下痢は.一般に下痢と呼ばれ.頻繁にトイレに行くだけでなく.形のない便が出たり.中には水のような便が出たりします。下痢の場合.ほとんどが腹部膨満感や腹痛を伴います。先ほど便秘の話をしましたが.一般的には便秘と下痢は対義語であり.下痢の薬には便秘の副作用が出るものもあるという印象があります。しかし.印象と科学はイコールではありません。下痢と便秘の病因.発生機序.管理は.陰陽関係で説明できるものではありません。下痢は便秘よりずっと複雑です。
下痢はどのように生じるか
下痢の現れ方としては.便が多くなる.細くなる.排便回数が増えるなど.どのような状態でも下痢が生じます。つまり下痢とは.まず便の水分量が増えることなのです。下痢を解明するために便の水分量を分析することは稀ですが.イギリスのブリストル大学の専門家が開発した類型論があるので.ブリストル類型論と呼ばれるように.簡単な方法で区別することが可能です。タイプは7つあります。I型：ナッツのような塊状の便で排出しにくい.II型：ソーセージ状だが硬い.III型：ソーセージ状だが表面に亀裂がある.IV型：ソーセージまたはヘビ状で滑らかで柔らかい.V型：柔らかくはがれやすく.縁がはっきりしている.VI型：ふわふわしたペースト状の便で縁が不明瞭.VII型：固体成分を含まない水っぽい便の7タイプです。正常は3～5型で.1型と2型は便秘.6型と7型は下痢です。下痢が数日～2週間程度なら急性.4週間以上なら慢性となる。
便の中に水分が多くなると.便が形成されなくなります。では.正常な状態では.どのように水分が調節されているのでしょうか。実は.食べ物が胃を通過したばかりの後.大腸の一番近い部分である盲腸まで.ずっとペースト状の液体になっています。その理由は.第一に歯の咀嚼.腸の蠕動運動による機械的な撹拌.第二に消化管から分泌される多量の液体にあるのです。これらのペースト状のものが大腸に到達した後.中の水分は再吸収される。人間の腸内の水分は.口からの摂取と腸からの分泌を含めると9リットルにもなるが.最終的な便の排出量はわずか数百ミリリットル.ほとんどが再吸収され.大腸だけが3〜5リットル吸収することになるのである。ほとんどが再吸収され.大腸だけで3～5リットルを吸収する。
便の水分がどのように増えるかというと.まず腸管腔と体内を分けるところから始まります。腸は体の一番内側に位置していますが.腸腔は基本的に外界とつながっています。この開放された空洞と複雑な体内環境の間には.有害な異物がそのまま侵入したり.体内の栄養分がそのまま排出されたりしないような高度なバリアが必要です。このバリアは.一番外側の非細胞性粘液層を除くいくつかの層と.腸管内腔に直接接している上皮細胞からなる薄い粘膜層から構成されている。粘膜を万里の長城とすれば.上皮細胞は壁の煉瓦である。粘膜の下には比較的ゆるい結合組織があり.そこには巡回・警戒する白血球やマクロファージ.さらに毛細血管.リンパ管.神経終末が存在する。
下痢の最も単純な原因は.浸透圧について「浮腫の正体」でお話ししたように.腸管内腔の水分量も浸透圧の影響を受けるので.物理的な反応に過ぎないのかもしれません。吸収できない小さな分子がたくさんある状態で腸管内腔が急激に増えると.浸透圧が高くなり.粘膜から腸管内腔に水分が引き寄せられるのです。このような下痢を浸透圧性下痢といいます。このタイプの下痢は.通常.乳糖不耐症の患者さんが牛乳のような消化されにくい物質を摂取すると.牛乳中の乳糖が分解されずに大腸に到達して浸透圧性下痢を生じます。当該食品を食べないようにすれば.症状はすぐに消えます。また.腸管粘膜の損傷もなく.後遺症も残らない。
