今日のテーマは.わが国の子宮鏡の20年.これは低侵襲手術です。低侵襲手術の考え方は.わが国では70年代に導入されましたが.我々の謙虚さが進歩をもたらし.その結果.進歩はなく.英国にその名を奪われました。将来.我々がもっとアピールするようになるといいのですが.謙虚さはある程度は必要でしょう。 子宮鏡手術は.外傷率が低く効率率が高いこと.開腹手術と同様に子宮摘出術を回避できることから.今や低侵襲手術の成功モデルとなっており.低侵襲手術の主流の一つであり.代替がきかない.このような技術や機器がなければ.開腹して子宮を犠牲にするしかないのである。 わが国における子宮鏡検査の創始者は.産婦人科の名教授である故林喬志教授と同期の林遠英教授です。 同期の学生は4人で.私は彼らの写真を見て.「子宮鏡検査の母」と言う人がいますが.私たちにも母方の祖父がいて.その祖父が林遠英だと言うことをお話ししています。 私たちの家長である曹志義教授は.子宮内疾患の診断と治療には子宮鏡検査に代わるものはないと言っていました。 また.別の家長である梁敬河教授は.婦人科内視鏡検査は21世紀の産婦人科医（産科的要素もあることに注意）に必要なスキルだと言っていましたが.21世紀に入って12年.あなたが現代の産婦人科医であるかどうか.内視鏡を習得しているかどうかという問いがあるのです のテクニックを駆使しています。 わが国における子宮鏡の発展は.2000年に中国医師会の主導で婦人科内視鏡グループが設立されたことに始まり.さらに遡ると1979年.米国腹腔鏡学会会長Jordan Phillipsによる腹腔鏡の紹介がある。 この学校はオランダのアムステルダムにあり.会長は2度にわたって中国を訪れ.その知識を伝えている。 こちらはポール・ラム教授.そしてアメリカ大陸代表のフランクリン・ロファーで.アメリカのノースウェスタン大学医学部の産科婦人科の教授です。 この患者さんは.家族計画でIUDを装着し.6年後に出産を希望されました。IUDを除去するために来院した際.超音波検査では子宮鏡の拡大がなかったため.どちらの病院の超音波検査報告書でもIUDは子宮腔内にあるとされていましたが.地元の医師はどうしても除去できず.彼女が私たちのところに来たときに子宮鏡でそれを確認したのです これは空洞で.子宮内膜炎が少しあり.両側の子宮角と卵管は非常に良好で.その奥に別の空洞があり.これも非常に深く.IUDが入っており.IUD装着時には超音波検査でもそれほどはっきりと識別できず.非常に深く作られ.子宮腔に付着し平行になった偽路に装着されたことがわかりました そのため.超音波検査では子宮腔の中に入っていると誤解されるのですが.もちろん見えていますし.取り外すことも簡単です。 これら6つの伝統的な手順は.現在ではすべて古典的なものとして認識されています。 その第一弾が膣内視鏡で.大迫先生には写真で説明していただきましたが.今日は動画で説明します。 これは12歳の女の子の症例で.膣からの出血が3ヶ月続いていました。 膣内視鏡の技術がなければ.開腹手術をしなければならず.膣にも何らかのダメージがあったことでしょう。 膣内視鏡検査とは？ それは.子宮鏡下拡張術で膣を拡張して前膣壁と後膣壁を見せられるようにした後.鏡を持ち上げて子宮頸管の後唇を見.さらに鏡を持ち上げて子宮頸管にアクセスすると.占拠病変があって子宮口は開いていなければいけないので.直鏡で入って内膜ポリーを見ることは難しくないのですが.その時です。 出血の既往があるので.粘膜面に点状出血があります。 次にポリープが1個なのか複数なのか.ポリープが2個なのか.そしてどこに付着しているのか.前壁右隅の子宮底部に付着しているのかを確認します。 その後.病変部を病理組織学的検査に回すことができます。 この症例は.東北地方に住む4歳の女児が2年前から膣から出血し.明確な診断や治療法がないまま.内視鏡検査を受けたものである。 オリンパス製の7mmの閉極式電解鏡を使用していますが.