし.教師には腕の長さで最高の読書明瞭度が必要など.職業グループによって必要な視力は異なります。 例えば.警察官やスポーツ選手は目の外傷を受けやすいので.表面的な切開手術を選択した方が無難です。
5.過去2年間.屈折の状態が安定しているかどうかを患者に尋ねる。 屈折状態が不安定な患者さん（近視が2年間で0.75D以上増加）には.手術では近視をコントロールできないこと.術後の近視が深まり続けて視力低下につながることを患者さんに伝える必要があります。 患者さんが非現実的な期待をしている場合.屈折矯正手術はお勧めできません。
6.患者さんにこれまでの屈折矯正の方法をお聞きします。 これまでの屈折矯正法は.術後の満足度に関係します。 角膜コンタクトレンズの装着について.レンズの種類.装着期間.装着を中止する時間などをご紹介します。 角膜コンタクトレンズを長期間装用すると.角膜屈折力の変化や角膜水腫が起こり.屈折矯正手術を行うには.角膜を回復させるために一定の休養が必要となります。 一般的に.ソフトコンタクトレンズは1週間.RGPは2週間中止します。 しかし.角膜の回復には様々な要因があるため.休薬時間が適切かどうかは細隙灯顕微鏡と角膜トポグラフィーの組み合わせで判断する必要がある。
術前検査
手術を成功させるためには.術前の綿密で正確な検査が欠かせません。 この検査によって.患者さんが角膜移植の準備ができているかどうか.どの手術が最も適切か.手術の結果が患者さんの期待に沿うものであるかどうかが判断されます。 検査の正確性を確保するために.検査機器を定期的に試運転したり.更新したりする必要があります。 特殊検査技師は.結果の正確さを保証するために.検眼士と比較的一定の関係を保つことが重要です。
術前検査は.手術設計に関わる検査（視力・検眼.角膜トポグラフィー.角膜厚.波面収差.瞳孔）.日常眼科検査（細隙灯顕微鏡検査.眼圧.三眼式眼底検査）.視覚品質評価（コントラスト感度）が含まれます。
1.視力と視力検査
屈折矯正手術の場合.屈折異常がレーザーカット量を決定し.重要な意味を持ちます。 検眼の前に.裸眼距離視力.元の屈折矯正の処方視力.処方箋を知る必要があります。
まず.自然状態でのコンピュータ検眼と主観検眼の比較です。 コンピューターによる検眼の精度は重要で.定期的なモデルアイキャリブレーションが必要です。 自覚的検眼は依然として検眼のゴールドスタンダードであり.自覚的検眼の鍵はアコモデーションのコントロールにあります。 プライマリーオプトメトリーには.包括的なオプトメトリストの活用が推奨されます。 一次検眼では.球面レンズの終点は.最小のマイナスレンズまたは最大のプラスレンズの最高矯正視力と.赤と緑の視力スケールのバランスを組み合わせて判定し.列レンズの判定は.通常.クロスした列レンズ＋小窩視標で行いますが.コンピュータ検眼.収差.角膜トポグラフィーなどの客観的検査の結果との組み合わせに注意が必要です。 プリズム調整時に.プリズム処方や軸方向が客観的検査と大きく異なることが判明した場合は.確認のため再調整が必要です。 40歳以上の方は.一次検眼の後に近用度数（ADD）.正負相対度数（PRA/NRA）.利き目の遠用度数を確認する必要があります。 すでに老眼が進んでいる患者様には.利き目が近用度数.非利き目が近用度数不足の単眼式光学設計を採用し.遠用と近用の視力のバランスをとることが可能です。 単眼デザインは両眼視機能に何らかの影響を与え.鮮明な画像にぼやけた画像が干渉して不快感を与えることがあるため.手術前にトライアルフレームシミュレーションを行い.患者の主観的な快適さと鮮明さを第一基準として適切な単眼デザインを選択する必要があります。