下痢には浸透圧性下痢のほかに.滲出性下痢.分泌性下痢があります。滲出と浸潤の違いは一言だけですが.滲出は傷害に基づいて起こり.白血球だけが強く警戒して様々な炎症細胞に変化し.炎症を促進する成分を多く分泌するケースもあれば.上皮細胞の大きな脱落が起こるケースもあります。その脱落が肉眼で見えるようになり.びらんや潰瘍が形成される。分泌性の下痢は.受動的に水分が漏れるだけでなく.腸管腔内に積極的に水分が排出される。例えば.コレラ菌が放出する毒素によって.上皮細胞の分泌機構が活性化され.死に関係なく水や電解質が外部に分泌され.脱水が止まらなくなる。急性であれば.たいていは何らかの細菌が関係しており.ほとんどの人は治療しなくてもよくなり.後遺症もない。少数ですが.ばい菌が長引き.炎症が慢性化するケースもあります。そして.慢性化したものの中には.病原菌が見つからない人もたくさんいます。このような方は.特定の炎症性腸疾患の可能性があり.腸の潰瘍やびらんは治療しないと治りにくいことが多く.治療して良くなっても再発する方がほとんどです。
その他.浸透圧とは関係なく.炎症もないのに下痢をするのは.腸の蠕動運動が本当に速く.水分が吸収される前に排出されてしまうからです。このような下痢を運動性下痢といいます。過度に怖がったときに漏らすような急性のものと.いわゆる「地べたでダラダラしているロバ」のように.一回限りの業績評価ではない慢性的なものがある。
簡単に説明すると.下痢はその発生の緊急性と期間によって急性下痢と慢性下痢に.発生のメカニズムによって浸透圧性下痢.滲出性下痢.分泌性下痢.運動性下痢に分類されます。
下痢の病気とは
下痢を治療するには.まず治療が必要な下痢とそうでない下痢をはっきりさせる必要があります。現代医学の進歩は.病気や症状に対する対処法だけでなく.治療する必要のない場合を教えてくれることにも表れています。一般に.急性下痢症は風邪と同じように.ほとんどがウイルス.少ないながらも細菌によって引き起こされ.通常は自然に治る。大きな腹痛.血便.脱水.発熱などが起こった場合のみ治療が必要で.それ以外は2日程度で治る場合がほとんどです。治療が必要な下痢の原因として最も多いのは.胃腸の感染症です。同じ時期に多くの人に下痢が起こる場合は.食中毒や感染症の可能性も考える必要があります。
慢性的な下痢の場合は.通常.原因を明らかにするために大腸内視鏡検査が必要です。大腸内視鏡検査で浮腫.びらん.潰瘍など明らかな変化を示す疾患は多く.病歴と臨床症状を組み合わせれば.そのほとんどが明確に診断できる。肉眼では変化として確認できないが.顕微鏡で見ると特徴的な変化を示す腸炎が少なからず存在する。この腸炎を顕微鏡的腸炎といい.大きく分けて膠原病性腸炎とリンパ球性腸炎の2種類があります。大腸内視鏡検査でも顕微鏡検査でも異常が認められない場合は.甲状腺機能亢進症.一部の膵臓腫瘍.糖尿病による腸管機能障害など.何らかの全身疾患による下痢にも注意を払う必要があります。しかし.慢性下痢の患者さんの多くは.腹痛や不快感を伴わない下痢だけなら過敏性腸症候群.機能性下痢と呼ばれる機能性腸疾患に属するため.これらの関連検査で異常所見が出ない場合があります。過敏性腸症候群の下痢の原因は.一般的には腸のぜん動運動.つまり腸の蠕動運動が速すぎて水分が吸収されないことが主に関係していると考えられています。実は.過敏性腸症候群の原因はもっと複雑で.これらの患者さんは.腸に関して他の人より少し過剰に刺激を受けている脳を持っている可能性があるのです。一般に.腸の炎症が起きているときだけ脳に刺激が伝わり.脳は分泌を促すホルモンの分泌や腸の蠕動運動を指示して.腸の毒素を排出しやすくします。過敏性腸症候群の治療が行われるのは
下痢は.病因・病態による分類のほかに.従来から赤痢と水様性下痢に分類する習慣があり.今でも古い教科書や専門家の中には.この方法をとっている人がいます。両者の特徴としては 赤痢が多いが水下痢は少ない.赤痢は糊状.水下痢は純粋な液体.赤痢は切迫感があるが水下痢ではない.赤痢は血便があるが水下痢ではない.赤痢はほとんどが炎症性.水下痢はほとんどが浸透圧.分泌.動的.赤痢の病巣は大腸.水下痢は小腸であることである。この分類は単純ではあるが.赤痢.特に便に血が混じるものは下痢と呼ぶべきではないという考え方もある。そして.この分類は病態に比べてはるかに科学的でないため.新しい教科書ではこの分類に触れないものが多くなっています。
下痢の治療法