閉極式とは何ですか？ 使っている人が少なすぎて売れていないと言っていたが.実際は特に子宮の癒着には非常に有効であった。 診断が確定し.2ヵ月後に再診したところ.毛根のような新生物が3つ確認でき.2度目の切除を行いました。 この技術がなかったら.この子は開腹手術をしなければならなかったでしょう。 このような症例は40例以上あります。尿路乳頭腫.墓石型肉腫.横紋筋肉腫.さらに子供が何でもかんでも詰め込む異物.膣の炎症などですが.すべてこの方法を使えば非侵襲的に診断することが可能です。 子宮鏡診断で慢性骨盤痛.子宮腔内占拠病変.子宮腔内癒着があれば.間違いなく骨盤痛の原因になります。 この症例では.月経直後に子宮鏡検査に来られ.子宮内腔の肥厚はなく.子宮内膜腺の開口部が確認でき.腺の開口部がふさがった後.紫紺の点が多数確認でき.非常に典型的な症例です。 子宮腔全体の内側に虎のような構造物が見えるのが面白い。 この画像は.月経直後でなければならない子宮腺筋症の早期診断に用いられる。 子宮腺腫症の臨床診断は.少なくとも早期には進んでいるとは言えません。 肝心の手術は.子宮腔を人工的に横方向に穿孔し.その後.子宮底を完全に切り開くというもので.針電極を左から右へ.あるいは右から左へ刺して行うことができる。 手術は10分以上かかり.担当医は「子宮鏡手術は子宮の穿孔が怖い.なかなか穿孔しない.穿孔できない」と見ながら不安そうにしていました。 私たちは右利きですから.左に切って.切り込みを入れて.あっという間にミシン目が入りました。 理論的には.子宮腔が穿孔されると媒体が集まらず.視野がなくなるのですが.私たちの子宮の手術では.穿孔後の視野が確保されるのです。 15恐ろしいので.子宮腔の圧力は.腹腔の圧力を超えて.我々は直視またはカットするために.できるだけ子宮鏡に喜んで.なぜ子宮鏡の下でカットするために喜んでいる？ しかし.腹腔鏡医はある地点に達すると慈悲を乞いますし.彼の吸引装置は我々の灌流液とは比べ物にならない速度で大量の人間を腹腔内に引き込みますから.彼が慈悲を乞うた時点で打ち切ります。 この部分の漿膜を開き.筋肉を開き.横方向と縦方向に縫合して.完全無欠の子宮を作り上げたのです。 進歩の3項目目は.1940年代に合成エストロゲンが導入されたT字型子宮の整形外科手術で.中国にはまだありますが.ほとんどなくなりました。 1970年にアメリカのFDAが禁止を提案しましたが.フランスは数年使って.もう持ちこたえられないと使用を中止しました。 1つ目は.子宮の根元から中上部にかけて短くなることです。 1つは.子宮の根元から中央にかけて上部が短くなることです。 この短くなる原因は.壁の両側に非常に厚い筋肉があるため.子宮腔の垂直部分が両側に寄ってしまうためです。 文献によると.T字型子宮の矯正が生殖能力の回復に最も有効であり.成功率は66.7％と報告されていますが.画像で見ると.我々の臨床ではこのT字型子宮によく似た子宮奇形があり.また.その中には 何らかの有害な生物学的.物理的.化学的要因の影響を受け.異常な胚発生が生じたと推測される。 最も感度の高い診断方法はHSGです。 HSGの上部が短くなり.左右の壁が狭くなり.真ん中に細い輪があるように見えますね。 この手術の目的は.90cm3にすべき子宮腔の容積を拡大することである。 この手術は初心者には適していない.経験豊富な人々がマスターすることができ.私は1990年から行うために.今私はまだ私の手の下に感じていないように多くの年を行っている.この電気は電極であり.感じによってではなく.経験に依存することです.あなただけの精神的な数字を持って.感じていない数字ですが.私は明確に言うことができない.唯一の言葉ではない感じ.最後に何を参照してください.我々はこの外観です行うことができます。 すでに2人の子供が生まれていますが.1人見せたいと思います。 4つ目の開発は「ロバートの子宮」です。 