失神とは.脳への血液供給が瞬間的かつ広範囲に不足することにより一過性に意識を失い.その間に筋力の低下により正常な姿勢を保てなくなり.地面に倒れ込むことで.失神とも呼ばれます。 通常.突然発症し.回復が早く.後遺症もほとんどありません。
失神は.一過性の自己限定的な意識消失の症状で.しばしば失神に至る。 失神のメカニズムは.一過性の脳虚血で.すぐに起こり.その後.完全に自動回復します。 失神には前兆症状を伴うものもありますが.前兆症状なしに突然意識消失が起こることの方が多いのです。 失神の回復に伴い.行動や方向性がすぐに戻ることがよくあります。 逆行性健忘症は.主に高齢の患者さんで時々起こることがあります。
失神から回復した後に.著しい脱力感が生じることがある。 典型的な失神エピソードは短時間で.血管迷走神経性失神の完全な意識喪失は通常20秒以内である。 個々の失神エピソードは数分以上続くことがあり.他の意識消失の原因と区別する必要があります。
1.失神の病因
失神の原因は大きく4つに分類されます。
(1) 血管拡張障害：単純失神.姿勢低血圧.頸動脈洞症候群.尿失神.咳失神.疼痛失神に見られる。 アナリーゼの術後失神は.このタイプが多い。
(2) 心原性失神：発作性頻脈.発作性心房細動.病的洞結節症候群.高位房室ブロック.大動脈弁狭窄症.ある種の先天性心疾患.狭心症や急性心筋梗塞.原発性肥大心筋症など重度の心不整脈.心筋血液置換障害.心筋虚血疾患で見られる。 最も深刻なものはAdams-Stokes )症候群を発症した。
(3) 脳由来の失神：脳動脈硬化症.一過性脳虚血発作.片頭痛.無拍動.慢性鉛脳症などで見られる。
(4) 血液成分の異常：低血糖症.過換気症候群.高度の貧血.プラトー失神などで見られる。
2.発症機序と臨床症状
血管拡張障害
(1) 単純失神（血管拡張性失神）：主に若くて虚弱な女性に見られ.発作には明らかな誘因（痛み.精神的ストレス.恐怖.軽い出血.さまざまな穿刺.軽い手術など）があることが多く.蒸し暑い天候.汚れた空気.疲労.絶食.不眠.妊娠などで起こりやすくなります。 失神は.めまい.立ちくらみ.吐き気.心窩部不快感.顔面蒼白.四肢の圧痛.そわそわ感.不安感などが先行し.数分間続いた後.突然意識を失い.しばしば血圧低下や弱い脈を伴うが.数秒から数分後に自然に覚醒し.後遺症なく経過することがある。
発生機序は.迷走神経反射を介した様々な刺激により.一過性の血管床の拡張.返血量の減少.心臓の輸血出血の減少.血圧低下による脳血液の供給不足によるものである。
(2）姿勢低血圧（立位低血圧）：主に横になっている状態やしゃがんでいる状態から急に立ち上がるなど.急激な体位変換の際に失神として現れるものです。 で見ることができます。
(i)長時間定位置に立ち続けている人.長時間寝たきりの人の一部。
(ii) クロルプロマジン.グアネチジン.亜硝酸塩などの特定の薬剤を服用している患者.または鼓膜切開術後の患者。
(iii) 脊髄空洞症.多発性神経炎.脳動脈硬化症.急性感染症からの回復.慢性栄養失調などの特定の全身性疾患。 発生機序としては.下肢静脈緊張の低下.下肢への血液の貯留（姿勢）.拡張した末梢血管のうっ血（亜硝酸薬服用）.血液循環の反射調節障害などにより.心臓への返血量が減少し.心拍出量の低下.血圧低下により脳への血液供給不足となることが考えられます。
(3）頸動脈洞症候群：頸動脈洞周辺の局所動脈硬化.動脈炎.リンパ節炎やリンパ節の腫大.腫瘍.瘢痕による頸動脈洞の圧迫や刺激などの病変により.迷走神経の興奮.心拍数の低下.心拍出量の低下.血圧の低下が起こり.脳への血液供給不足になることです。 これは.失神や痙攣のエピソードとして現れることがあります。 よくあるきっかけは.手で頸動脈洞を押さえる.急に頭を回す.きつい襟巻きなどです。
(4)尿失神：若い男性に多く.排尿時または排尿終了時に起こり.1〜2分程度で自然に覚醒し.後遺症はない。 そのメカニズムとしては.自律神経の不安定さ.急激な体位変換（夜間の起床）.排尿時や迷走神経反射による心拍出量の低下.血圧の低下.脳虚血などが考えられる。
