食生活の構造の変化や心理・社会的要因の影響により.便秘は現代人のQOLに深刻な影響を与えている。また.大腸がん.肝性脳症.乳がん.老人性認知症などの疾患の発生に重要な役割を果たす。急性心筋梗塞や脳血管障害では.便秘が命にかかわる事故につながる。便秘と密接な関係がある痔や裂肛のような肛門疾患もある。 したがって.便秘の早期予防と合理的な治療は.便秘がもたらす深刻な結果や社会的負担を大きく軽減することになります。
臨床現場において便秘に悩む患者さんが多いこと.確定診断にかかる費用が高額であることを考慮すると.便秘の有効な治療方法を見つけることは重要な課題です。 国の現状に合った.シンプルで効果的かつ運用しやすい便秘の管理方法を開発し.限られた医療資源をより効率的に活用することは.社会全体の利益につながるでしょう。
2.便秘の病因・検査・治療 健康な人の場合.排便は1～2dまたは1（1～2）dで.形成便または軟便（ブリストル式4型.5型など）の傾向があるが.3dまたは1 3dまでで.半形成便またはサラミ状硬便（ブリストル式6型.3型など）の健康人も少なくない。 正常な排便には.腸の内容物が通常の速度でセグメントを通過し.時間内に直腸に到達し.直腸と肛門を刺激して排便反射を起こし.排便時に骨盤底筋を協調的に活動させて排便を完了させることが必要である。 上記のいずれかに該当しない場合.便秘になることがあります。 したがって.便秘患者における排便障害の関連性.メカニズム.関連する病因や誘因を理解することは.合理的な治療計画を立てるために重要である。
2.1.慢性便秘の病因 慢性便秘には.機能的な原因と器質的な原因がある。 器質的な原因としては.消化管の疾患.糖尿病や強皮症などの消化管が関与する全身疾患.神経疾患などが考えられます。 便秘の原因となる病気や薬には.（1）腫瘍.炎症など腸管の器質的病変.腸管内腔の狭窄・閉塞.（2）直腸・肛門病変：内直腸脱.痔核.直腸前部膨隆.恥骨過多.恥骨離開.骨盤底疾患.（3）内分泌・代謝疾患：糖尿病腸症.甲状腺機能低下症.副甲状腺疾患など.（4）腸の病気.薬物が含まれます。 神経障害：中枢神経障害.脳卒中.多発性硬化症.脊髄損傷.末梢神経障害など （5）腸の平滑筋または神経細胞の病変 （6）結腸の神経筋病変：偽腸閉塞.先天性巨大結腸.巨大結腸など （7）神経心理障害 （8）薬剤的要因：制酸アルミニウム.鉄.オピオイド.抗鬱剤.抗パーキンソン病薬など カルシウム拮抗薬.利尿薬.抗ヒスタミン薬など。
慢性便秘の診断には.病歴.身体所見.関連する臨床検査.画像検査.特別な調査などが含まれます。
2.2.1 病歴 便秘の症状や期間.胃腸の症状.併発する症状や病気.服用している薬など.詳しい病歴は.非常に重要な情報となることが多い。 警報症状の有無（便潜血.貧血.衰弱.発熱.黒色便.腹痛など）.便秘症状の特徴（回数.便意.排便困難や排便障害.便の性状）.併発する消化器症状.消化管の解剖学的異常や全身疾患.薬剤による便秘など原因に関連する病歴.精神・心理状態.社会的要因に注意します。
2.2.2 一般検査 肛門検査は便潜血.肛門狭窄.痔核や直腸脱.直腸腫瘤などの状態や肛門括約筋の機能状態を把握するのに役立つことが多い。結腸.直腸.肛門の器質的病変を除くために.血液.便.便潜血検査は重要かつ簡単な日常臨床検査として行うことが重要である。 必要に応じて生化学検査や代謝検査を行い.肛門や直腸の病変が疑われる場合は.直腸鏡やS状結腸鏡.バリウム注腸などで腸管を直接観察したり.画像データを示したりすることがあります。
慢性便秘の患者さんには.以下のような検査を適宜選択することができます。