ロバートの子宮」とは何ですか？ 子宮横隔膜は膣横隔膜ではなく.腹腔鏡で見た子宮底の形態や輪郭は.子宮の奇形の種類を把握するための金的指標やサインになると文献に報告されているように.あまり典型的な奇形の現れ方ではないですが.子宮横隔膜については異常の可能性があると思われます。 横隔膜については.異常な場合と正常な場合があり.みんなに見せているのは正常なものです。 この患者は左側に横隔膜があるため.子宮腔の左側は開存していない。 中隔は子宮底部の子宮腔から下方に伸び.頸管方向ではなく.片側に伸び.反対側と癒合しており.子宮腔の右側は開存.左側は無閉塞であることが分かる。 さて.このような画像をお見せしましたが.左側の隔壁を電極や針電極で切って.左側の隔壁を取り除くために.これは針電極でこの方向に切って.開いていくという操作を考案しました。 これは.思春期以降.開いた卵管から骨盤内に血液が逆流し.やがて骨盤内癒着.チョコレート嚢胞.たくさんの癒着が起こり.腹腔鏡で見てもあまり良い状態とは言えません。 これは14歳の思春期の子供です.不妊症が見られる年齢なら骨盤腔の中は悲惨です.ただ開けてみて何が見えるか？ 開いてみると.ピンク色の粘液のようなものが見え.手術の難しさがなくなり.結局.横隔膜を深く切ったのと同じ手術で.正常な癒合腔を作り.生殖能力を回復させることができるのです。 一角獣型子宮の画像は多く.その空洞は鉾状.あるいは.豆状.三日月状.湾曲していると報告されており.今見えている空洞は狭く.体積も小さくなっているのです。 今回行う操作は.ダイレーション（拡張）操作です。 どのように行うのですか？ 卵管開口部のある空洞は絶対に切らないが.単角子宮は切り慣れているし.T字子宮も切りたがるので.子宮の反対側を切除する。 最終的に切開して正常な逆三角形に戻すわけですが.再癒着や拘縮を防ぐ必要があり.そのための方法がまだ残っているのです。 今回は.この方法で修正し.どちらも納品報告をさせていただきました。 比較的短期間で単角のものを行い.2回の妊娠.残念ながら1回は流産.1回は子宮外妊娠となり.フォローアップを続けています。 があります。 6番目の進行は角妊娠です。 この会議で.子宮の角が片側だけ膨らんでいる角妊娠の話がありましたが.子宮鏡検査と従来の吸引法を組み合わせて.子宮の左角にすでに胚が入っていることを発見します。 これが子宮の左角ですが.縁にはまだ胚とは限らない組織が残っています.とてもきれいです.凹凸のある組織が残っています.実際は子宮の粘膜か.少し筋肉組織かもしれません.無視して構いません.それでも完璧を期すためにすべて切り出します.きれいに切ります.最終的にこのような像になります.これは子宮の左角です これが子宮角の左側で.これが正常な子宮腔です。 7つ目の前進は.昨日沈愛龍教授が子宮のリンパ管嚢胞として言及された嚢胞性子宮腺腫症です。 子宮鏡検査では.子宮の下部中央部の壁の左側に内側に盛り上がった病変があり.超音波ガイドではこの部分はその壁の中に嚢胞がある状態になっています。 子宮筋層が最も弱く.最もアクセスしやすく.最も治療しやすいのは.子宮腔です。 これは.私たちの博士鄭傑子宮内視鏡手術を行う場合.博士鄭傑も非常に良い仕事をした.博士鄭傑は言った：よくないいいえ.悪魔の訓練.一日中.彼はナイフ.ダースナイフについて2つのナイフをカット.ここでそれが開いて.これはカットダースナイフの一部で.出血です.超音波医師が監視されている.彼は検索を助ける.彼はサイトをカット適切ではない.またかなり毛深いです.時にはだけです。 何を恐れているのですか？ 患者は子宮を維持したい.あなたはまだ再びカット.あなたはそれを発見していない.あなたは間違った場所にカット.時にはそれは非常に恥ずかしいですが.これはカット.超音波医師が密接に協力しなければならない.我々の超音波医師は.私たちのセンターの超音波室の医師よりも骨盤腔のスキャンで.