結核は人々の健康を著しく損なう感染症であり.骨関節結核は最も一般的で最も有害な肺外二次結核の一つである。北京胸部病院の統計：骨関節結核は肺結核の1～3％を占め.好発部位は脊椎で.骨関節結核の70％を占めます。特に.近年.難治性.再発再治療.薬剤耐性骨関節結核の患者が増加し.骨関節結核の治療が難しくなっています。薬剤耐性結核の予防と治療が不十分な場合.骨関節結核の一次薬剤耐性が生じ.骨関節結核の再治療と再発の主な原因となる 本号で発表したいくつかの論文は.骨関節結核患者の異なる方向からの手術治療方法と効果.および周術期を研究・解説している 本号の論文は.変形性関節症患者の異なる手術治療方法と効果.および周術期の補助治療と良い看護を研究・解説した。また.最近.国内の学者も多くの関連報告を行い.骨関節結核の診断と治療の向上.この分野の専門家のコンセンサス形成に積極的な役割を果たしてきた。しかし.全身疾患である骨関節結核は細菌性と免疫反応性の疾患であり.結核専門病院以外の医師にはまだ認知されていないのが現状である。現在.関係者の結核に対する認識をさらに高め.肺外結核に注意を払い.骨関節結核の診断・治療を標準化することが非常に重要である。 骨関節結核の早期診断は.依然として解決すべき緊急の課題である。骨関節結核の患者は早期に総合病院の整形外科に受診しますが.一般の整形外科医は骨関節結核に関する知識や経験が不十分で.骨関節結核の診断を無視する傾向があります。また.既存の検査方法はそれぞれ限界があり.例えば.結核菌T細胞の酵素結合免疫スポット法（T-SPOT.TB）は結核菌の潜伏感染と活動性結核の区別ができず.結核菌のPCR蛍光分析法と結核菌のDNA配列分析法は高価で技術的に複雑で.現在一部の病院でしか実施されていないのが現状です。Yuan HuishuらはCT監視下で脊髄穿刺生検を行い.77.4％の結核患者で診断を確認したが.穿刺の禁忌や手術の難しさ.高い技術的要件から.この方法は広く普及させるのには適していない。結核菌の液体培養法は.培養と薬剤感受性検査の時間を短縮できるが.バイオセーフティ保護が必要なため.一部の大規模結核病院でしか行えない。結核菌のDNA配列判定［線形プローブ多剤耐性検出技術（HAIN）.結核・リファンピン耐性迅速分子識別（X-Pert）など］は.迅速だが.アイソニアジド耐性とリファンピン耐性遺伝子しか判定することができない。これらの検査はいずれも専門的な機器.検査室.関係者の技能訓練を必要とするが.非結核専門病院や一次結核病院ではまさにこれが欠如している。現在.結核の診断を確定するためには.結核菌の培養と菌種検査が依然としてゴールドスタンダードであり.「薬剤感受性検査」と呼ばれる薬剤感受性検査の結果は.抗結核薬の合理的な臨床選択と適用を導くことが可能である。従来の培養法では陽性率が低く.薬剤感受性検査の結果が出るまでに時間がかかるため.臨床治療との乖離が生じやすく.薬剤耐性結核の早期治療が遅れてしまう。そのため.画像検査の典型的な症状まで進行して初めて診断される患者も相当数いるが.この時すでに病状は進行しており.これらの患者は治療が不十分であったり.程度の差はあっても治癒することになり.社会.家族.患者本人に重い経済負担と生活や仕事のプレッシャーをもたらすことになる。 第二に.抗結核薬の適用を標準化すること 骨関節結核の第一の治療は抗結核薬の適用である。抗結核薬治療は骨関節結核の治療の基本であり.効果的な抗結核薬治療は骨関節結核の治癒の根本であり.治療の全過程を貫いています。一次治療の患者には3HRSE/9HREの1年レジメンを使用し.