大後頭孔の腹側腫瘍の外科的管理には.外科的アプローチの厳密な露出と椎骨動脈と神経根の術中管理が必要です。 臨床的には髄膜腫との合併が最も多い。 頸部の不快感から始まり.次第に嗄声.低音.嚥下障害.窒息感.胸部圧迫感.四肢の脱力感などが出現する。 身体所見では.咽頭反射低下または咽頭反射消失.発声障害.懸垂突起の偏位.胸鎖乳突筋と僧帽筋の筋力低下.舌伸展の偏位.一肢または四肢の筋力低下.肩甲帯と上肢筋の萎縮.T2-5面下の痛覚過敏が認められる。 診断はMRIで確定した。 術前.腫瘍は脳幹の前の頭蓋底に位置する。 除去した腫瘍は.術後の検討で消失する。 耳介の上縁の後方から弧を描くように後方に延び.次に前方向に下方に延び.胸鎖乳突筋の中点の上方で終わる “C “字型の切開を行う。 皮膚を切開し.後頭骨から菱形筋.頭盾筋.頚椎筋.肩甲骨筋を剥離し.前下方に回すと.頭の後ろに大直筋.下斜筋.上斜筋で囲まれた後頭下三角形が現れます。 椎骨動脈はこの三角形の下に位置することができる。 大腿直筋の付着部は後頭骨から切断され.自由な状態で後下方に向けられる。下腹斜筋の付着部はC1横突起の上で切断され.自由な状態で後下方に向けられる。上腹斜筋の付着部は後頭骨から切断され前下方に向けられる。 この時.椎骨動脈はC1横孔を通り.静脈叢に囲まれ.椎骨動脈溝を後方へ約2cm進み.内側に折れ曲がり硬膜を越えて頭蓋内に入るのが見える。 椎骨動脈は椎骨動脈溝に沿って骨膜下に押し込まれ.C1半弓は遊離して閉塞し.後頭鱗を閉塞して後頭孔を開口する。 腫瘍本体が脳橋レベルに達している場合は.乳様突起の一部も切除してS状結節洞とその前部を露出させる必要がある。 硬膜を切断してドレープを “Y “字状に巻き.硬膜を椎骨動脈とともに前方に後退させ.大後頭孔の腫瘍を完全に露出させます。 腫瘍と神経表面からくも膜を鋭く剥離し.CNとC1神経根が腫瘍の外面を走行するのをしばしば確認する。 神経ストリッパーで神経を遊離させた後.硬膜に付着した腫瘍の基部を駆除し.血液供給を断ち切り.腫瘍を断片的または全体的に切除する。 大後頭孔の病変に対するこれまでの手術では.下後頭S字洞への後方アプローチや頸部後方アプローチが一般的でしたが.この方法では大後頭孔の腹側を露出することに限界があり.特に病変が大後頭孔の腹側に位置し両側性に成長している髄膜腫の場合は.その限界が大きくなります。 また.同側の頚神経.Ⅸ.Ⅹ.Ⅺ.Ⅻ脳神経.椎骨Aの頭蓋内セグメントは.ほとんどが腫瘍の表面に位置し.術者の方を向いています。 遠位外側アプローチでは.術者は下部脳幹の外側から大孔の腹側および対側領域を直接接線方向に見ることができるため.病変部を完全に露出させ.後頭下S状静脈洞後方アプローチに比べて手術経路を約2～3cm短縮し.画角を少なくとも15～20o増加させて術野を大きく広げることができる。 A椎骨の頭蓋内セグメントや同側の頚神経.Ⅸ.X.D.Ⅻ脳神経は基本的に直視できるので.直視下で腫瘍の根元を直接切除でき.腫瘍への血液供給を断ち切り腫瘍の外科切除を容易にすると同時に.神経・血管損傷を回避・軽減し.損傷が発生しても術中吻合や修復できる条件が整っています。 遠位外側アプローチで腫瘍を切除することで.腫瘍の表面を走る傍神経が手術操作に影響するため犠牲になる以外.医学的な神経損傷はありません。 遠位外側アプローチでは.後頭顆や外側ブロックを削り取ることで術野を拡大し.露出を増やすことができる。 特に腫瘍が大きく.対側まで成長する場合には.このアプローチの利点を十分に発揮することができます。 後頭顆の長さは約30±4mmで.後頭顆を1mm削るごとに約2.4o腹側に視野を拡大することができる。 その逆の場合は.スコープを拡大する必要があります。 削る前に鎖骨・後頭関節包を開き.後頭顆の内側を先にくり抜き.