子宮筋腫は.女性生殖器系の最も一般的な良性腫瘍の一つであり.2011年の中国女性の全有病率は11.21％であった。 従来の子宮筋腫の外科的治療は.主に経腹的筋腫切除術と子宮全摘術に基づいています。
技術の発展に伴い.腹腔鏡下子宮筋腫摘出術.子宮亜全摘術.子宮全摘術は現在.臨床現場で広く行われている。 同時に.血管塞栓術（UAE）や高密度焦点式超音波（HIFU）が登場し.手術をせずにより良い治療結果を得ることができるようになりました。
新しい技術の応用や開発は.患者さんに恵みをもたらす一方で.臨床医に新たな課題やリスクももたらします。 腹腔鏡下筋腫棘突起切断術による腫瘍播種のリスク.肉腫棘突起切断術・播種後の病期変更.UAE・HIFU治療で病理組織診断が得られないリスクにどう適切に向き合うかは.子宮筋腫への新しい技術応用において特に重要です。
1.子宮肉腫と粘液肉腫性転換の発生
子宮肉腫（uterine
sarcoma）は.子宮の間葉系組織由来の悪性腫瘍の総称である。 主に子宮平滑筋.子宮内膜間充織.子宮の上皮・非上皮組織から発生する。 大多数は40歳以降.特に閉経後の女性に発生するが.少数ながら若い女性にも発生する。
最新の世界保健機関（WHO）の子宮肉腫の病期分類に関するガイドラインでは.子宮肉腫は子宮平滑筋肉腫.子宮内膜間葉系肉腫.未分化内膜肉腫.癌肉腫.その他脂肪肉腫のような珍しい肉腫の5つに大別される。 平滑筋肉腫.未分化子宮内膜肉腫.癌肉腫のタイプは.悪性度が高く.再発率が高く.5年生存率が低く.予後不良である。
最近の米国食品医薬品局（FDA）のメタアナリシスでは.子宮肉腫患者の筋腫との比率は0.28％と報告されていますが.他の研究では子宮肉腫の年間発生率は10万人あたり0.64人と報告されており.筋腫悪性腫瘍に由来し筋腫との区別が難しい肉腫もあります。
子宮肉腫は.40歳以降の女性.特に閉経後の女性に多く発生します。 子宮平滑筋肉腫は.悪性腫瘍の中で最も多いタイプです。 5年生存率は17％～55％で.子宮平滑筋肉腫患者の5年生存率は核分裂数/10HP（high power view）と密接な関係があり.1～4核分裂/10HPで約98％.5～9核分裂/10HPで約42％.10核分裂以上/10HPで約15％です。
子宮平滑筋肉腫は悪性度の高い腫瘍ですが.平滑筋腫による肉腫性転換を起こした場合.予後は比較的良好と言われています。 子宮平滑筋肉腫の悪性細胞の起源については.依然として議論の余地がある。 一部の研究では.悪性肉腫細胞は元の平滑筋肉腫とは無関係なde novo増殖であることが示唆されている。 また.悪性子宮筋腫の組織内には.良性から悪性への移行領域が存在することが確認されています。
2.子宮平滑筋腫と子宮肉腫の鑑別
腹腔鏡下棘皮弁切断術に伴う腫瘍播種のリスク.UAEやHIFU治療で病理組織診断が得られないリスクにどう対処するか。 子宮平滑筋肉腫と子宮肉腫の早期鑑別診断が重要と思われ.子宮肉腫が疑われる患者の早期発見.回転整流術やUAE.HIFU治療の回避.手術や臨床管理に伴うリスクの低減が臨床医にとって取り組むべき鍵である。
子宮肉腫は閉経前後で発生しやすく.子宮肉腫患者の年齢中央値は52-57歳.子宮内膜間葉系肉腫は50-52歳である。 子宮筋腫は閉経期.閉経後では大きくならないが.エストロゲンを使用せずに閉経期.閉経後に大きくなる場合は.肉腫の可能性を疑う必要がある。 肉腫の患者さんの半数以上は.主に閉経後の膣出血や不正膣出血で受診し.さらに13～35％は痛みで受診しています。 閉経後の膣出血では.手術前に診断用の掻爬が必要で.肉腫の30％.子宮内膜間葉系肉腫の70％を発見することができます。
悪性腫瘍に対する子宮全摘術を行った病理標本938件のうち.肉腫と考えられる病理組織142件のうち72件は術前の子宮内膜病理があり.そのうち62件は内視鏡病理で肉腫が認められた。 この研究では.術前の不正膣出血が登録されず.どの患者が診断的掻把を受けたかを明確にするための分析が行われていないため.不正膣出血の症状を有する子宮肉腫患者の診断において.子宮内膜の診断的掻把は重要な役割を担っています。 画像誘導穿刺生検の役割はまだ不完全に理解されており.現在.穿刺組織では確定的な病理診断ができない壊死した肉腫組織の広い領域が存在することが主な理由で.予測価値は低いと考えられている。
