糖尿病は.人々の健康や生活に深刻な影響を与える代表的な疾患で.障害や死亡率では.心疾患.脳血管疾患.がんに次いで高い水準にあります。 40歳以上の成人に多くみられます。 糖尿病患者の約70％が全身性小血管症および微小血管症を発症しています。 糖尿病網膜症は.糖尿病細血管症の最も重要な症状であり.糖尿病の重篤な合併症の一つです。
I. 症状
糖尿病患者の最も一般的な訴えは.閃輝暗点と視力低下です。 非増殖型.増殖型いずれの糖尿病網膜症でも.網膜水腫による光の散乱のため.しばしば閃光を感じます。 非増殖病変では.黄斑浮腫.中心凹部に侵入した虚血や硬い滲出物が視力低下の原因となることが多く.黄斑部より先の大毛細血管が灌流しないため.意識症状が出ないことがあります。 増殖期には.硝子体出血.増殖性網膜硝子体病変.網膜剥離などが起こり.重篤な視力低下をきたすことがあります。
糖尿病網膜症の眼底症状には.微小血管腫.出血斑.硬滲出液.綿毛斑.網膜血管障害.黄斑病変.硝子体.視神経障害などがあります。臨床病理学的に重要なプロセスは.微小血管腫の形成.網膜毛細管と小動脈の萎縮.新生血管と線維組織の増殖.眼窩内線維血管組織などであると言われています。 重要な臨床過程は.微小血管腫形成.網膜毛細血管および小動脈の閉鎖.新生血管および線維組織の増殖.網膜内線維組織の収縮および網膜剥離の併発である。 本疾患は.非増殖型糖尿病網膜症と増殖型糖尿病網膜症に分類されます。
1.非増殖型糖尿病網膜症
非増殖型糖尿病網膜症の眼底症状としては.微小血管腫.出血斑.硬滲出液.綿毛斑.血管病変などが挙げられます。
(1)微小血管腫
網膜微小血管腫とは.網膜の毛細血管前小動脈.毛細血管.毛細血管後小静脈.時には網膜静脈に存在する球状または卵型の側方膨隆を指します。 そのため.微小動脈瘤ではなく.微小血管腫と呼ばれています。
細小血管腫は.糖尿病網膜症で最初に眼底カメラで確認されるもので.直径125μm以下の境界明瞭な赤色または暗赤色の点として現れ.出血とは区別されます。 網膜微小血管腫は通常.長期間持続しますが.血管壁の肥厚.硝子体の変性および被膜の自然閉塞により縁がピンク色または白色になり.最終的に小さな丸い白色点を形成することもあります。 微小血管腫は.眼底顕微鏡検査よりも眼底蛍光血管造影検査（透視検査）でより多く見られることが多いです。 眼底顕微鏡検査では発見が困難な小さな微小血管腫も.透視検査では見ることができます。 微小血管腫は.毛細血管閉鎖部周辺の毛細血管上にしばしば発生することから.その発生は局所的な組織低酸素に関連し.毛細血管壁の嚢胞性拡張および/または毛細血管内皮増殖の結果であることが示唆される。 微小血管腫の形成は.糖尿病網膜症における重要なステップである。 微小血管腫の漏出は網膜浮腫の重要な原因であり.その数や変動は網膜疾患の重症度.進行度.退縮度を反映していると考えられる。
網膜細小血管腫は.糖尿病特有のものではなく.網膜静脈閉塞症.網膜周囲炎.慢性ぶどう膜炎などの多くの眼疾患や.高血圧.腎症.貧血などの一部の全身疾患.健常者でも発生しますが.糖尿病患者では最初に発生しやすいと言われています。 また.糖尿病患者の結膜や心筋にも微小血管腫が見られることがあります。
（2）出血斑
病気の初期には.小さな点状出血や円形出血が多く.ほとんどが網膜の深部に存在します。 出血は徐々に吸収されますが.眼底が変化していないかのように近くに新たな出血が再出現することがあります。 進行すると.表面的な出血の筋や炎.あるいは大きな網膜下出血や網膜前出血を認めることもあります。
