(i) 一次性労作性狭心症
1.定義：一次性労作性狭心症とは.過去に狭心症になったことがなく.狭心症の期間が1ヶ月以内の患者を指す。 このタイプの狭心症の患者さんの多くは.安静時や睡眠時にも狭心症があるため.初期労作型は初期狭心症とも呼ばれています。 ただし.変型狭心症や安静時のみに起こる自然狭心症は含まれないものとする。
2.病態生理：一次性労作性狭心症の患者の多くは.冠動脈に重度の閉塞性病変を有している。 主な発症機序は以下の通りです。
プラーク破裂による局所的な血小板凝集や不完全な閉塞性血栓の誘発
(ii) プラークの破裂により血管収縮または痙攣が起こる。
(3）アテローム性プラークの急速な発達により.内腔が大きくなり.狭窄が悪化する。
3.治療：β-ブロッカーが主体である。 カルシウム拮抗薬.硝酸塩.抗血栓療法で補う。
4.予後：不安定期の急性心筋梗塞患者のごく一部を除き.このタイプの狭心症患者のほとんどは.その後.安定した労作性狭心症となり.患者によっては狭心症が消失することもあります。
(労作性狭心症の悪化
1.定義：安定した労作性狭心症の患者は.1ヶ月以内に狭心症発作の頻度.期間.重症度が突然増加する。
2.病態：労作性狭心症の増悪した患者には.複数の血管病変が存在することが多く.左冠動脈幹の複合病変の割合が高い。 虚血関連血管の狭窄は90％前後がほとんどです。 狭心症状の突然の増悪は.次のような要因に起因することがあります。
(i) プラーク破裂.出血による局所的な血小板凝集または不完全な閉塞性血栓症.または血管収縮因子の複合が関与している。
(2) 脂質の浸潤によるプラークサイズの急激な増大により.内腔の狭窄が顕著になること。
3.治療：β-ブロッカーが主体である。 カルシウム拮抗薬.硝酸塩.抗血栓療法で補う。
4.予後：積極的な治療（冠動脈再灌流）を行わなければ.このタイプの患者さんの多くは予後不良となります。
(iii) 反復性狭心症
1.定義：仰臥位狭心症とは.横になった状態で起こる狭心症で.発作が起きた時にすぐに座ったり立ち上がったりすることで徐々に緩和される狭心症のことです。 反跳性狭心症は静かに横になっているときに起こるが.その発症と心筋の酸素消費量の増加には明確な関係がある。 労作性狭心症の別タイプとして扱う必要があります。
2.臨床的特徴.攻撃的特徴
すべての患者において.仰臥位狭心症の発症前に労作性狭心症の既往があること。
(ii) 冠動脈造影では.3本の冠動脈病変と左冠動脈幹病変が多発する。
夜間の最初の発作は.通常.横になってから1〜3時間以内に起こり.一晩に数回起こることもある。 重症の場合は.横になって数十分後に発作が起こることもあります。 また.日中に横になることで誘発されることもあり.食後に横になることで最も誘発されやすいと言われています。
発作前後の状態：平均心拍数が速いことも伏臥位狭心症の患者さんの特徴です。 心拍数と血圧の積は.横になってから胸痛が起こるまで徐々に増加する。
狭心症が徐々に治まるためには.すぐに座ったり立ったりする必要があります。
3.病因と病態
伏臥位狭心症の発症と心筋の酸素消費量の増加には明確な関係がある。
(1）冠動脈の高度閉塞性病変と左室拡張不全が伏在性狭心症の主な病態基盤である。
(ii) 左心室拡張不全があるため.体積負荷の増加に特に敏感で.横になっているときに心筋の酸素消費量が著しく増加する。 横になった後の戻り血流の増加による心室壁張力.心筋収縮力.心筋酸素消費量の増加が.伏臥位狭心症の主な原因である。
4.治療
β遮断薬は臥薪嘗胆の発症を抑制する効果があり.選択薬となり得る。 伏在型狭心症の患者が.著しく肥大した心臓など左心不全の臨床症状を示す場合.特に左心室の駆出率が30％以下の場合は.心臓治療や利尿剤治療に加え.βブロッカーを使用することができる。
アテノロール.ジルチアゼム.抗カルジオリシス.間欠的利尿を併用することで.大きな効果を得ることができます。 また.一部の複合高血圧症患者においては.ジルチアゼムの代わりにニフェジピンを使用することも有効であることが示されています。
(iv) 自然発症の狭心症
1.定義：自然発症の狭心症とは.心筋の酸素消費量の著しい増加がなく.落ち着いた安静状態で起こる狭心症のことである。
2.臨床的特徴および攻撃的特徴
自然狭心症の発症は.心筋の酸素消費量の増加とはあまり関係がなく.主に冠動脈の一時的な痙攣や収縮.その他の動的閉塞要因による一過性の心筋の血液供給量の減少が原因であることが分かっています。
自然狭心症と変型狭心症の主な違いは虚血の程度で.後者は冠動脈の攣縮による内腔の完全閉塞によるもの.前者は不完全閉塞性攣縮による心内膜下虚血が主な原因であるとされている。
自然発症の狭心症は.何のきっかけもなく起こります。 しかし.早朝に着替えや洗濯.排尿・排便などの日常生活動作中に起こるエピソードもあり.複合的な要因によるものである。
