抗菌薬の合理的な使用は，厚労省が臨床医に求める基本的な要件であり，それをいかに実現するかは重要な課題である。臨床医は，誤診・誤投与を避けながら効果的に抗感染症治療を行うために，患者に対する詳細な診察と効果観察を行い，細菌学的検査証拠の取得に努め，正しい投与方法を習得し，治療計画を適時に調整して抗菌効果を向上させる必要がある。
I. 病原体と病変部位の特定
1. 感染症の病原細菌の種類を決定する
一般的な臨床病原体は.ウイルス.細菌.真菌.原虫.マイコプラズマ.クラミジアの5種類であり.病原体の種類を決定することは.抗菌薬を正しく選択するために必要である。白血球数が正常で.好中球比率が正常または低下し.リンパ球または単球比率が上昇している場合は.結核.マイコプラズマ.クラミジア.ウイルスなどの感染が考えられ.原虫感染では好酸球が多く見られる。
体の炎症は.ほとんどが感染症によるものですが.非感染性の炎症（結合組織病.亜急性・慢性甲状腺炎.梗塞.体組織の壊死など）でも起こり.感染性発熱と混同されやすいので注意が必要です。慢性熱は結合組織病が主で.甲状腺機能亢進症や薬剤熱などでも見られます。高熱が続く場合は.白血病やリンパ腫などの可能性に注意が必要で.骨髄検査で異常所見があることもあります。
2.感染部位を特定する
1.肺感染症
患者はしばしば咳.痰.胸痛.呼吸困難などを呈する。痰の特徴から.感染症の種類を判断することができます。黄色い膿の痰はほとんどがグラム陽性球菌の感染.茶褐色のゼリー状の痰はクレブシエラ・ニューモニエの感染.薄緑色の痰は緑膿菌の感染.膿の臭いのする痰は嫌気性菌の感染が疑われる。痰が少なく激しい咳が出る場合は.マイコプラズマやクラミジアの感染が疑われる。
2. 腸管感染症
腹痛や下痢を伴うことが多い。便の性状から.希薄な便は腸炎.膿や血便は細菌性赤痢.米のとぎ汁状の便はコレラと診断されます。胆道感染症は右上腹部痛と黄疸を伴うことが多く.肝胆膵超音波検査では胆管と胆嚢に相応の変化が見られます。
3.泌尿器系感染症
頻尿.尿意切迫.排尿痛などの尿道や膀胱の炎症が主な症状で.腰痛や痛み.腫れを伴うことがあります。また.尿検査で白血球や細菌が増加することがあります。
4.婦人科感染症
患者は妊娠可能な年齢の女性に多く.主に下腹部痛.過度の月経痛.骨盤超音波検査で付属器周辺の炎症性腫瘤や骨盤内浸出液が確認されます。
第二に.正しい投与方法について
1. 投与方法
抗菌薬を使用する場合.より良い抗菌効果を発揮するためには.1日の投与量を有効量内にすることが重要である。
2.投与方法
現在.抗菌薬の局所投与は推奨されていません。一般的な感染症には抗菌薬の経口投与.より深刻な感染症には点滴投与が可能ですが.点滴投与は液体溶解薬の選択に注意する必要があります。
3.一日の投与回数
薬物動態学的および薬力学的特性により.一般的に使用される抗菌薬は時間依存性薬物と濃度依存性薬物の2つに分類される。
1.時間依存性薬物
抗菌効果は.薬剤の有効濃度と細菌の接触時間に関係し.毎日の投与は血液や体液中の抗菌薬の有効濃度を維持するのに適している。
2.用量依存性薬物
抗菌効果は菌体接触時の最高薬物濃度に関係し.1日1回の投与は血中及び体液中の最高抗菌薬物濃度を高めるのに有効である。
3.薬剤アレルギーの皮膚テスト
ペニシリン系やセファロスポリン系は使用過程でアレルギー反応を起こしやすく.患者の死に至ることもあるので.使用前に患者にペニシリン系やセファロスポリン系に対するアレルギー歴があるかどうかを慎重に尋ねる必要があります。セファロスポリン系とペニシリン系には交差アレルギー反応があるため.ペニシリンのアナフィラキシー歴がある人はセファロスポリン系を使用することは禁止されています。