皮質部を咬合鉗子で除去することができる。 後頭顆や外側C1ブロックの研削は.肩甲後頭関節を破壊し.頭蓋後頭接合部の安定性に影響するため.腫瘍の露出を増やすための研削と安定性に問題が生じないような注意の両方を考慮することが重要である。 後頭顆の1/2以上が削られる場合は.骨移植と固定が必要である。 今回の症例群では.擦過範囲は1cm以内.後頭顆の長さの1/2を超えることはありませんでした。 手術の必要性に応じて腫瘍を十分に露出させることができ.全例で骨移植を行わず.術後も安定性に問題がなく順調に回復したと考えています。 手術中の椎骨動脈の管理は非常に重要でした。 横孔から硬膜までの平均距離は22±3mm.硬膜から後下小脳動脈枝までの平均距離は17±8mmであり.この椎骨動脈のセグメントを最小限のダメージで露出させる必要がある。 頭蓋外の椎骨動脈を露出・遊離させる際には.まず.椎骨動脈が走行する頭の後ろの大直筋.上斜角筋.下斜角筋からなる下後頭三角形を触診で確認し.電気ナイフで直接傷つけないように注意することが大切である。 椎骨動脈を溝で剥離する場合は.骨膜と椎骨動脈を一緒に内側から上に押し込むように.後方から骨膜下に剥離する。 椎骨動脈の頭蓋外セグメントは静脈叢に包まれていることが多く.露出時に厄介な叢出血を起こすことがあり.ゼラチンスポンジ圧迫やバイポーラ電気凝固で止めることができる。 必要でなければ.椎骨動脈を静脈叢から分離することもでき.静脈叢を開くことなく.手術による出血を抑えることができる。椎骨動脈の頭蓋内セグメントの特定と管理は.非常に重要である。 椎骨動脈をたどり.腫瘍と椎骨動脈の間にあるクモ膜を鋭く切り離して椎骨動脈を解放することが可能である。 腫瘍が大きく.後方に成長し.椎骨動脈を包囲している場合は.椎骨動脈の硬膜外への侵入から硬膜下への発生を推測し.発生部の頭側と尾側の端からそれぞれ基部を切除し.椎骨動脈に接近した場合は.椎骨動脈の近似コースに沿って腫瘍を背側に鋭く切離し.まず椎骨動脈の背側を露出させて遊離して.椎骨動脈を頭側と尾側からそれぞれバイパスできる。 その後.椎骨動脈の腹側で腫瘍を切除することで.椎骨動脈の腹側部分を除去することができます。 反対側の椎骨動脈に到達する際には.反対側の椎骨動脈を傷つけないように注意する必要があります。 椎骨動脈に関わる手術には注意と慎重さが必要であり.破裂があっても心配せず.直ちに修復する必要がある。 髄膜腫は膨張した圧迫性の増殖で.周囲の神経根.延髄.頚髄との境界が明瞭である傾向がある。 長時間の圧迫により局所的な癒着が生じたとしても.クモ膜界面を厳密に守れば.腫瘍は通常神経組織から分離することができる。 この症例群では.切除前に腫瘍表面のクモ膜を鋭く切り開き.腫瘍表面の神経根を解放して内側に引き離しました。 脳神経の後群が硬膜を貫通した時点で腫瘍に包囲されているか.後方に押し出されている場合は.腫瘍を頭側と尾側の端からそれぞれ切除し.腫瘍を腹側に「くり抜き」て神経を保護することができます。 脳幹や頸髄からの腫瘍の分離は.頭蓋内圧を低くして行う必要がある。 腫瘍が大きい場合は.術前に腰椎穿刺を行い.術中液を放出することで腫瘍を断片的に.あるいは腫瘍内で除去することができる。 腫瘍の「頭蓋内圧」が下がった後.腫瘍の皮膚を外側に持って鋭く切開すれば.腫瘍と脳幹や頸髄の間のくも膜境界面が現れ.脳幹や頸髄をそのまま保護しながら腫瘍を自由に.スムーズに取り除くことができる。 手術の最後には硬膜をしっかりと縫合する必要があります。 縫合が困難な場合は.腫瘍を自己の筋膜やバイオフィルムで修復し.脳脊髄液の漏出を抑えるために生体用接着剤を塗布することも可能です。 この方法では筋肉組織を大量に切断/カットするため.硬膜の縫合が不十分な場合.局所の液体が溜まって感染を起こすことがあり.注意が必要である。