それぞれの医師が超音波の医師です.ちょうどこの少し.一度いくつかの病院はこの種の手術を行うにしたい どこを切るか言うので安心していたら.彼女はこれを切れ.あれを切れと言い.最後に外科医が「いや.なんで子宮腔に切ったんだ？ 多巣性の病気で.1つだけ摘出しましたが.まだ十分ではなく.いくつかあるので.すぐに子宮外膜とその内膜を取り除き.他の小さな袋を開くことができるようになりますが.時間がかかります。 初日にOLYBASがバイポーラプラズマのキノコ頭型キャビテーション電極.私たちはアイロンと呼んでいますが.子宮内膜が死ぬところまで転がっていって.すごいと思いましたね。 8番目の進歩は.帝王切開による子宮外妊娠です。これも子宮外妊娠の一種で.子宮内ではありますが.頸部では傷跡にあります。まず超音波で診断し.これを顕微鏡で見て.顕微鏡で位置を確認し.顕微鏡で切り取り.顕微鏡で転がし玉電気凝固で止血し.最後に超音波で病巣を完全に除去したことを確認するのです。 さて.最新の理論ですが.私が引用した文献は2012年のまだ印刷中のもので.雑誌の年月はまだご覧になっていただけません。 命名法も.海外で命名されたと言うより.今.issmus bulge.issmoceleという新しい用語もあり.セレはバルジばかり.issmus bulgeは膀胱にバルジ.子宮にバルジではない.定義は私の英訳で.必ずしも正しくない.子宮前壁issmusのリザーバー状の袋状の欠損.どんなのがリザーバー状と言われているか？ これは直訳すると.何らかの液体を集める局所的な能力という意味になります。 以前の帝王切開の傷跡部分に.何らかの液体.つまり月経血を集めることができる袋状の欠損があり.これがその定義となります。 症状の血液はニッチ内部に蓄積され.子宮頸部からの月経血流が遅くなることがありますので.一定の出血があります。私があなたと共有したのは.彼女は骨盤の痛みを引き起こすことができるということです.それは線維性組織が存在するので我々は過去にそれに注意を払わなかった恥骨上の骨盤の痛みを引き起こすことができます.別のもの.それは二次不妊の原因となります.一定の出血は頸粘液と精子の質に影響を与え.精子の頸管通過の妨げとなる。 昨日の報道で.1例妊娠したとのことでしたが.出血も少なく.手術の結果も定かでなく.子宮腹部結合をしなければならない.まだ母乳の子がいるから我慢して2人目を産む.2人目を産んだら修復のために一枚剥がれる.不妊にも影響する.これは手術.これは整形外科です.と感じることがあります。 また.局所的な炎症.線維化.血管の肥厚があるという説もあり.私たちの映像では血管が肥厚し.多くの枝が出血し続けていることが確認できます。 これはポリープで.併存しているポリープを切除しました。子宮鏡手術は非常に簡単なので.治らない場合は子宮とお腹を合わせてから.このように切ります。これも子宮鏡で切れば治る.少なくとも改善されるのです。 最後の経過は間質性妊娠です.今回の間質性妊娠は海外からの転院で.診断は右角妊娠を紹介されました.子宮鏡検査の結果.右角に妊娠はなかったが.右角はやや深く.右管口は少し折れており.蠕動はない.左は全く正常.こんな画像.その後どうしたのでしょう。 間質性妊娠で.間質性妊娠の場合は腹腔鏡検査を視野に入れています。 角妊娠と間質妊娠の違いは.円形靭帯の付着の有無で.内側が角妊娠.外側が間質妊娠となります。 次に.出血のリスクが高いので.子宮動脈の根元である第一動脈である子宮動脈ブロックを行います。 右側の峡部はすでに膨らんでいてある程度占拠しているため.右側のスペースが狭くなり.子宮動脈を切り離す必要があるのです。 遮断後.希釈下垂体後葉ホルモンを投与し.モノポーラ・フックを用いて切開を行った。 経過観察したところ.卵管はこちら側を温存して特許が成立していた。 患者さんのために.子宮鏡の豊かな発展のために.皆で力を合わせていきたいと思います。