第三に.薬剤の個別化使用
1.強さの選択
軽症の場合は.一般的に使用されている抗菌薬を選択し.効果が不十分な場合は.抗菌スペクトルが広く.効果の強い抗菌薬に変更する.いわゆるascending ladder treatmentを行うことができる。重症の患者さんでは.優先的に使用する抗菌薬が効かないと.治療期間が短くなり.命にかかわるので.まず抗菌スペクトルが広く.効果の強い抗菌薬を使用し.症状が改善されたら.ペニシリンやセファロスポリン系の抗菌薬に変更する.これをステップダウン療法と呼びます。
2.治療経過
抗菌薬の臨床使用期間には若干の違いがあります。
一般的な治療期間は3~7日です。
3 日間で感染症がコントロールできない場合は.抗菌薬を変更する必要があります。
1 週間有効な治療を受けても完全寛解に至らない場合は.投薬期間を 2 週間まで延長することができる。
一部の特殊な感染症を除き.1つの抗菌薬を2週間以上使用することは推奨されない。
第四に.経験的治療から科学的治療へ
重症感染症や長期持続感染症の患者に対しては.検体を採取して細菌培養と薬剤感受性試験を行い.病原性細菌とその感受性薬剤を特定する必要がある。
細菌培養と薬剤感受性試験は結果が出るまでに3～5日を要し，細菌学的検査の陽性率が低いため，通常はまず臨床経験に基づいて抗菌薬を選択し，検体は細菌学的検査のために保存しておく。経験的治療が無効な場合は，細菌検査の結果に基づいて抗菌薬を再度選択し，治療を行うことができる。
現在.抗菌薬の適用は.細菌感染症対策として有効な手段となっています。また.治癒を目指すためには.患者の全身状態の改善.敗血症性感染巣の発見と除去.対症療法との併用など総合的な対策に注意を払う必要があります。
さらに.特殊な集団に対する抗菌薬の選択も考慮する必要がある。
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特別な集団に対する抗菌薬の選択
1. 腎機能が低下している人
主に肝胆道系から排泄される抗菌薬.または腎臓と肝胆道系の両方から排泄される抗菌薬を使用する場合は.本来の治療量を維持するか.やや減量して使用する。
主に腎臓から排泄され.腎毒性がない又は軽度の抗菌薬を使用する場合は.投与量を適切に調節する。
腎毒性のある抗菌薬の使用は避ける。
2.肝機能が低下している人
肝疾患は.主に肝臓で分解される薬物を正常に適用することができますが.肝機能を注意深く観察する必要があります。
肝機能が低下している患者には.主に肝臓で分解・代謝される薬剤の使用は避ける。
肝と腎の両方の経路で排出される抗菌薬の使用を減らす必要があります。
3. 高齢者
特に高齢者では.軽度の腎機能低下に応じて.主に腎臓から排泄される薬剤の投与量を減量する必要がある。
特に高齢者では.腎臓から主に排泄される薬剤を軽度の腎機能低下に応じて減量し.毒性・殺菌効果の低い抗菌薬を使用し.毒性の高い抗菌薬の使用は避けることが望ましい。
4.妊娠中および授乳中の女性
胎児や母体に対して催奇形性や明らかな毒性を有する薬剤の適用は避け.適用の適応がある場合は.血中濃度モニタリング下で使用し.安全かつ効果的に使用できるようにする。
毒性が低く.胎児や母体への影響が明らかでなく.催奇形性のない抗菌薬を選択する。
抗菌薬を使用する場合.授乳を中断することが望ましい。
5.新生児と小児科医
毒性（腎毒性.耳毒性）の強い抗菌薬や重篤な副作用（歯や骨の発育に影響）のある抗菌薬の使用は避ける。適応がある場合は.血中濃度モニタリングを行い.患者の薬物療法を適宜調整する必要がある。
新生児には.中枢神経系毒性反応を避けるため.主に腎臓から排泄される薬剤を減量して投与すること。