そして.毛様体筋麻痺（ダイレーション）検眼を行う。 通常0.5%トロピカミドを5分おきに3点連続点眼し.15～20分待機後.コンピュータ検眼を行います。 近視の患者さんには.拡張コンピューター検眼と自然状態主観検眼を照らし合わせて.収容力のコントロールを判断します。 拡張コンピューター検眼が自然状態の一次検眼より0.5D以上低い場合.拡張一次検眼が必要となり.手術前に自然状態の一次検眼を繰り返し.近視を確認します。 近視の方の場合.長期間の過矯正眼鏡による過矯正が多いのですが.自然な状態で調節が緩まない場合は.屈折矯正手術の前に調節けいれんを治療することをお勧めします。 遠視の場合.自然状態では調節が緊張していることが多いので.拡張コンピューター検眼後に一次検眼を繰り返し.手術前に自然状態の一次検眼を繰り返すことが重要です。 自然な状態で検出された遠視は支配的遠視とみなされ.潜行性遠視は瞳孔拡張後に検出される必要があります。 特に遠視の度数がきつい場合.矯正眼鏡をかけたことがない人に多いのですが.屈折矯正手術を行う前に.一定期間矯正眼鏡をかけて調整を緩めることをお勧めすることがあります。 乱視と軸位は拡張状態ではなく.自然状態を基準にしていることに注意が必要です。
2.角膜トポグラフィー
角膜トポグラフィーは.角膜の曲率を把握するためだけでなく.より重要なのは円錐角膜.特に不顕性円錐角膜を特定し.これらの患者を屈折矯正手術から除外するために屈折矯正手術前に実施されます。 円錐角膜は角膜の原疾患であり.円錐角膜の手術とは直接関係がないことに留意する必要があります。 角膜屈折矯正手術は.必然的に角膜のバイオメカニクスを弱め.円錐角膜の進行を加速させる可能性があるため.円錐角膜には適していません。
角膜トポグラフィーは.不顕性円錐角膜のスクリーニングに最も重要な検査です。 また.角膜トポグラフィー技術の継続的な向上により.不顕性円錐角膜の診断の感度が向上しています。 プラシドリングを用いる従来の角膜トポグラフィーの最大の欠点は.角膜の前面のみを検査し.後面を検査しないことであり.後面のみの異常で初期には発見できない円錐角膜もある。 その後.スリット光走査による角膜トポグラフィー「オブスキャン」が登場し.角膜前面・後面ともに検査できるようになったが.角膜後面の検査精度は低くなっている。 最近では.角膜の前面と後面を同時に検査し.さまざまなポイントで角膜の厚さを測定できる回転シャインプルーグ法を用いた「ペンタカム・オキュラス」が開発されています。 不顕性後角膜円錐の診断には.Pentacamの方が感度が高いという研究結果が出ています。
不顕性円錐角膜の角膜形状は.角膜厚の薄化に伴う下部角膜曲率の異常増加.上下角膜曲率の非対称性.角膜後面高さの異常増加.両側非対称性などです。 角膜屈折矯正手術は.明確な不顕性円錐角膜や円錐角膜には禁忌とされています。 不顕性円錐角膜が疑われる患者さんには.半年から1年間.角膜トポグラフィーや角膜厚を定期的に観察しながら手術を延期し.角膜が安定したら表層切削手術を検討することをお勧めします。 眼内乱視が優勢な患者さんには.円錐角膜矯正は最適な選択肢ではありません。
また.角膜トポグラフィーは.長期間の角膜コンタクトレンズ装用が角膜に与える影響を調べるための主要な検査の一つです。 コンタクトレンズ長期装用時の角膜トポグラフィーでは.角膜真球度.角膜凹凸.角膜浮腫の肥厚が見られる。 角膜トポグラフィーは.コンタクトレンズが十分な期間停止されているかどうかを判断するのに役立ちます。
角膜トポグラフィーと検眼を組み合わせることで.乱視の原因を特定することができます。 角膜屈折矯正手術の最適な適応は.乱視の強い角膜を持つ患者さんです。
3.角膜の厚さ
