概要：目的 左半球切除術の急性病変でI期の切除・修復を受けた症例における術中腸管洗浄の有効性を観察すること。 方法 2006年5月から現在までに入院した左半球切除術の急性期病変患者28例のデータを検討し，全28例に術中腸管洗浄を行った。 結果 28例全例に大腸の一期的切除吻合術または穿孔修復術が施行された。 切開部感染症8例.肺感染症8例.不整脈3例.腸瘻1例を認め.死亡例はなかった。 平均在院日数は17日であった。 結論 術中大腸灌流は.適応を正しく把握し.周術期管理を改善する限り.迅速な腸管準備のために有効である。 適応を正しく把握し，周術期管理を改善し，総合的な治療を行う限り，緊急時に大腸損傷や閉塞性腫瘍を有するほとんどの患者に対して，左半球の一期的切除吻合または穿孔修復を行うことは安全かつ可能な方法である。 キーワード 左半球の急性病変，大腸灌流，左半球の急性病変は従来は2段目の切除・吻合で対応していたが，人々の生活水準の向上に伴い，QOLの要求がさらに高まっている今日，1段目の切除・吻合で対応できるようになった。 しかし.人々の生活水準の向上に伴い.QOLに対する要求が高まり.左半球の急性病変に対して1期切除吻合を行うことが.一部の同業者から賛同を得ています。 一期的切除吻合は.患者さんの体や経済的な余分な負担を減らすことができました。 2006年5月より.左半球の急性期病変や左半球の一期的穿孔修復に対して一期的切除吻合を行っており.良好な結果を得ています。 術中の腸管準備のひとつが最も重要である。 術中の大腸灌流法について以下のように報告する。 1.臨床データ 今回の左半球切除術の急性病変は28例で.男性18例.女性10例.23歳から72歳であった。 発症から手術までの時間は0.5時間から3日であった。 その内訳は，大腸内視鏡検査中の穿孔が2例，刺傷が4例，S状結腸捻転が3例，残りは左半球切除部の癌による閉塞であった． 入院直後.肝腎機能.凝固機能.心電図.胸部X線.腹部立位フィルムまたは全腹部CT検査が終了している。 抗炎症治療（セファドロキシル＋メトロニダゾール）.水分補充.水電解質バランスの維持.胃腸の減圧.ルーチンの中心静脈カニュレーションが行われた。 術前準備は限られた時間の中で可能な限り行う。 患者には術前に可能な手術方法を説明し.選択させた。 全例全身麻酔で抜管し.右臍正中切開で開腹し病変を確認するのが定石であった。 術中に腫瘍が閉塞性であることが判明した場合.まず腫瘍の近位端から50pxの腸管を切断した。 その後.腫瘍は遠位腸管とともに切除予定距離で切除される。 近位腸間膜を十分に遊離させ.近位結腸に内径75pxのゴム製ネジ付きチューブを7ゲージワイヤーで縛り.近位結腸クランプを緩めて腸管内容物をチューブから廃棄バケツに排出させる。 虫垂を切除し.虫垂の根元からフォーリーカテーテルを挿入する。カテーテルバルーンに15mlの水を送り込み（必要に応じてカテーテル周囲を縫合して補強）.カテーテルの脱出防止とフラッシングを目的とする。 過去に虫垂切除術が行われている場合は.回腸末端から大腸までフォーリーカテーテルを入れ.カテーテルバルーンに15mlの水を送り込み（必要に応じてカテーテル周囲を縫合して補強）.カテーテルの脱出を防ぐことができる。 腸管は0.05％アンドロフラックスで再灌流した。 カテーテル抜去後.虫垂はヨードファーで消毒し.ルーチンに縫合する。 回盲部開存の場合.小腸穿孔修復法でルーチンに処置する。 大腸郭清の近位端をトリミングした後（郭清の開始点は腫瘍に近く.切除量が少ないため.より多くトリミングできる）.大腸の一期的な端から端までの吻合術が行われる。 パラ吻合ドレーンを留置し.肛門チューブを留置する（吻合部が肛門から遠くない場合は.ラテックスチューブを肛門チューブにして.肛門チューブの近位端を吻合部に通過させることができる）。 術後3～5日間は1日2回.肛門を拡張する。 吻合部の血流が不十分な場合は.吻合部の上部にモルチューブを用いてさらに瘻孔を形成し.1ヶ月後に抜去します。 術後は定期的に抗生物質を投与し.5～7日間感染対策に努めます。 腸管穿孔の場合は.穿孔部をヨードファーで消毒し.間欠的全層縫合を行い.同様に術中浣腸を行い.別の術者が腸管を拡張して腸管内容物を肛門から排出しやすくする。 術中浣腸終了後.再縫合し.限界汚染組織（穿孔部は術中浣腸で汚染されやすい）を除去し.再滅菌して縫合する。 穿孔部位の横にはドレナージチューブを留置した。 3.結果 28名全員に一期的な結腸切除・吻合または穿孔の修復が行われた。 そのうち20例は術後48～72時間で腸管機能を回復し.残りは5日以内に回復した。 切開部感染症は8例で，そのうち3例は第2段階の切開部の縫合を必要とし，5例はドレッシング交換または切開部の陰圧吸引で治癒した。 肺感染症は8例で，喀痰，咳嗽，抗炎症治療により改善し，心不全は3例で，対症療法と心筋栄養などの支持療法により改善した。 腸瘻1例は14日間の静脈内過栄養の後.退院し.画像診断で治癒が確認された。 死亡例はなかった。 平均在院日数は17日であった。 アンケート調査の結果，治療成績が患者の術前期待に沿うものであったと満足した患者は26名で92.8％，切開感染に要した治療期間の延長に不満があった患者は2名であった。 4.考察 左半球の急性病変は，緊急時に術前整腸を行わず，ほとんどが段階的な手術を必要とするものである。 大腸は小腸に比べ細菌の種類や数が多く.血流も悪いため.術後の吻合部漏出はよくあることである。 しかし.ほとんどの患者さんは痛みを感じ.二次手術のQOL（生活の質）に大きな影響を及ぼしています。 外科手術における腸管減圧術の応用や抗生物質・静脈性高栄養剤の開発により.左半球急性病変の一期的切除・吻合という考え方が徐々に臨床家に受け入れられ.静脈性高栄養剤のサポートにより腸瘻の治療も可能になってきています。 臨床現場での研究では.大腸の一期的手術と段階的手術の合併症率.死亡率に差はない。 当院での検討結果では，術後48～72時間で20例が腸管機能を回復し，切開部感染8例，肺感染5例，腸瘻1例が静注高栄養治療後に治癒し退院した。 死亡例はなかった。 術中灌流の利点は.主に術中灌流により腸を完全に減圧し.細菌を効果的に除去できること.腸壁の血流を改善し浮腫を軽減できること.その結果.細菌の転座の原因や血漿中のエンドトキシンの元を解消できることに反映されます。 術後の炎症反応の軽減に大きな意義があります。 大多数の患者さんはこの手術に満足し.二次手術は回避できた。 患者の年齢が高いこと.術中の結腸洗浄の時間が長いこと.時には切開部の保護が不十分であったことなどから.一定の割合で切開部感染症や肺感染症が発生したが.これらの合併症は全体の成績に影響を与えることはない。 大腸が「上は空.口は緩.下は開」であれば.良好な治療成績が得られると思います。 結論として.左半球急性病変に対して術中大腸灌流後一期吻合を行うことで.非緊急手術前のルーチンの整腸効果が得られ.術中灌流は左半球一期手術に大きな役割を果たし.左半球一期切除吻合や一期穿孔修復の良い土台になると考えています。