アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）は.血圧を下げるという点では他の降圧剤とほぼ同様ですが.忍容性がよく.副作用が少なく.代謝チャネルの選択性が明らかで.臓器保護など降圧作用以外の作用に基づく有益性があることから.臨床使用が広まりつつあり.ACEIが腎臓 これらの薬剤の腎保護作用は.尿蛋白を減少させることで得られる蛋白尿を伴う腎疾患に多く.ナトリウムの摂取制限や適切な利尿剤の使用により尿蛋白の減少効果を高め.慢性腎臓病の進行を遅らせることが可能です。 その心血管保護作用は主に.内膜中膜厚の減少.動脈血管コンプライアンス.内皮機能の改善.左心室肥大の抑制に現れ.冠動脈疾患.心筋梗塞.心不全の発生率を低下させる。 高血圧症.心筋梗塞.心不全の患者さんにACEIを使用することで.死亡率の低下.寿命の延長.心血管・脳血管イベントの発生率の低下が著しく.臨床的に非常に重要であることが多くのエビデンスから示されています。 しかし.ACEI薬はアルドステロン放出を抑制するため.高カリウム血症を引き起こすことがある。 小糸球体遠心動脈の拡張と糸球体濾過圧の低下により.糸球体濾過量は様々な程度に減少し.特に腎不全や心不全の基礎疾患を持つ患者ではクレアチニン上昇の程度が異なるため.心疾患や腎疾患を持つ患者では慎重に使用する必要があります。 患者には慎重に使用する必要があり.さらに両側の腎動脈狭窄のある患者や腎動脈狭窄のある孤立した腎臓には禁忌とする必要がある。 1.腎機能不全 通常.ACEIアナログはCKDや軽度の腎機能低下患者にも安全に使用できますが.最初は低用量から使用し.その後は腎機能や血中カリウム濃度の変化を観察しながら.状態に応じて慎重に増量する必要があります。 ACEIは肝および腎の両方のチャネルを介して排泄される薬剤と併用するとよいでしょう。 高血圧性腎障害や糖尿病性腎症の患者さんでは.治療前のクレアチニン値にかかわらず.ACEIをうまく追加することで.腎機能のさらなる悪化を大幅に遅らせることができるという研究報告がなされています。 ただし.既に腎機能障害を有し.ACEIによる治療が必要な患者に対しては.投与後の血中クレアチニンの上昇を回避又は軽減するため.少量から投与を開始し.専門医の厳重な監視下で投与する。 ACEIによる治療歴の長い患者においても.血中クレアチニン値が3mg/dl以上の場合は.専門医による厳重な監視の下で投与しないよう注意すること。 2.血中カリウムの問題 ACEIは.カリウム貯留性利尿薬や経口カリウム補給剤と併用すると高カリウム血症を起こしやすいので.ACEI薬とカリウム貯留性利尿薬.カリウム補給剤.非ステロイド性抗炎症剤との併用は避け.どうしてもカリウム補給剤を併用する場合は.カリウム補給剤の量を減らすとともに血中カリウムの変化を注意深く観察する必要があります。 高カリウム血症の発症を防ぐため.GFRが4.5mmol/Lのすべての患者において.ACEI様薬剤投与4週間から12週間の間に腎機能および血中カリウム濃度の変化を綿密に観察することが必要である。 3.初回投与時の低血圧症 初回投与時の低血圧症もACEI薬の一般的な副作用であり.特に高齢者.血液量低下.心不全の患者さんにおいて顕著です。 初回投与時の低血圧の発生は.アレルギー反応や今後のACEI適用の有効性とは関係がない。 初回投与時の低血圧の発生を避けるため.少量の開始用量（例：カプトプリル 3.125mg～6.25mg） を推奨し.利尿剤を併用している患者では.ACEIを追加する前に利尿剤の使用を中断または減量する必要があります。 4.その他の問題点 ACEI使用初期に一過性のタンパク尿が生じることがあるが.一般に治療に影響はない。 長期間の服用により.タンパク尿の排泄は減少または消失する。 実際.ACEIは高血圧性腎障害や糖尿病性腎症の患者さんの尿中微量アルブミン排泄を有意に減少させることができます。 また.高齢者.血液量減少.利尿剤の多用.心不全のある患者では.ACEIアナログ製剤による急性腎不全のリスクがあるため.ACEI使用前に臨床的リスク要因をできる限り是正するよう注意が必要である。