Gastrointestinaltransittest（GIT）：20個の不透過性X線マーカーの投与後少なくとも48時間以内に腹部X線を1回撮影することが推奨される（通常.マーカーの大部分は既に直腸に到達するか排出された後である）。 マーカーの大部分がS状結腸・直腸に集中しているか.まだこの領域に到達していない場合は.それぞれ正常通過または遅発通過を示し.72時間後に別のフィルムを撮影し.マーカーの大部分がS状結腸・直腸に到達していないか.S状結腸・直腸に残っている場合は.それぞれ遅発通過または出口閉塞便秘を示していることになります。 消化管通過試験は.拡張可能な簡易な方法です。 5-6日目に1枚のフィルムに拡張すればその精度は上がるかもしれないが.ほとんどの患者はそれを守ることが難しく.下剤を自己投与しているため.実現性は低いと考えられる。
直腸指圧検査（ARM）：一般的に.強制排便時の肛門括約筋と外肛門括約筋の収縮圧と弛緩圧.直腸内ガス注入後の肛門抑制反射.直腸の知覚機能と直腸壁のコンプライアンスを測定するために使用されます。 また.肛門括約筋や直腸に力覚障害があるかどうかの評価にも有効です。 強制排便時の外肛門括約筋の逆収縮の有無は出口閉塞性便秘を.直腸バルーンへの空気注入後の直腸抑制反射の有無はヒルシュスプルング病を.バルーンへの空気注入に対する直腸壁の粘膜感覚と最大許容限界量は直腸壁の排便ドメイン値が正常であるかどうかの情報を提供することができる。
大腸内圧モニタリング：トランスデューサーを大腸に挿入し.比較的生理的な条件下で24～48時間.大腸内圧の変化をモニタリングする。 大腸の弱さの有無を判断することで.治療の目安にすることができます。
BET（Balloonexpulsion test）：直腸内に風船を入れ.膨らませたり水を入れたりして.それを排出させる。 これは.排卵障害の有無を調べるスクリーニング検査として用いることができ.陽性の患者にはさらなる調査が必要である。
バリウム排便検査（BD）：直腸に擬似的に便を送り込み.排便時の肛門や直腸の変化を放射線下でダイナミックに観察し.直腸前拡張や腸重積などの解剖学的異常が併発していないかどうかを確認する方法。
その他.骨盤底筋電図検査で筋原性の病変かどうか.恥骨神経潜時測定で神経伝導異常の有無.肛門超音波内視鏡検査で肛門括約筋の異常の有無などを明らかにすることが可能です。
2.3 慢性便秘の診断 慢性便秘の診断には.便秘の原因（および誘因）.便秘の程度と種類を含める必要がある。 便秘に関連する病変の範囲（大腸.肛門.関連する上部消化管）.病変組織（筋障害.神経障害）.局所構造異常の有無.便秘との因果関係などの知識は.治療計画の策定や予後予測に有用であると考えられます。 慢性便秘の重症度.便秘の種類は以下の通りです。
慢性便秘の重症度：便秘は軽度.中等度.重度に分類されます。 軽度とは.症状が軽く.生活に影響がなく.一般的な管理で改善し.薬を全く.あるいはほとんど必要としないこと.重度とは.便秘が持続し.格別の苦痛を伴い.生活に深刻な影響を与え.止めることができない.あるいは効果がないこと.中度はその中間のことを指します。 いわゆる難治性便秘で.出口閉塞を伴う便秘.大腸虚弱.重症便秘を伴う過敏性腸症候群（IBS）などで見られることがあります。
慢性便秘の種類：STC型.OOC型.混合型に分けられる。IBSの便秘型は.腹痛や膨満感を伴う便秘のカテゴリーであり.以下の各タイプに特徴づけられることもある。 (1) slowtransitcontipation（STC）の場合.排便回数が減少し.便通が少なく.便が硬いため排便が困難な場合が多い。直腸診で便や硬い便を触知しないが.外肛門括約筋は正常に収縮し.強制排便機能がある。胃または結腸全体の通過時間が長く.気嚢排出などの出口閉塞型便秘を証明するものがない。 正常検査.直腸指診で正常を示す。 (2) 排泄障害性便秘（OOC）：排便時の力み.不完全・落下感.排便量の少なさ.排便衝動の有無.排便時の力み時の外肛門括約筋の逆収縮；総消化管通過時間または大腸通過時間が正常.マーカーの大部分は直腸内に貯蔵可能である。 直腸指圧検査では.強制排便時の外肛門括約筋の逆収縮や直腸壁の感覚閾値の異常が認められる。 (3)混合性便秘：(1)と(2)の特徴がある。
