慢性リンパ性白血病は.末梢血.骨髄およびリンパ組織における小型の成熟様リンパ球の蓄積とそれに伴う臨床症状を特徴とする慢性Bリンパ球増殖性疾患である。 現在.中国におけるCLLの臨床管理に関する主な権威あるガイドラインには.中国.米国.および国際慢性リンパ腫ワーキンググループ（iwCLL）が発行したCLLに関する専門家のコンセンサスとガイドラインが含まれている。 今回は.中国における慢性リンパ性白血病の診断と治療（2011年版）.iwCLLが2008年に発表したCLLガイドライン.米国国立包括癌ネットワーク（NCCN）の非ホジキンリンパ腫治療ガイドライン2014第4版のCLLセクション.そして筆者のCLL治療における臨床経験を中心に解説します。 定義と診断基準 全体として.現在のCLLの定義は.基本的に2008年の世界保健機関（WHO）のリンパ造血系腫瘍の分類に関する勧告に従っており.CLLは.末梢血.骨髄.脾臓およびリンパ節に浸潤する均質でやや不規則な小型Bリンパ球による慢性リンパ増殖性疾患とされています。 小リンパ球性リンパ腫（SLL）はCLLと同じ病気と考えられていますが.両者の違いは主に臨床症状で.CLLは初期に主に末梢血や骨髄の浸潤を示すのに対し.SLLは主にリンパ節や脾臓などのリンパ系器官の腫脹などのリンパ腫症状を示すことです。 なお.CLL/SLLは現在.成熟B細胞に由来するリンパ増殖性疾患のみを指し.成熟Tリンパ球に由来する以前のリンパ増殖性疾患を含まないことが強調されています。 CLLの診断には.末梢血Bリンパ球の持続性（3ヶ月）≧5×109/L（NCCNガイドラインではモノクローナルBリンパ球を要求）が最低条件であり.B細胞のクローナリティをフローサイトメトリーで確認することが必要である。 末梢血塗抹標本の特徴的な形態は.一般に細胞質量の少ない成熟した小リンパ球で.核クロマチンが密で核小体が明らかでなく.時に大きな異型細胞や分裂細胞.あるいは55％までの幼若リンパ球（末梢血中のリンパ球のうち幼若リンパ球の割合が55％以上でPLLと診断）と混合しており.CLLで多い塗抹細胞（本来は細胞の残骸である ). 単クローン性Bリンパ球症（MBL）の診断は.末梢血中にクローン性B細胞が存在するが.絶対クローン性B数が5×109/L未満で.リンパ節（1.5cm未満）や臓器の腫大.血球減少.その他の疾患関連症状が併発していない患者に対して行う。SLLの診断は.（1）リンパ節や脾臓が大きく.（2）末梢血Bリンパ球数が＜5×109/Lであることが要件である。 5 x 109/L; (3) CLL と同じ免疫表現型; (4) SLL 細胞の骨髄浸潤による血球減少がない。SLL とリンパ節腫脹の臨床的関連を考えると.可能であれば病理組織学的にさらに診断を確定することが推奨されます。 CLL/SLLの典型的な免疫表現型は.CD19+.CD5+.CD23+.CD10-.CD20dim+.sIgdim+.CyclinD1-である。 CD23-/dim, sIgbright, CD20brightなどの非典型免疫表現型のCLLの一部については.免疫組織化学および/または免疫組織化学的な解析により.その免疫表現型が決定される。 MCLとの鑑別のため.Cyclin D1発現の蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）を行った。 細胞遺伝学的検査と分子生物学的検査：CLL患者の多くは細胞遺伝学的異常を有しており.CLLの治療と予後にとって重要であるため.ガイドラインでは.初発CLL患者でdel(11)を有する患者には従来の核型検査と蛍光in situハイブリッド法（FISH）を含む総合細胞遺伝学的評価を推奨しています。 分子生物学的には.IGHVの変異状況.CD38の分子発現.ZAP70はCLLの古典的な予後指標であることからルーチンに推奨されており.