子宮穿孔は最も一般的な合併症であり.海外では症例の0.25～25％に発生し.平均発生率は1.3％.腸管損傷を合併した場合は2.25％である。 子宮穿孔の発生には.術者の経験.解剖学的部位.作用する電極.手術の種類.子宮外傷の既往歴などが関係する。 子宮穿孔は.大量の灌流液が腹腔内に入り.従来の器具やエネルギー源を持つ器具が穿孔した子宮を通過し.近隣の臓器を傷つけることで起こる。 複雑な体液過多.消化管や尿路の損傷.大血管の破裂は.腹膜炎.瘻孔.出血.空気塞栓症などの致命的な合併症を引き起こす。 子宮穿孔の認識：超音波検査で確認される漿膜下血腫.腹腔内に溢れる灌流液；子宮鏡検査から腹腔鏡検査へ；腹腔鏡検査で確認される漿膜の半透明や水泡.出血.血腫.穿孔性外傷.腹水の急激な増加；腹腔の進行性膨張；化学的腹膜炎。 子宮穿孔の管理：子宮底穿孔：子宮鎮痛薬.抗生物質.注意深い観察 子宮側壁および子宮峡部の穿孔：直ちに開腹手術 穿孔不明：腹腔鏡下手術 出血：腹腔鏡下電気凝固法による止血 穿孔：大きな症例では縫合術が必要 術後24時間は痛みに注意すること 子宮穿孔の予防：術式に応じて最も適切な観察方法を選択すること。 手術手技は.視野が悪いときはエネルギー源を使用してはならない.TCREは原則として1部位につき1回しか切らない.ボールまたは空気圧電極は必ず転がす.TCRMは隣接筋壁と対側筋壁への損傷を避ける.TCRS子宮底は穿孔しやすい。 子宮穿孔は隣接臓器の損傷を合併する：腸管損傷は最も一般的であり.腹腔鏡下で縫合可能である；大腸穿孔では十分な灌流とドレーンの留置が必要である；膀胱損傷は縫合が間に合えば予後は良好である；大血管の損傷は血腹.血腫.突然死の原因となる；子宮穿孔の起こりうる結果を評価するには腹腔鏡検査では不十分である！ 子宮穿孔の長期予後には感染.癒着.妊娠後の子宮破裂などがある。 TURP症候群 TURP —- 体液過多（1500mlを超える麻酔液の吸収と定義される）は子宮鏡検査に特有の合併症で.発生率は0.2％であり.静水圧.処置時間.麻酔液の性質に関連して起こる。 腫瘍液が過剰に吸収されると.希釈性低ナトリウム血症.非等張液中の赤血球溶解.けいれんや昏睡などの神経障害.脳浮腫.脳ヘルニア.死に至る。 TURP症候群の臨床症状 希釈性低ナトリウム血症.急性高ボラ血症。 心拍数増加.血圧上昇；血圧低下.吐き気.嘔吐.頭痛.目のかすみ.激越；呼吸困難.肺水腫；不整脈.心拍数低下.CVP上昇.心不全；溶血；呼吸困難の増大.組織による過剰な乳酸産生.代謝性アシドーシス；心不全の悪化：ショック.重篤な心室性不整脈.死亡；錯乱.嗜眠.死亡。 TURP症候群の治療 TURP治療の要点は.バイタルサインのモニタリング.低ナトリウム血症の治療.抗心不全の治療.肺水腫の治療.脳浮腫の治療.電解質および酸塩基平衡障害の是正である。 低ナトリウム血症の場合は.強力な利尿とナトリウム補給を行う。 強い利尿を行う場合.投与量に注意する。過剰投与は血液量不足を招きやすい。 ヘモグロビン量と尿比重を測定することができ.また.利尿薬の使用を決定するために中心静脈圧を測定することができ.同時に血清電解質に注意を払うために.低カリウム血症を防ぐために.必要なナトリウム補給量=（血液中のナトリウム正常値-測定血液中のナトリウム値）×52％×体重kg（52％は体重に対する人の体液の総量の比率を指す）。 Na：1g/10ml)を加え.混合後0.9%NaCl100ml100ml(Na：0.9g/100ml含有)を加える3%NaCl組成の構成：Na3.9g/袋.130ml/袋含有。 ナトリウム補充のポイント (1)急激な高濃度ナトリウムの静脈内補充は避ける (2)低ナトリウム血症の急性期には.1時間あたり1～2mEq/Lのナトリウムイオンを補充することで症状を緩和できる (3)24時間以内の血漿浸透圧の上昇は12mOsm/Lを超えないようにする (4)血中電解質と尿量をダイナミックにモニタリングする。 通常.低ナトリウム血症を是正するために高張食塩水を使用する必要はなく.生理食塩水を補充することが極めて有効である（5）一般的には.まず1/3～1/2量を投与し.細胞外液の浸透圧が上昇し.細胞内の水分が細胞外に移行し.細胞機能が回復するのを30分程度観察し.残りの高張食塩水は.精神状態.血圧.心肺機能.血中ナトリウム濃度などに応じて.本人の判断で投入する（6）ナトリウムの補充により.血中ナトリウム濃度を維持することができる 130mEq/L（軽度の低ナトリウム） 急性心不全の治療：半座位で.