上記3つの分類は機能性便秘に適していますが.他の原因による慢性便秘.例えば糖尿病.強皮症に便秘を合併したもの.薬剤性便秘はほとんどが緩慢な伝達便秘であるものです。 過敏性腸症候群の便秘型は.排便回数が少なく.しばしば排便困難で.排便・排便後に腹痛や膨満感が緩和されることが特徴で.出口機能障害に緩徐通過型の便秘を合併することもあり.関連機能検査と組み合わせれば.臨床型でさらに確認することが可能です。
慢性便秘の治療は.便秘の重症度.原因.種類に応じて.正常な腸内習慣と腸の生理機能を回復させるための総合的な治療を行います。
2.4.1.一般治療 排便の生理に関する教育を強化し.合理的な食習慣（食物繊維の含有量を増やす.水分摂取量を増やすなど）を確立し.活動を高めながら.良い排便の習慣を守ること。
2.4.2.薬物療法 適切な緩下剤を選択する。 薬の選択は.毒性の副作用が少なく.薬物依存性が低いことを原則とし.通常は増量剤（小麦ふすま.オキシトシンなど）.浸透圧性下剤（フォゾン.ダルコラックスなど）を選択します。 機能性便秘に対するフォゾンの無作為化比較試験では.排便回数の増加および便の性状の改善において良好な結果が得られた。 緩慢な便秘には.シサプリドやモサプリドなどのプロキネティック製剤を追加することができる。 なお.慢性便秘の患者においては.刺激性下剤の長期投与や乱用は避けるべきである。 さまざまな独自の漢方薬に緩下作用がありますが.慢性便秘に独自の漢方薬を長期間服用する場合は.薬の成分や副作用に注意する必要があります。 糞便インパクションのある患者には.洗浄浣腸を行うか.刺激性下剤を短期間使用して糞便インパクションを解消し.その後.バルキング剤または浸透圧性下剤を使用して腸管運動を開かせる必要があります。 掻爬やグリセリン坐薬は.便を軟らかくし.排便を促すのに有効です。 化合物ケラタネートは.痔に起因する便秘に有効である。
2.4.3 心理療法とバイオフィードバック 中等度から重度の便秘の患者には.不安や.うつ病などの心理的要因や障害が見られることが多いので.認知療法を行い.緊張を取り除くことが必要である。 バイオフィードバック療法は.機能性出口閉塞性便秘に適しています。
2.4.4. 外科的治療以外の厳密な治療を行ってもほとんど効果がなく.様々な特別な調査により.明確な病理学的解剖学と明確な機能異常の部位が示された場合.外科的治療を考慮することができる。 外科的処置の適応は.続発性巨大結腸.結腸部分冗長性.結腸の弱化.重度の直腸前部膨満.直腸内重積.直腸内粘膜脱などである。 ただし.重篤な精神障害の有無.大腸以外の消化管の異常の有無.手術前の効果予測の必要性などに注意が必要である。
3.慢性便秘の国際診断基準と診察・治療の流れ
1999年9月.国際ローマⅡ共同委員会は.ローマⅠを基礎としてローマⅡの機能性胃腸障害の一連の診断基準を作成した。 現在.消化器病学会の便秘に対する理解は統一されていませんが.各国の実情を考慮し.各国の診断・治療プロトコルを作成する際には.Rome II 診断基準がベースとして使用されているのが現状です。 以下では.慢性便秘.機能性便秘.骨盤底排泄障害.IBS便秘の診断基準を紹介するとともに.その基準をもとに近年米国で策定された「米国便秘治療ガイドライン」の要点を紹介する。
3.1. Rome II による便秘の診断基準（慢性便秘）：過去 12 ヶ月間に少なくとも 12 週間.以下の症状のうち 2 つ以上が継続的または断続的に認められる： (1) 排便時の負担が 1 回に満たない. (2) 便が塊状または硬い. (3) 排便が不完全な状態が 1 回に満たない. (4) 肛門閉塞が 1 回に満たない (4) 排便時に肛門閉塞感がある.または肛門閉塞感がある (5) 排便時に手動の補助が必要である (6) 排便回数が1週間に3回未満で.緩便がなく.IBSの診断基準も満たさない。
機能性便秘：Rome II 診断基準では.上記の診断基準を満たすことに加え.腸内または全身の器質的原因による便秘と薬物療法による便秘を除外しなければならないとされています。