加えて.CLL細胞におけるIGHV利用の偏りやCLL分子変異の影響（SF3B1, NOTCH1 など）はCLLの治療効果や予後と密接に関係しており.利用可能な単位で研究することができます。 さらに.CLL患者の治療前には.以下の検査を完了する必要がある： （1）完全な身体検査.病歴.患者の身体状態および併存疾患の包括的評価。 (2) LDH.β2-マイクログロブリン.チミジンキナーゼ1（TK1）等の血清学的パラメータの評価。 (3）リツキシマブによる治療が必要と思われるCLL患者には.完全なウイルス学的評価が推奨され.中国では主にHBV関連の指標に焦点が当てられています。 一定の条件を満たす患者には.以下の検査が追加されます。 (2) 網状赤血球.結合ビーズ蛋白.クームス試験等の溶血関連検査。 (3)臨床的な血球減少のある患者さんでは.血球減少の原因を正確に判断するために骨髄塗抹・生検が推奨されており.CLL細胞の骨髄浸潤様式が予後と関連している可能性を示唆する文献も存在します。 (4) 全身撮影が推奨され.全身強化CT検査が推奨される。 PET/CTは.リンパ節生検部位や臨床管理の指針として.Richter transformationの臨床的疑いが強い患者に検討することができる。 治療 CLLは不活性リンパ腫であるため.治療前に患者の適応を評価することが重要である。 治療の適応がある患者はできるだけ早く治療を行うべきであるが.治療の適応がない患者は.特に化学療法剤による早期の介入は病気を治さず.治療関連毒性を招きやすいため推奨されない。 現在のCLL治療の適応は.主にiwCLL2008の基準に基づいており.各国のガイドラインに若干の修正を加えています：1.進行性の骨髄不全の証拠：ヘモグロビンおよび/または血小板の進行性の減少によって明らかになる.2.巨大脾臓（例：左肋骨縁下6cm以上）または進行性または症候性の脾腫.3.巨大リンパ節腫脹（例：最長径10cm以上）または症候性の脾腫 進行性または症候性のリンパ節腫脹 4. 進行性のリンパ球増加（例：2ヶ月以内に50％増加.またはリンパ球倍加時間（LDT）6< span=""> ヶ月。 初回リンパ球数が30×109< span="">/L未満の場合.LDTのみでは治療の適応とはなりません。5.リンパ球数が200×109/L以上.または白血球うっ滞症状がある場合。6.自己免疫性溶血性貧血（AIHA）や血小板減少.（ITP）コルチコステロイドや他の標準的治療への反応が悪い場合。7.下記の少なくとも1つがあること。 疾患関連症状：(i)明らかな原因なく過去6ヶ月間に10％以上の体重減少.(ii)重度の疲労（例：ECOGフィジカルステータス2以上.日常生活ができない）.(iii)感染の証拠なく2週間以上38.0℃以上の発熱.(iv)感染の証拠なく1ヶ月以上の寝汗.8.患者の好み.9.臨床試験の結果。 層別化治療 近年.CLLで最も進んでいる分野は.層別化治療の概念の導入と新しい治療薬の登場です。 一つは.年齢.身体状況（ECOGスコア）.併存疾患（累積疾患スコア（CIRS））を総合的に判断し.全身状態の良い患者さんには多剤併用.状態の悪い患者さんには低強度治療を検討するなど.患者さんの全身状態と併存疾患に応じた治療の層別化を行うことです。 もう一つは.患者の細胞遺伝学と分子生物学に基づいた層別化治療で.高リスクの遺伝学的・分子生物学的特徴を持つCLL患者には.より積極的な治療戦略が推奨されます。具体的には.（1）重大な併発疾患を持つ虚弱CLL患者：プリンアナログが耐えられないため.標的薬と経口化学療法剤の併用または単剤治療戦略が推奨されます。 (2) Del(17)を有しないCLL患者には.Obinutuzumab（GA101）やRituximabと経口benztropineの併用療法も単剤レジメンとして検討することが可能です。 (2) Del(17p) または Del(1lq) のない患者：従来の化学療法＋免疫療法が推奨され.70 歳以上または合併症（CIRS >6）のある患者の多くは.低強度の化学療法との併用または単剤療法戦略.特に Obinutuzumab（GA101） またはリツキシマブと経口ベンズトロピンとの併用による標的薬剤が推奨されます。 ナイトロジェンマスタード.低用量ベンダムスチン±リツキシマブ（BR）.CP（シクロホスファミド＋プレドニゾン）レジメン±リツキシマブ.フルダラビン±リツキシマブ.リツキシマブ.クラドリビン.リツキシマブベンゾブチレート単剤.70< span=""> 歳または 70 歳以上で重度の併発疾患（CIRS< span=""> スコア）を持たない患者に対するもの。 患者さんには免疫化学併用療法が推奨され.主なレジメンはFCR（フルダラビン＋シクロホスファミド＋リツキシマブ）.FR.PCR（ペントスタチン＋シクロホスファミド＋リツキシマブ）.BR.オビヌツズマブとベンズトロピン経口の併用とされています。 (3) Del(17p)患者：現在のすべての治療に対する反応が低いため.この患者群に対する標準治療は存在せず.臨床研究への参加が推奨される。 ガイドラインでは.アレムツズマブ±リツキシマブ.FCR.FR.HDMP+リツキシマブ.イブルチニブまたはオビヌツズマブと経口窒素マスタードフェニルブチレートの併用が推奨され.導入療法でCR/PRを達成した患者がHLA適合ドナーを持ち身体的に可能であれば.以下の前処置を軽減することが推奨されるとしています。 前治療強度の軽減を含む同種造血幹細胞移植。 (4) Del(11q)患者：レトロスペクティブスタディにより.アルキル化剤を含むレジメンがより良い結果を示しているため.この患者群には標的薬＋アルキル化剤の併用が推奨される。 (5) 細胞遺伝学的に不明な患者 中国における医療の発展が不均一であるため.一部の一次病院では細胞遺伝学的解析を行うことができず.これらの患者に対する治療は一時的にDel(17p)やDel(1lq)のない患者に対する推奨レジメンを参照できるが.患者の検体をできる限り保存して高次病院に送って検査し.細胞遺伝子解析結果が出たら.以下を推奨することは強調されるべきであろう。 適切な推奨治療法に従ってください。 (6) 再発難治性患者：まず.再発難治性患者に対しては.細胞遺伝学的検査と病理組織学的検査の再評価を行い.遠隔再発の患者（正確な期間はないが.経験的にFCRなどの強力レジメンを3年以上.アゼライン酸フェニルフィリンなどの単剤レジメンを18-24ヶ月使用することが妥当）には.元の 短期再発の患者に対しては.一次治療に対する反応が悪いため.原則として一次治療レジメンと交差耐性のない治療薬.新しい薬剤を選択するか.臨床試験に参加することが望ましい。例えば.Ibrutinib.Idelalisibとリツキシマブの併用.Ofatumumab.lalidomide±リツキシマブ.減量 の投与.HDMPとリツキシマブの併用.およびアレムツズマブを含む治療レジメン。 短期間の病勢進行が認められる患者はCLLのリスクが高いと考えられ.CR/PRを達成した患者に対して.完全適合のHLAドナーがあり.身体的に可能であれば同種造血幹細胞移植が地固め療法として推奨されます。 (7) 病理組織生検で大細胞型への移行が確認された患者（リヒター症候群）に対しては.疾患の攻撃性が高く.臨床進行が早く.患者の生存期間が短いため.より積極的な治療戦略が必要となり.びまん性大細胞型B細胞リンパ腫のような攻撃的な治療レジメンやRハイパーCVADなどの強力な治療レジメンが検討可能であり.本症例の患者は 同種造血幹細胞移植。 支持療法とアジュバント療法 CLL患者の高齢化.身体の免疫力の低下.治療の要因により.患者はほとんどがより重度の免疫抑制状態にあり.治療関連毒性.特に感染関連疾患の発生率が高いため.積極的かつ有効な支持療法とアジュバント療法は患者の治療関連リスクの軽減.