現在.子宮肉腫の特異的な腫瘍マーカーは不足しており.最も研究されているのは.乳酸脱水素酵素（LDH）とCA125が子宮肉腫の発症と何らかの相関があるのではないかというものだが.この領域の研究はまだ不足している。 前向き研究では.子宮筋腫患者227名と観察群の子宮肉腫患者10名で.LDHとLDH-3の上昇に統計的有意差がありました。 子宮肉腫.特に進行した子宮肉腫の患者では.CA125が上昇することが研究により報告されている。 子宮肉腫患者42名では.術前のCA125は子宮平滑筋腫瘍群より有意に高かったが.初期の子宮肉腫と子宮平滑筋腫瘍の比較ではCA125に有意差はなく.子宮肉腫の早期診断におけるCA125の使用は限定的である。
画像診断における子宮肉腫の特異的な診断指標はなく.ドップラーカラー超音波検査は子宮筋腫と肉腫の鑑別に重要な役割を果たしますが.この所見はまだ議論の余地があります。 子宮肉腫は壊死と出血によって大きく変化する。 急速に成長する肉腫細胞は栄養補給のために豊富な血管を必要とするが.子宮平滑筋腫瘍では血管系はほとんど筋腫の疑似包皮内にあり.封じ込められた血流となる。
ある研究では.子宮肉腫8例.悪性度不明の平滑筋腫瘍3例と子宮平滑筋肉腫225例を超音波検査で比較しました。子宮肉腫は平滑筋腫瘍より有意に大きく.すべて孤立性で.8例中7例は直径8cm以上.肉腫4例に変性壊死.7例で腫瘍の中心部と周囲に豊富な血液供給が認められ.子宮肉腫の診断における腫瘍の中心部と周囲の豊富な血液供給の感度率.特異率.正答率は 感度率100%.特異度率86%.正答率19%であり.他の超音波指標と組み合わせることで.正答率は60%まで高めることができたが.感度率は75%まで低下した。
子宮肉腫のドップラー超音波検査では.収縮期のピークが低く.感度80％.特異度97％である。 子宮筋腫と肉腫の鑑別における3D超音波の研究はまだ不足しています。 超音波画像の特徴から.直径8cm以上の単一で楕円形の血液供給に富んだ不規則に多様な子宮筋腫で.中心部の壊死と嚢胞性変化があり.中心部の石灰化がないものは.子宮肉腫を強く疑うべき状態であると言えるでしょう。
磁気共鳴（MRI）画像はCT画像よりも優れており.筋腫の階層と骨盤内の隣接臓器がよくわかり.腫瘍組織の浸潤の程度が明確になります。MRI
T2強調画像は.子宮内の腫瘍浸潤の程度を判断し.子宮筋腫と子宮肉腫の鑑別に非常に役立ちます。MRI 子宮肉腫は磁気共鳴ではT1不均一低信号で T2高信号であるのに対し.平滑筋腫瘍はT2低信号を示す傾向があります。 磁気共鳴装置による拡散強調画像（DWI）画像は.平滑筋肉腫と肉腫をよりよく区別することができます。 子宮肉腫は
DWIで高信号を示し.子宮肉腫の平均見かけの拡散係数（ADC）値は正常子宮筋層より低く.両者の間に重複はない。 子宮肉腫が示す高いDWI信号とADC値の低下は.腫瘍の高い細胞密度と.水分子の自由拡散を制限する核質比の増加に関連していると考えられる。 これらの原理から.DWI信号とADC値の測定のみでは.子宮肉腫と細胞の多い子宮筋腫の鑑別は困難である
CTは進行肉腫の肝転移と肺転移を評価できるが.早期肉腫と平滑筋肉腫の鑑別には役割を果たさない。 しかし.PET-CTは子宮肉腫の診断において非常に重要な役割を担っており.術前検査において最も価値のある検査となることが期待されています。 しかし.PET-CTは高価であり.すべての腹腔鏡下子宮全摘出術の術前にルーチンで実施することは困難である。
子宮肉腫の診断のためのPET-CTでは.18フルオロデオキシグルコース（FDG）が最もよく使われる造影剤であり.通常.FDGの代謝値が上昇する主な理由は.エストロゲン状態.余剰細胞.悪性腫瘍です。 子宮肉腫の異なる画像診断法を比較したレトロスペクティブ研究では.子宮肉腫5例全てがPET-CTで肉腫と判断され.MRIで4例.ドップラー超音波で2例が確定し.PET-CTが診断精度が高かった。 また.別の造影剤であるFESのFDGと比較すると.子宮肉腫の診断精度は81%から93%に上昇した。