(5)咳嗽性失神：慢性肺疾患の人に見られ.激しい咳の後に発生する。 そのメカニズムとしては.激しい咳の際に胸腔内圧が上昇し.静脈血還流障害.心拍出量低下.血圧低下.脳虚血などが考えられるほか.激しい咳の際に脳脊髄液圧が急激に上昇し.脳に衝撃を与えると考えられています。
(6) その他の要因：激しい痛み.下大静脈症候群（妊娠後期.大きな腹部腫瘤の圧迫）.食道・縦隔疾患.胸部疾患.胆道結核.血管拡張機能障害や迷走神経興奮による気管支鏡検査など.失神のエピソードに至るもの。
心原性失神は.心拍出量の急激な低下や心停止により.脳組織が酸素不足になることで起こります。 失神の中で最も重症なのはアダムス・ストークス症候群で.心停止から5～10秒で失神.15秒以上でけいれんを起こし.時々便失禁を起こすのが特徴である。
脳出血は.脳の血管や主に脳に血液を供給する血管の循環障害により.脳に血液が供給されない状態が瞬間的かつ広範囲に起こることで起こります。 脳動脈硬化による血管内腔の狭窄.高血圧による脳動脈の痙攣.片頭痛や頚椎症における脳底動脈の拡張障害.種々の原因による脳動脈の微小塞栓症.動脈炎などの病変により失神を起こすことがあります。 その中でも一過性脳虚血発作は.様々な神経機能障害の症状として現れることがあります。 片頭痛.手足のしびれ.言語障害など.障害された血管によって症状は様々です。
血液成分の異常
(1) 低血糖症候群：低血糖により.脳へのエネルギー供給に影響を与え.めまい.脱力感.空腹感.吐き気.発汗.震え.錯乱.失神.さらには昏睡などの症状が現れる。
(2) 過換気症候群：感情的ストレスやヒステリー発作時の息切れ.過換気.二酸化炭素の排泄増加により.呼吸性アルカローシス.脳の毛細血管収縮.脳低酸素症を起こし.めまい.脱力.顔や四肢のピンとした感覚.手足の痙攣として現れ.血液カルシウム低下を伴うこともあります。
(3)高度の貧血：血中酸素が少ないため.労作時に失神を起こす。
(4) プラトー失神：一過性の低酸素症によって起こる。
併発する症状
1.明らかな自律神経機能障害（顔面蒼白.冷汗.吐き気.脱力感など）を伴い.主に血管拡張剤失神や低血糖性失神で見られる。
2.急性左心不全で見られる蒼白.チアノーゼ.呼吸困難がある。
3.心原性失神では.心拍とリズムの著しい変化が見られる。
4.けいれんは中枢神経系疾患や心原性失神に伴うものである。
5.中枢神経系障害を示唆する頭痛.嘔吐.視覚・聴覚障害を伴うもの。
6.発熱.浮腫.杵指は心肺疾患を示唆する。
7.過換気症候群やヒステリーでは.呼吸が深く速くなり.手足のしびれやけいれんが見られる。
鑑別診断
術後の失神は.てんかん.ヒステリー.めまいと区別する 必要がある。 てんかん発作では.明らかな前駆症状はなく.発作中の意識消失.失禁.手足の痙攣.舌を噛むなど。脳波や脳CT・MRIで異常所見が見られる。 ヒステリー性エピソードは.明らかな精神的刺激によって先行することがほとんどで.エピソードの持続時間は長く.エピソード中に意識喪失はなく.周囲の人や物に反応することが特徴です。 めまいは.動きの幻覚や錯覚のことです。 前庭神経系の病変によって引き起こされる。
失神の発症の管理
術後失神は.肛門手術後に起こりやすく.通常は術後24時間以内に起こり.血管迷走神経性失神または血管減圧性失神とも呼ばれる単純失神であることが多い。
臨床的にはより一般的で.痛み.熱.神経質.恐怖.感情的ストレス.換気の悪さ.汚れた空気.疲労.連続した立ち仕事.空腹.妊娠.種々の慢性疾患の後期などの明らかな誘因によって先行して起こる。 前兆期は通常15～30秒と比較的短く.この間に素早く横になると.めまい.吐き気.顔面蒼白.発汗などの前駆症状がほとんど消失します。
失神の段階も一時的で.一般に30秒から2-3分続き.意識喪失.蒼白.手足の脱力.血圧低下.心拍の低下と弱さ.瞳孔散大.光に対する反応喪失が特徴で.失禁.手足の痙攣.舌の噛み締めに注意する必要があります。 失神の後遺症としては.一過性の脱力感やめまいなどがありますが.通常はすぐに回復し.明らかな後遺症はありません。