pelvicfloordyssynergia：骨盤底筋排泄障害のRome II診断基準とは.機能性便秘のRome II診断基準を満たすことに加え.次のことを満たすこと：（1）繰り返しの排便運動の際に骨盤底筋が不適切に収縮するか弛緩しないことを示す直腸指診.筋電図.X線検査の証拠が必要であること。 (2)力強い排便の際に直腸の十分な推進性収縮が起こりうる.(3)便の排出が悪いという証拠がある。
過敏性腸症候群（便秘優位型）は.バリウム注腸検査や大腸内視鏡検査で病変がなく.全身疾患を認めない.便通の変化や便通異常を伴う腹部の不快感や痛みで特徴づけられる機能性腸疾患であります。 . 便秘型IBSは.まずIBSの基準の基本点.すなわち過去12ヶ月以内に少なくとも12週間（連続でなくてもよい）腹痛または腹部不快感があり.次の3つのうち2つを伴うこと.すなわち（1）排便後の訴えで症状が消失する.（2）便の回数に変化がある.（3）便の形態に変化がある.と定義されています。 1）排便回数が週3回以下.（2）便がゆるい.（3）排便時の切迫感.の3つのうちいずれか1つの症状で裏付けされます。
3.2.慢性便秘の診断と治療のためのUSプロセスのポイント 慢性便秘の診断と治療のためのUSプロセスのポイントは.病歴と身体検査に基づき.関連する臨床検査を組み合わせ.まず難治性便秘の患者に対して実験治療を提案し.次にバリウム排便検査と関連のパワー機能検査を行い.便秘タイプに応じた適切な治療法を提案することです。 初期評価の結果から.便秘の診断は.（1）便秘型IBS.（2）緩徐発信便秘.（3）直腸出口閉塞.（4）上記（2）と（3）の併用.（5）機能性便秘（機能障害や薬の副作用）.（6）全身疾患による続発便秘の6状態に分類されます。
4.中国における便秘の診断と治療の過程とその原理
便秘は.その程度や種類.また病因や原因因子によって区別されるため.便秘の患者さんには.段階的・層別的な治療が必要である。
4.1.治療の流れ 臨床的には.便秘患者の層別（アラームの有無）.グレード別（程度）トリアージを効果的に行うために.便秘の原因や誘因.便秘の種類や程度を評価する必要があります。 ほとんどの患者さんでは.詳細な病歴と身体検査により.便秘の原因とタイプを把握し.経験的な治療を行います。アラームサインを伴う便秘や器質的疾患が疑われる場合は.器質的疾患.特に大腸腫瘍の存在を除外または確認するためにさらなる検査を行う必要があります。器質的疾患と判明した便秘患者さんは.原因の治療に加えて.便秘の特徴に応じて.便秘タイプを判断し.適切な治療を行うことも必要です。 経験的に治療された症例や検査で器質性便秘が確認できない症例に対しては.さらに検査で便秘の種類を特定し.それに応じた治療を行い.少数の難治性便秘の患者に対しては.最初に.あるいはさらに詳細に.当該便秘の種類を調べ.治療を決定します（図1参照）。
4.2.治療の原則 (1)詳細な病歴と身体検査は.便秘のプロセスを選択するための重要な基礎となるものである。 多くの便秘患者では.非侵襲的な方法で可能な限り便秘のタイプを判断し.経験的な治療の有効性に基づいて臨床的な推論を検証しています。 (2)便秘のタイプは.治療法選択の重要な基準である。 経験的治療であれ.さらなる調査後の治療であれ.便秘のタイプに応じた適切な治療対応が重視されます。 (3)便秘のアラームサインがある患者に対しては.その原因を探ることの重要性を強調し.難治性便秘でアラームサインがない患者に対しては.便秘の種類を特定することの重要性を強調する。 (4)様々な手段で調査を受けている患者の割合：ほとんどの便秘には経験的治療が主であり.難治性の便秘にはさらなる調査が必要であり.少数の患者.特に手術を必要とする患者にはより集中した調査が必要である。 (5) 工程内の複数のルートが交差する場合がある。 経験的治療が有効でない場合.原因やタイプを理解するためにさらなる調査を行う必要があります。
4.3.慢性便秘によく見られる症状