さらに6HREZ/12HREの1.5年レジメンが好ましく.再発の患者には。薬剤耐性不明者には6HREZ/12HREの1.5年レジメンを使用し.薬剤感受性試験の結果を得て適時調整する。薬剤耐性結核には6ZAmKm.Cm.LfxMfx.PASCs.E.Pto/18ZLfxMfx.PASCs.Eを使用する。MDR-TBの場合：肺結核治療と同様にMDR対策戦略（DOTS-Plus）にできるだけ参加させ.術前の投薬期間は複合麻痺の患者の状況に応じて早期に適切に増減させ.高齢者や小児患者では特に投薬が重要である。マイコプラズマ陽性の肺結核.腎結核.肝結核など.他の場所で結核を併発している患者には.抗結核薬の治療期間を3～6カ月に延長する必要がある。 また.再発予防のために抗結核薬治療の中止基準をマスターすることが肝要である。中止基準は.1）全身状態が良好で.体温が正常で食欲があること.2）局所症状が消失し.疼痛や副鼻腔閉鎖がないこと.3）X線写真で膿瘍の縮小や消失.あるいは石灰化が見られること.などを守ることです。4) 各検査の間隔が1ヶ月以上あり.赤血球沈降速度検査が連続して3回正常であること 5) 1年間活動し.上記4つの指標を維持していること。骨関節結核の外科的治療は複雑で困難です。単純な病巣除去.病巣除去と骨移植.段階的な病巣除去と骨移植.2000年以降は内固定と.時代とともに手術法は変化し.発展している。患者さんによってその罹患特性が異なるだけでなく.術者ごとに手術法に対する理解や術式レベルの限界.条件が異なるため.最も大きな論争を巻き起こしている。しかし.手術の成功に重要な役割を果たす手術の要件.手術の時期.手術の適応と禁忌について.まずコンセンサスを得て標準化し.最終的には骨関節結核の診断と治療時の不適切な行為を規制する適切な業界ルールを策定することにつながる必要がある。 まず.手術病院の条件は手術の結果を左右する重要なものであり.特に脊椎結核の場合はより厳しく.いくつかの点について議論する必要がある。1.手術室と麻酔の条件.医師の前方・後方手術の習熟度。2.患者の年齢.全身状態.他の疾患を併発していないかなどを測定し.外傷や周術期のリスクを最小化する。3.頸胸部結核.胸腰部結核.腰仙部結核などの病変部位は手術が非常に難しく.手術アクセスの選択に対する技術的要求が高く.技術の習得が鍵になるので.注意を払う必要がある4。内固定術の様式.内固定術を行うかどうか.術者の技術レベルは.治療後の患者の脊椎の安定度合いに関係し.研究や統一基準がないため.深い考察が必要である。 第二に.骨関節結節症に対する手術の適応と禁忌についてである。これは整形外科学者の研究対象であり.さまざまなバージョンや理解があり.筆者は以下のように推奨し.詳しく述べている。 手術の適応 1) 明らかな死骨と大きな膿瘍形成を伴う骨・関節結核病変.2) 経過しても治癒しない副鼻腔.3) 髄腔に膿が蓄積して高い圧力を持つ単純骨結核.4) 単純滑膜結核で薬剤治療不良.全関節結核発症の切迫したもの.5) 脊髄圧迫と神経根刺激を伴う脊椎結核.6) 重度の脊椎変形と不安定性.などです。 手術の禁忌 1. 重症結核性髄膜炎または生命を脅かす血行性結核を合併している場合。2. 2. 総合的に判断して手術に耐えられない混合感染症や中毒症状。3. 3.その他の重要な疾患を有し.手術に耐えられない患者。また.手術の禁忌を厳格にマスターすることは.不必要な手術の合併症を生み出すことになります。 骨関節結核の手術の適応と禁忌を厳密に把握し.理解してこそ.骨関節結核の治癒を半分の労力で達成することができるのです。 手術のタイミングは.治療効果にとって最も重要です。