角膜の厚さは.円錐角膜の手術の可否を判断する重要な指標であるだけでなく.屈折異常とともに.手術の手順や期待される結果を決定するものです。
角膜の厚みを測定する方法として.従来はA-超音波が用いられてきました。 この方法は.接触がある.全方向の角膜厚を同時に測定できない.などの欠点があり.新しい機器によって徐々に淘汰されつつある。 現在は.Pentacamを使って.角膜の地形図と角膜の各点の厚みマップを同時に取得しています。 最も薄い角膜の厚みを手術設計のパラメータとして使用します。 対照試験では.PentacamとA超音波の角膜中心厚測定値にほとんど差がなく.Pentacamの方が扱いやすく.一度の測定で角膜厚の多点が得られることがわかりました。
角膜の厚さは.角膜屈折矯正手術の実施可否を判断する重要な指標です。 角膜の厚みが薄すぎる（450μm以下）場合.角膜トポグラフィーが正常でも.薄いと術後の角膜の膨らみのリスクが高まるため.ケラトミリューシスは推奨されない。Pentacam角膜厚マップは.不顕性円錐角膜の診断に役立つ重要な参考資料にもなっている。
角膜の厚みと屈折異常の組み合わせによって.どの手術がより適切か.また期待される手術結果が決まります。 手術方法の選択で最も重要なのは角膜のバイオメカニクスです。レーシックにおける角膜フラップは角膜のバイオメカニクスにほとんど寄与しないため.角膜の厚さが正常な患者や厚い患者に適しています。 角膜のバイオメカニクスへの影響を軽減するために.可能な限り薄い角膜フラップを使用することが安全です。 研究によると.レーシックの安全な角膜の厚さは.間質層の厚さが250μm以上で.残存間質層の厚さが元の角膜の厚さの1/2以上である。表層切断はレーシックよりも角膜のバイオメカニクスへの影響が少なく.強度近視で比較的薄い角膜の患者に使用することが可能である。 ただし.表層切開手術後にも角膜の膨隆が起こることがあるので.安全な間質の厚さ360μm以上を確保することも重要である。
4.波面収差
波面収差検査は.客観的な屈折を提供し.通常.初回の検眼の前に実施されます。 波面収差測定の最も重要な役割は.波面収差誘導レーザー切断による高次収差に伴う合併症の診断である。 収差誘導型または収差最適化型手術は.手術由来の球面収差の増加を抑え.術後の視力の質を向上させることができます。 収差測定では.ハローサインは球面収差によるもの.トレーリングサインは彗星収差によるものなど.患者さんの視覚的な訴えの光学的原因を特定することが可能です。 対応する収差ガイド付き改善手術で.視力の質を向上させることができます。 また.波面収差測定は.手術の効果を判定する重要な指標となります。
現在.最もよく使われているのは.ハルトマン・シャーク式収差計である。 検査は自然な状態で行うか.球面収差に対する収容の影響を軽減するために毛様体筋を麻痺させた状態で行うことができます。
5.瞳孔の検査
瞳孔径はレーザーカットの光学ゾーンサイズや術後の視力設計に直接関係するため.拡張検眼の前にすべての患者の暗室瞳孔径をチェックすることが重要である。 コンピューター検眼機に付属している瞳孔写真を使って.暗室下で瞳孔径を測定しています。 暗所瞳孔が大きく（7mm以上）.近視性乱視も強い患者さんの場合.術後のハローの発生確率や程度が高まり.夜間運転に影響することもあるので.患者さんと十分にコミュニケーションを取る必要があります。
6.スリットランプ顕微鏡