3.腹腔鏡下スピノトミー普及の防止
1993年に一部の学者が腹腔鏡下腹部手術に初めて導入し.1995年に米国食品医薬品局（FDA）が腹腔鏡下でのスピノトミー使用を正式に認め.その後腹腔鏡下スピノトミー装置は大きく普及しました。 しかし.2014-04-17
FDAは安全警告「Laparoscopic Comminution in Hysterectomy and Myomectomy」を発表しました。 子宮筋腫の治療において.子宮摘出術や子宮筋腫摘出術における腹腔鏡下コミニュケーションの使用は推奨されない。 これは.子宮筋腫が子宮肉腫であるかどうかを予測する信頼できる方法がないためである。 また.臨床医は.すべての患者さんに対して治療の利点と危険性を十分に話し合い.腹腔鏡下での粉砕により.予期せぬがん組織を含む筋腫が広がり.予後を著しく悪化させる可能性があることを患者さんに伝えるよう勧めています。 この警告に対して.より多くの婦人科医が異なる見解を示しており.大多数の専門家は.筋腫のある患者さんに腹腔鏡手術を選択することで得られる利点は.筋腫の粉砕に伴うリスクを上回ると考えています。
1989年から2010年の子宮平滑筋肉腫の56例を分析したところ.そのうち25例が筋腫破砕術.31例が経腹腔手術を受けていました。 その結果.筋腫粉砕は肉腫による骨盤・腹部転移のリスクを高めるとともに.患者の無病生存率と全生存率を有意に低下させることが確認されました。 ステージIの肉腫組織は.棘突起切除術後にステージIIIまでステージアップし.その5年生存率は51％から0に低下した。しかし.米国婦人科腹腔鏡学会（AAGL）のメンバーは.FDAの警告は偏ったものだと主張する最新記事を発表した。 本当に未知の肉腫のリスクは非常に低いだろうし.平滑筋肉腫（LMS）のスピノトミーコミニュケーションによる基礎腫瘍の伝播による罹患率と死亡率のリスクは.子宮全摘術よりも低いことを確認するモデルが提示された。
中国では.FDA警告前に.腫瘍組織標本を比較的気密性の高い保護袋に埋め込み.腹腔鏡モニタリング下で破砕・摘出することで.悪性腫瘍の医療伝播を避ける腹腔鏡補助棘突起切開術という特許技術が提案されたことがある。 FDAの警告後.Cohenらは腹腔鏡下子宮筋腫摘出術の際に腫瘍の播種を避けるためにロータリーパウチを使用し.米国で特許が申請された。 理論的には.腫瘍を紡績用バッグに入れることで細切れの腫瘍の拡散を避けることができるが.この紡績用バッグの安全性と有効性は証明されていない。
この技術はまだ発展途上であり.袋の中で筋腫を回転させることが比較的安全で.直接回転による損傷.筋腫の播種.肉腫の病期の変化など.粉砕の潜在的合併症を多く回避できることは間違いない。 しかし.すべてのリスクに対処できるわけではない。例えば.腹腔鏡手術中にスピナーの前端を見やすくするために腹腔鏡の本体がパウチに穴を開け.腫瘍の外転につながる傾向がある。cohenらは.生体外試料パウチでスピニングされた牛舌試料を用いて生体外スピニング試験を行ったが.13例中スピニングパウチの破裂が起こったのはわずか1例だった。 紡糸用パウチを用いて腫瘍を紡糸した後.パウチを取り出し.骨盤腔内を繰り返し洗浄したが.遠心分離した洗浄液には平滑筋細胞は見られなかった。 本研究の発展により.平滑筋肉腫に対する経膣パウチスピノトミーが提案されたが.その適応はまだ検討されておらず.経膣パウチスピノトミーの役割についてさらに評価する必要がある。
4.結論
腹腔鏡下筋腫棘突起切除術では.腫瘍の播種を避けるために.やはり棘突起標本パウチ内で棘突起切除術を行う条件のある病院を選択することが推奨されます。 術前に異常に豊富な血液供給の評価.閉経後の出血や閉経後も成長を続ける筋腫.疼痛症状が優位な筋腫はいずれも腹腔鏡下破砕を避けるべきである。 不規則な膣出血などの高リスク因子を併せ持つ子宮筋腫患者では.肉腫の割合やほとんどの子宮内膜がんを発見するために.必要な骨盤MRIや診断的掻爬術などの補助検査が重要である。 肉腫の可能性が強く疑われる場合は.経腹手術や子宮全摘術がより良い選択肢となります。