抗結核薬の合理的かつ標準的な使用を重視する前提で.患者の症状や徴候の動的な変化が手術のタイミングを示す最初の指標となります。抗結核薬による合理的な治療後.体温が37.5℃以下にコントロールされた場合.これも手術時期の重要な指標となる。活動性骨関節結核の患者さんは.ほとんどが午後に37.5℃から38.5℃の発熱をします。この時期に手術をすると結核菌の制御がうまくいかず.手術の失敗や結核病巣の再発・転移を招く恐れがあります。臨床でよく見られる大きな膿瘍や弱い脊椎結核の患者さんでは.抗結核薬治療の効果が出るのが遅く.長期間の発熱を伴います。 また.周術期の管理も外科的治療の成否を大きく左右し.特に骨関節結核の患者さんには栄養補助療法が必要です。患者さんは貧しい地域の方が多く.結核は慢性消耗性疾患であるため.体の免疫力を高める栄養サポートが欠かせません。また.手術前後の関節の局所固定や.頸部.胸部.腰部の装具の装着も補助療法として欠かせない。 難治性骨関節結核患者の治療特性 高齢者と小児骨関節結核にはそれぞれ特徴があります。高齢者は臓器機能が低下しており.多くの内科的疾患を伴っていることが多い。
免疫反応能力が弱く.しばしば非典型的な臨床症状を呈し.抗結核薬に対する耐性が弱い。長期間の安静により.様々な合併症を引き起こしやすく.骨粗鬆症により内部固定の強固さが低下し.組織の修復能力も低い。小児患者は表現力が乏しく.身体検査に協力しにくいため.診断と治療が遅れやすい。さらに，高齢者や小児患者の手術耐性が低く，周術期合併症が多いことや管理の難しさなどが，骨関節結核の診断・治療の難しさに拍車をかけている。したがって.高齢者や小児患者の骨関節結核の診断と治療を標準化することは.臨床上重要である。 また.再発・再燃する骨関節結核や薬剤耐性結核.多剤耐性結核.広範囲薬剤耐性結核の出現は.臨床に新たな課題をもたらしている。過去10年.特に昨年は20％以上の再発性骨関節結核患者が当院に入院し.年々増加傾向にある。薬剤耐性結核.多剤耐性結核.さらには広範囲薬剤耐性結核の患者さんにとって.抗結核化学療法や外科的治療は非常に難しい問題であり.長期的には国内の結核対策における喫緊の課題となる可能性があります。 また.長期免疫抑制患者やHIV感染者の複合結核は.非典型的な臨床症状を示すことが多く.死亡率も高く.その治療方針は現在.国内外で検討されているところである。 骨関節結核の診断と治療については.各地の病棟で見解の相違や矛盾があり.診断と治療のレベルにも差があることから.中国抗結核雑誌を指導.指導.推進の意義のある学術交流の場として頼りにしていきたいと考えています。そして.結核予防と治療の関連指導部門が注目する臨床部門と部門間の協力を強化し.骨関節結核の診断と治療の諸側面について議論しコンセンサスを形成し.各種手術の臨床経路を標準化することを期待するものである。骨関節結核の診断と治療過程を標準化するために.筆者は次のことを提案する。1. 2. 骨関節結核の治療において.専門病院と一般病院の間で学術交流や多施設共同研究を行い.最悪から最高を引き出し.最悪を避けて最高を守り.欠点を避けて長所を促進し.互いの長所を補完し合うこと。3.臨床と検査室の協力関係を強化する。実験室と臨床の間に健全な協力モデルがないため.科学研究成果の臨床応用への転換に長い時間がかかったり.中断されたりすることがよくある。変形性関節症の臨床診断と治療の発展には.広範囲な意義があります。 振り返れば.我々は骨関節結核の診断と治療のために努力し.汗を流してきた。前方を見れば.我々はより良い仕事をする責任と義務がある。