細隙灯顕微鏡は.眼球の前眼部を後極と一緒に検査します。 重度の眼瞼炎やドライアイを治療し.改善してから円錐角膜を行う必要があります。 涙の分泌が多い患者さんには.ドライシンドロームなどの免疫疾患を除外する必要があります。 角膜に近接する結膜の傷は陰圧誘引の妨げになることがあり.陰圧誘引の問題を回避するために表面的な切開を検討することがあります。 角膜上皮剥離は.特に長期間の角膜コンタクトレンズ装用者では.角膜が回復するまで中止する。 角膜の混濁は.レーザー矯正を行う前に原因を特定する必要があります。 角膜粒状ジストロフィーはレーザー切断後に再発することがあり.若い患者さんには注意が必要です。 瞳孔に近い大きな虹彩色素性母斑は.手術のフォローアップの妨げになることがあり.患者をレーザー下に置くことでシミュレーションしたり.側面照射を追加することで軽減したりすることができます。 水晶体疾患（白内障.水晶体半月症など）は円錐角膜手術の適応ではありません。 カップ・ディスク比が0.5以上.または両側非対称の場合は.緑内障を除外する必要があります。 矯正視力が1.0未満の患者さんは黄斑部を気にする必要があり.黄斑変性症や裂斑などの疾患を除外するために.必要に応じて光干渉断層計を実施する必要があります。
黄斑病は角膜屈折矯正手術の禁忌ではありませんが.屈折矯正手術は.患者さんが病状を十分に理解し.屈折矯正手術について正しく理解した上で検討する必要があります。
7.眼圧
眼圧の測定は.屈折矯正手術にとって2つの意義を持っています。 1つ目は.緑内障の除外に役立つことです。 眼圧が21mmHgを超える患者や眼底検査で緑内障が疑われる場合は.視野検査やOCT検査で緑内障を除外することが必要です。 次に.円錐角膜の手術後はホルモン点眼薬を使用する必要があり.術前の基礎眼圧がホルモン高血圧を判断するための主な参考指標となります。 通常.非接触型眼圧計で3回測定し.平均値をとります。 非接触眼圧が高い場合は.再度.圧平眼圧で見直すことをお勧めします。
8.三眼底検査
拡張眼科検査後に三面眼底検査を行います。 特に.視神経乳頭（cup-to-disc ratio）.黄斑（変性）.網膜周辺部（裂孔.剥離）には注意が必要である。 眼底疾患は.角膜手術の絶対的な禁忌ではなく.角膜手術を行う前に治療する必要があります。 当院では.網膜裂孔のアルゴンレーザーによる閉鎖を定期的に行い.2週間待ってから角膜剥離術を行っています。治療を行わない場合の網膜周辺部の変性については.定期的な経過観察をお勧めします。 眼底疾患患者は.陰圧吸引による眼底の乱れを回避できるため.表層切開手術の方が安全である。
9.コントラスト感度
コントラスト感度検査は.手術設計のためではなく.視力の質を評価するために行われます。 コントラスト感度曲線は.異なる空間周波数のコントラストを識別する能力を反映している。 円錐角膜の手術後に高次収差が増加しても.視力は低下しないことが多く.むしろコントラスト感度の低下が見られる。 それゆえ コントラスト感度は.視力や屈折率よりも.屈折矯正手術後の患者さんの実際の見え方をより完全に反映したものであると言えます。 コントラスト感度は.国際規格のコントラスト感度計「CSV-1000E」で確認することができます。
術前インタビューの署名
術前検査によりほとんどの禁忌症が除外され.手術の矯正成績はある程度正確に予測できるが.検査機器の感度の限界.レーザーエネルギー反応の個人差.術後の角膜治癒やコラーゲン増殖の個人差があるため.術前に患者さんと詳しく話をし.予想される手術成績と可能性のある手術について伝えておく必要がある。 患者さんは.術前に期待される結果や起こりうる不確実性について詳しく話を聞いた上で.インフォームドコンセントに署名する必要があります。
高屈折異常による矯正不足や後戻りのリスク.瞳孔が大きいことによる高屈折異常による夜間視力障害のリスク.40歳以上の水晶体の老化による屈折不安定や老眼のリスクなど.一定のリスク要因がある場合.術者は強調して患者さんに十分理解してもらう必要があります。