生存率と生存品質の向上に役立つ.具体的には： (1) もし.患者が (1) 肺感染症を再発した場合は.IgGが5g/L以上になるように抗生物質とともにガンマグロブリンの点滴を考慮する。 (2) プリン類似物質またはアレムツズマブで治療中のCLL患者については.感染リスクが高いため.各種ウイルス指標を厳密にモニターすることが重要であり.特にアレムツズマブを使用しているCLL患者はCMV感染リスクが高いため.少なくとも2～3週間ごとにPCR法によるCMVウイルス量測定を行うことが推奨されている。 その他の予防法としては.ヘルペスウイルスにはアシクロビルまたはその類似品を.カリニ肺炎にはスルフォンアミドを使用します。抗CD20モノクローナル抗体を使用しているCLL患者については.HBV DNA（+）および/またはHBsAg（+）が存在する場合.抗HBV治療の予防が必要です。 HBV治療（一部のガイドラインではHBcAb陽性だけでも予防治療を推奨）.（3）CLL患者には年1回のインフルエンザワクチン接種（リツキシマブ投与後9ヶ月間はB細胞が回復していないためワクチン接種は無効）.5年ごとの肺炎球菌ワクチン接種（すべての生ワクチンを避ける）を推奨.（4）輸血関連感染予防としてすべての輸血用血液製品の放射線照射を推奨。 (5) 自己免疫性溶血性貧血（AIHA）.自己免疫性血小板減少症（ITP）.純赤再発（PRCA）の場合.骨髄等の総合検査で診断を確定し.グルココルチコイド.リツキシマブ.静脈内投与による治療を行う必要があります。 グルココルチコイド.リツキシマブ.ガンマグロブリン静注.シクロスポリンA.脾臓摘出などの治療が推奨され.ITP患者にはエルトロンボパグ フィルムコート錠（エルトロンボパグ）やロミプロスチムによる治療が推奨されています。 フルダラビン関連AIHAが確認された場合は.直ちにフルダラビン治療を中止し.その後は使用しないこと；（6）腫瘍溶解症候群（TLS）は.腫瘍負荷の高いCLL患者で発生することがあり.TLSの予防は治療よりも重要で.予防法としては治療薬の分割投与.重度の電解質障害と腎障害を避けるための十分な水分補給とアルカリ化；（7）。 (7) ラリドマイドの治療関連反応 ラリドマイドにより.Tumor Flareと呼ばれる初期のリンパ節腫脹.疼痛および発疹が起こりうることが.いくつかの研究で示されています。 前者はホルモン剤と抗ヒスタミン剤で治療でき.治療関連血栓症は血小板数が50×109/L以上であればアスピリンで予防できる。 CLLの有効性評価に関するガイドラインの多くは.一般にiwCLL 2008ガイドラインの推奨事項に準じており.治療終了時の患者の身体診察.血液検査.骨髄検査.画像診断を十分に評価することが基本となっています。 CLL患者における微小残存病変（MRD）の有効性とモニタリングの指標として.フローサイトメトリーや定量PCRなどの高感度検査の使用を推奨するガイドラインはありませんが.深部寛解（MRD陰性）を達成したCLL患者の予後が良いことを示唆する研究結果は増えてきています。 導入療法で寛解を得た非高リスクのCLL患者さんについては.強化CTなどの画像検査による定期的なフォローアップではなく.定期的な血液検査と精密な身体検査でフォローアップすることが可能です。 診断技術の向上や国民生活の変化に伴い.中国で新たにCLLと診断される患者数は年々増加しており.これまで中国の臨床医がCLLという疾患を理解していなかったために.臨床治療が不正確に行われることがありました。 CLLの疾患は不均一であるため.患者さん一人ひとりの状態を正確に把握し.治療法を選択することが特に重要です。 したがって.権威あるCLLガイドラインを深く理解し解釈することは.中国の臨床医がCLL患者に対してより正確な診断と個別治療を行い.中国におけるCLLの診断と治療を改善するのに役立つと考えられます。