利尿薬の使用に加えて.心筋収縮力を高め.心拍出量を増加させ.心拍数を遅くし.末梢血管収縮と肝静脈収縮を与え.静脈還流を減少させるためにジギタリス製剤を使用する。 用法・用量：シルデナフィル：0.4mgをゆっくり静脈内に注射する。ジギタリス製剤：1.0～1.2mgをゆっくり静脈内に注射する。 肺水腫の治療：低酸素血症の治療.経鼻カテーテル酸素.流量6L/分.混乱.マスク酸素.上記の治療が無効で.PO2 50mmHg以下.気管挿管.陽圧呼吸の時間間隔の開始は.まだ効果がない.呼気中の肺胞萎縮を効果的に防止するために.機能的残気量を増加させるために.呼吸終末陽圧呼吸の使用。 消泡剤の使用.経鼻カニューレによる酸素吸入には75～95％のアルコールをフィルター付きボトルに入れ.マスクによる酸素吸入には20～30％のアルコールを使用する。 モルヒネの使用：モルヒネは心不全やその他の肺水腫の原因には使用できるが.TURPによる肺水腫には使用すべきではない。 毛細血管の透過性を低下させ.脳浮腫を軽減する。 電解質バランスの補正：低カリウム血症.低カリウム血症をもたらす利尿薬の多用.心リズム障害したがって.カリウムを測定する必要がある.心臓モニタリング;代謝性アシドーシスでPHを測定し.静脈内4％NAHCO3 TURP症候群の予防外科的時間は.好ましくは30分未満.利尿薬を適用し.等張輸液を使用し.低圧灌流≦100ミリメートルHgまたは≦平均動脈圧.多すぎるの切除を避けるために負のアレアを測定する 筋組織≦3～4mmとし.灌流システムの出口パイプを陰圧吸引に接続する。 静脈空気塞栓症 静脈空気塞栓症は.外傷後に静脈に空気が入り込むことによる医学的合併症である。 通常.子宮中膜CO2の膨張.配管内への空気の侵入.組織の気化によって発生した空気が子宮切縁の露出した静脈および静脈洞から体内に侵入することによって引き起こされる。 無症候性.症候性.および致死性のVAEは.子宮内圧が血管内圧よりも高い場合に発生する。心臓の拡張期.修正膀胱切開位における子宮と心臓の高さの差.および子宮と子宮体部の間の圧力勾配によって発生する陰圧は.循環への空気の吸収につながる可能性がある。 臨床症状 臨床症状は空気の量に関係する。 重要な初期症状は.息止め.窒息.咳.チアノーゼ.呼気終末CO2圧の急激な低下.徐脈.血圧低下.SPO2の低下.水車音-心前庭部での大きな機械のようなゴボゴボ音-である。 これが心肺不全と心停止を引き起こし.急速に循環性ショックを発症し.突然死に至る。 VAEは突然発症し.急速に進行し.治療が困難で.しばしば重傷または死に至る。 術中の連続的な胸骨前ドップラー超音波モニターによる呼気終末CO2圧とCO2濃度のモニター.SpO2の測定.心エコー検査.中心静脈カニュレーション.ガスの吸引などが必要である。 緊急処置 これ以上の空気吸収を防ぐため.診断がついたらすぐに手術を中止し.頭低腰高位.左側臥位.開静脈.デキサメタゾンのプッシュ.陽圧酸素投与.明らかな呼吸困難や難治性低酸素血症の患者には気管挿管.空気プール内で中心静脈カテーテルを行い.心内圧と肺動脈圧をモニターした後.空気の吸引と高気圧酸素療法を行う。 予防 ガス注入法の使用を中止する.血管損傷縁への曝露を減らす.子宮内圧を下げる.モニタリングを増やす.頭位逆子を避ける.子宮頸管を慎重に拡張する.陣痛がない人や子宮頸管手術の既往がある人には浸透圧拡張ロッドを適用する.術前に吸気管から空気を抜く.子宮頸管拡張後に膣を閉じるか濡れたガーゼで子宮頸管をふさぐ-子宮頸管を空気にさらさない.術中に最も低い有効拡張圧を使用する.血圧をモニタリングする. 中心静脈カニュレーション.超音波検査。 点滴装置を用いて子宮を拡張する場合.拡張液がガラス器具に入っていれば.針はキャップを通して液中に挿入する。 2本の針が近すぎると（5mm以下）.チューブ内のガスが子宮腔に流れ込み.VAEのガス源となる可能性がある。 深部静脈血栓症（DVT） DVTの危険因子には.年齢.手術期間.DVTの既往歴.放射線被曝歴.膝の浮腫.重度の静脈炎.体位の変化などがあります。 超音波ドプラによるDVTの診断基準は.血栓像が見えること.静脈壁が断続的であること.静脈内腔が圧迫されていないことです。 DVTの治療 DVTの診断が確定したら.制動療法.薬理学的血栓溶解療法：ヘパリン.ファバリン.ウロキナーゼ.低分子ブドウ糖.アスピリンなどの抗血栓薬.外科的切開による塞栓の除去.大静脈にメッシュを入れて溶解し.外れた小塞栓が血流にのって肺塞栓症を引き起こさないようにします。