また.このタイプの狭心症は.労作性狭心症の併発の有無によって単純型と混合型に分けられ.後者の方が臨床上多く見られます（混合狭心症の項を参照）。
単純性狭心症はあまり見られず.主に夜間後半から早朝にかけて症状が現れ.ニトログリセリンで良好な緩和が得られます。
このタイプの狭心症は.病態.臨床的特徴.治療法において変型狭心症と大きな違いはなく.変型狭心症の広い範囲に含まれると考えられる（変型狭心症の章を参照）。
(v) 混合狭心症
1.定義：混合型狭心症とは.固定閾値狭心症と可変閾値狭心症の両極端の狭心症の一種。maseriは.一定の労作閾値を持つ労作狭心症患者において.安静時や耐えられるべき労作レベルでも狭心症を発症すれば.それは混合型狭心症と呼ぶことができると考えています。
2.複合型：複合型狭心症は.固定型狭窄と動的狭窄の様々な程度の複合的な影響に起因する。 臨床的には.狭心症は心筋の酸素消費量の増加のみによって起こる場合と.心筋の血液供給量の急激な減少のみによって起こる場合とがあり.発作には両方の要因が含まれることもあります。 の3つの組み合わせがあります。
(1)労作性狭心症と変型狭心症を併発したもの
多くの場合.労作性狭心症は.最近突然発症した変型狭心症の前に数ヶ月から数年間存在していたのです。 痙攣は主に60％から80％の固定狭窄の病変で発生する。
(2)労作性狭心症と自然発症の狭心症の合併
自然狭心症の発生率が最も高いのは.虚血による冠動脈の狭窄率が90％の場合である。
この自然発症型の狭心症が発生するメカニズムについて。
1) 血管緊張の変化に関連する。
2）冠動脈の痙攣や不完全な閉塞性血栓を引き起こすアテローム性プラークの破裂。
3)機械的閉塞後の血小板凝集塊の自己解重合。 早朝に目が覚めると交感神経が興奮し.カテコールアミンの濃度が上昇して血小板凝集が増加し.これが自然狭心症の発症に関与している可能性がある。
4) 様々な要因による凝固亢進状態により.病巣部への血流が滞ること。
(3) 冠動脈の収縮を伴う労作性狭心症
このタイプの狭心症は以下の通りです。
1）寒気の中を歩いたり.早朝に軽い運動をした後によく起こる狭心症.寒い季節に起こりやすい狭心症も特徴の一つで.寒い環境は血圧を上げるだけでなく.冠動脈の収縮を起こして心筋への血液供給が減ることが多いので.寒空の下で風の中を歩いたりサイクリングをすることによって引き起こされる狭心症もほとんどが混合因子であると考えられます。 狭心症の患者さんでは.激しい喫煙は運動耐容能を低下させるので.激しい喫煙の後に活動すると狭心症の引き金にもなりやすいのです。
2) 食後狭心症：食後.特に冠動脈が反射的に収縮している状態の食後20-30分に起こる血液の再分配で.食事中に起こる場合は労作型狭心症に属し.食後15-30分の安静時に起こる場合は食後狭心症と呼ばれています。 このタイプの狭心症は.食事による閾値以下の心筋虚血と.その後の冠動脈の反射的収縮による血液供給の低下が組み合わさって起こるため.混合型狭心症であることが本研究で明らかになった。 満腹は狭心症の追加要因であり.主に食後の活動許容度の低下という形で.狭心症をより起こりやすくしているが.これはおそらく満腹が基礎となる心筋虚血を引き起こしているためであろう。 排便後にも同じような状況が見られる。
3) 精神的ストレスで起こる狭心症もある。
3.治療
労作性狭心症に変型狭心症を合併した場合.主症状は変型狭心症であり.ほとんどの患者は冠動脈予備能が良好であるため.治療はカルシウム拮抗薬＋硝酸塩製剤による冠攣縮の発現抑制と短期の抗血栓療法になる。
労作性狭心症に自然狭心症を合併した患者では.冠動脈の狭窄が高度であり.冠動脈予備能が低いため.治療は血管拡張と心筋酸素消費量の減少を併用する必要があり.β遮断薬やカルシウム拮抗薬.硝酸塩などで.心筋の需要と供給のバランスをより効果的に向上させる必要があります。
血管収縮を伴う労作性狭心症が主体の患者には.β遮断薬と硝酸薬やカルシウム拮抗薬を併用します。 著しい血圧上昇を伴う突発性発作では.ニフェジピン経口粉末はニトログリセリンより有意に有効である。
重度の冠動脈狭窄を基礎とした自然発症の狭心症は.プラークの破裂や血小板凝集.不完全閉塞性血栓症を伴うことがあるため.短期の抗血小板凝集療法.抗凝固療法も必要である。
(vi) 心筋梗塞後の狭心症
1.定義：梗塞後狭心症の定義はあまり明確ではありませんが.一般的には急性心筋梗塞発症後48時間から1ヶ月の間に発症した狭心症を指します。 2週間以内と限定する学者もいる。
2.治療
1) 治療は狭心症発作の性質（労作性か自然発症か）に応じて行われます。
2）抗血栓療法を強化する。
3) 薬物療法で満足に症状がコントロールできない場合.梗塞後狭心症の患者にはできるだけ早期に冠動脈造影を行い.血流再建計画（PCIまたはCABG）を決定すべきである。