(3) 硬性滲出液
硬性滲出液：境界がはっきりした黄白色のワックス状の斑点です。 数個で出現することもあれば.集団で出現することもあります。 1つまたは複数の微小血管腫の周囲に円形に配列することもあれば.融合して大きな斑点になることもあります。 改善した後.消失するまでには長い時間がかかることがあります。
（4）綿毛斑（軟性滲出液）
綿毛斑：境界が不明瞭な灰白色の斑点で.初期には動脈付近や動脈の分岐部に多く.通常は視床の直径（DD）の1/4～1/3程度.時に1/2DDほどの大きさになることもあります。 縁には出血斑.微小血管腫.時に凝縮して拡張した毛細血管が見られ.時に硬い滲出輪に囲まれる。 綿毛斑は通常.退色は遅く.数ヶ月持続することもあり.古いものは淡く薄く.境界がはっきりした平坦なものである。 退色後は軽度の色素障害を示し.場合によっては硬い滲出斑の山が残る。 同じ眼底に古い綿毛斑と新しい綿毛斑の両方が見られることもある。 眼底に綿毛斑がある場合は糖尿病網膜症が重症化していることを示し.多数ある場合は病変が非常に活発で.前増殖期に入っている可能性があります。
（5）網膜血管障害
2.糖尿病性網膜血管障害には.網膜動脈.静脈.毛細血管が含まれます。
(1)網膜動脈
糖尿病患者の網膜動脈には2つの共通した変化があります。
(1)小動脈の閉塞：ほとんどの進行期および一部の早期患者では.網膜動脈の小枝は細く.狭い.いくつかの小枝はほとんど細い線になり.色は薄く.簡単に認識することはできません。 重症例では.太い枝も白い線に見えたり.白い鞘を持つこともあります。 白線状の動脈を有する部位では.重度の虚血と低酸素により網膜は著しく浮腫んでいます。 急速に進行する眼底では.これらの動脈の白線状変化は1～2週間で小枝から大血管へと進行し.数週間後には静脈からその部位に発した新生血管がしばしば不明瞭に見えることがある。 透視では.動脈の径が不規則で.小枝の近位端は部分的に狭窄.あるいは完全に閉塞し.遠位端はやや拡張し.壁は染色され漏出し.広い範囲に灌流のないことが確認されます。
小動脈硬化：中年以上の糖尿病患者では.網膜動脈に高血圧性網膜動脈硬化症に似た変化が見られ.動静脈の交差が見られ.動脈壁が銅線のように光の反射が広がっていることもあります。 これらの患者さんの中には.高血圧の既往がなく.繰り返し測定しても血圧が正常な方もいらっしゃいます。 高血圧に糖尿病を合併した患者さんでは.糖尿病のない同年代の患者さんに比べて.網膜動脈硬化が重症化しています。
（2）網膜静脈
糖尿病網膜症の初期には.静脈が充満・拡張し.特に側頭静脈が暗赤色を呈することがよくあります。 動脈が変化した進行例では.静脈は一連の特異的な変化.すなわち直径の不揃い.シャトル状.ビーズ状.球状の拡張.ねじれたつまづき.白い鞘を伴う限定的な狭窄.あるいは部分的または完全な閉塞を起こすことがあります。
（3）網膜毛細血管
糖尿病の初期には.眼底は正常に見えても.毛細血管は基底膜が肥厚した形で病理的変化を起こすことがある。 その後.毛細血管壁の周皮細胞が徐々に消失し.内皮細胞が増殖し.内腔が徐々に閉塞し.眼底に綿毛斑が出現し.付近の毛細血管が代償的に拡張していく。 蛍光イメージングにより.網膜内の毛細血管の閉塞.拡張.微小血管の異常が明瞭に確認できます。また.毛細血管閉塞の周辺部には微小血管腫が多く見られます。