このタイプの便秘は.遅行性便秘と出口閉塞性便秘に見られる。 前者は便通が遅いため.排便回数が減り.一定の間隔で排便が現れることがありますが.便は乾燥して硬いことが多く.力強く排便すると便が排出されやすくなります。 後者の場合.感覚領域が高くなることが多く.便意を誘発しにくいため.便の回数が減り.必ずしも乾燥した硬い便にならない。 このような患者には.便の水分量を増やし.柔らかさと量を増やし.蠕動を刺激し.また直腸粘膜の刺激を強めるために増量剤や浸透圧剤を使用することができます。 また.定期的な排便を行う必要があります。
4.3.2.排便困難・排便努力は.便の通過が異常に困難であることで強調されるが.これも両者に共通して見られ.出口閉塞型の便秘がより多い。 排便しようと力を入れると.外肛門括約筋が逆説的な収縮を示し.排便が困難になる。 このタイプの便秘は.必ずしも回数が少ないわけではありませんが.時間と手間がかかります。 腹筋の収縮力の低下を伴うと排便困難が増悪する。 第二の便秘は.便の通過が遅く.便の水分が過剰に吸収され.便が乾燥し.特に排便がない状態が長く続くため.乾燥した硬い便の排出が困難となり.糞便症になる可能性があるものです。 このタイプの便秘には.増量剤や浸透圧剤を使用して便を軟らかくして排出しやすくし.時には浣腸を併用することもあります。 軟便化しても排便が困難な場合は出口閉塞性便秘の可能性があり.このような患者さんには排便指導や必要に応じてバイオフィードバックが必要です。
4.3.3.排便不良 肛門に閉塞感があり.頻繁に便意があり排便回数も多いのですが.力を入れても効果がなく.スムーズな排便が困難な場合が多いようです。 このとき.痙攣や不快感などの肛門の炎症を伴うことがあります。 これらの患者は.しばしば感覚野の値の低下.直腸感覚の過敏性.あるいは内直腸うっ血や内痔核などの直腸の解剖学的な異常を有している。 直腸感覚野の値が上昇する人も同様の症状を呈し.これは肛門の解剖学的変化の組み合わせと関連している可能性があります。 このグループの治療には.感覚野値を上げること.排便回数を減らすこと.痔核由来の便秘の局所管理など肛門病変の治療を行うことなどがあります。
4.3.4. 便秘型IBSでは.腹痛や不快感を伴う便秘がよく見られ.排便後に症状が緩和される。
上記のような便秘のタイプは.機能性便秘だけでなく.便秘型IBS（上記のすべてのタイプを呈する場合もある）にも見られます。 糖尿病などの器質的疾患による慢性便秘や.薬による便秘も.このような便秘を呈することがありますので.分析が必要です。 また.複数の条件が重なっていることも多い。
4.4. 関連する病因の調査 器質的腸疾患の有無を判断するために.画像診断または内視鏡検査.必要であれば病理検査を併用する。例えば.糖尿病.内分泌疾患.結合組織疾患.神経疾患が疑われる場合.適切な生化学的・免疫学的調査を実施する必要がある。
4.5.便秘の種類を判断する一般的な方法 便秘の種類を判断する一般的な検査は.消化管通過試験と直腸指診で.直腸指診は診断の補助になります。
直腸診：直腸診は直腸がんを調べる重要な方法であるだけでなく.出口閉塞型便秘の有無を判断する一般的で簡単な方法です。 特に.括約筋の緊張が亢進しており.強制排便時に括約筋が弛緩できず.逆に収縮・緊張が強くなることから.長期にわたる極度の排便負荷により括約筋が肥大し.強制排便時に逆説的な収縮を起こすことが示唆された。
4.6. 難治性便秘に対する特殊検査 様々な治療法が有効でない重度の緩慢な便秘は.しばしば大腸の弱さを示唆する。例えば.24時間大腸内圧測定で特殊な伝播圧力波（SP PW）が見られない場合.外科的治療の必要性を示唆する。排便検査は.肛門の解剖学的および機能的変化をダイナミックに観察できる。肛門圧測定と組み合わせて.直腸をモニターするには.Anal manometryが使用できる。 肛門内圧検査と超音波内視鏡検査の組み合わせにより.肛門括約筋の力学的欠損と解剖学的弱点の両方が明らかになり.これらは肛門手術の重要な手がかりとなる。便秘の数例では.筋原性か神経原性かを区別する必要があり.会陰神経潜時と筋電図を必要とする。著しい不安と抑うつを伴う患者には.調査を行うべきである。