下痢の治療は.病因・病態に応じて治療を選択するもので.急性発症で軽症のものは治療の必要はない。病気が特定できるものは.その病気に対する治療を行います。例えば.厄介な食べ物を避けることによる食べ物.抗生物質による細菌感染.抗炎症剤による炎症.元の病気の治療によるその他の慢性疾患.腸の蠕動運動を遅くする薬による過剰な蠕動運動……時には.下痢水など何らかの補助支持療法と併用します下痢の治療は.ほとんど病気の治療に基づいて行われます。
簡単に言えば.下痢は特定の病気の治療がほとんどで.病気が治れば下痢も自然に治るということです。下痢止め薬だけでは.一般的には必要ありません。便秘治療薬と違い.単純な止瀉薬の種類は少なく.一般的には水分吸着.分泌抑制.蠕動運動抑制の3種類に分けられます。これらの薬の多くは市販されており.薬局で購入することができるので便利です。一般的には短期間しか使用できず.下痢が止まったら薬を中止することになります。
最も治療が困難な下痢は.過敏性腸症候群に代表される機能性下痢です。その他の下痢は.原因が1つであるか.下痢を起こす病気の原因は不明だが.下痢を起こすメカニズムがはっきりしている.炎症性腸疾患などである。たとえ治療がうまくいかなくても.医師は患者さんの血まみれの大腸内視鏡写真を撮って.「私が無能なのではなく.あなたの腸はすでにふるいにかけられているのです」と説明することができます。しかし.機能性下痢症の原因は一つではなく.その発生機序も千差万別で.どれもかなり信頼できるものですが.その機序に従って行われる治療法は.少なくともほとんどの人には有効ではありません。一番困るのは.長い間下痢が治らず.異常が見つからないと.患者さんやそのご家族の見る目が変わってしまうことです。
結局.機能性下痢症は一番わかりにくい下痢症なのです。患者さんだけでなく.医師にとっても。この病気について.現在最も信頼できる説明は.いくつかの要因が組み合わさった結果であるということです。患者さん自身が.機能性下痢を起こしやすい心理的.社会的.遺伝的要因を持っている.例えば.子供の頃に虐待を受けた.親が小さな子供が病気になったことを過度に心配している.急性胃腸炎.大きなライフイベントなどの特定の刺激下で.一連の異常反応.例えば異常動態.内臓感度の上昇などが始まり.それによって下痢や腹痛の症状が出てくるというものです。いずれの要因も欠けることはありませんが.パソコン修理のように.どれが根本的な原因なのか判断することはできません。病気そのものに身体的な異常がなく.生命予後に影響を与えないため.症状が消失しなくても治療が成功したとみなされ.患者さんが徐々に受け入れて深刻な状態として扱われなくなります。したがって.過敏性腸症候群を含む機能性胃腸障害には.薬物療法よりも教育がはるかに重要です。
中医学と下痢
便秘と同様に.中医学は多くの下痢に有効であるとされています。また.便秘と同様に.どのように治療するにしても.まず明確に診断する必要があります。中医学における下痢の診断は.現代医学と類似している部分もありますが.大きく異なっています。中医学の用語では.下痢を瀉下（しゃか）と呼びます。下痢とは違うもので.その特徴は.かつて西洋医学で用いられた赤痢と水様性下痢の区別にやや似ているが.現在ではあまり一般的でない。漢方の内医学では.「糞便が少なく.漏れるのが遅いものは瀉下性.糞便が多く.まっすぐで流れ出ないものは下痢性」とされています。
前述したように.下痢を治すには.まず急性下痢と慢性下痢を区別する必要があるわけですが.この急性下痢と慢性下痢を区別するのが漢方薬の役割です。古代の漢方医学には急性下痢と慢性下痢の区別はなく.現代に出版された漢方医学の教科書にのみそのような分類があるようです。おそらく.急性下痢をした古代の人々のほとんどは.医療を求めることはありません.1つは.急性下痢は一般的に約2日間続くということです.富と名声は.一般市民はもちろんのこと.医者を見つけるために2日間だけ下痢をしないだろう.2つは急性下痢はほとんどより顕著な吐き気を伴う.食べることは.漢方は言うまでもないです。現在でも.急性下痢症の人にあえて薬を処方する中医学者は少ない。薬はないものの.急性下痢に対する民間療法は無数にあり.そのほとんどが食事療法で.低脂肪粥を中心に数十種類は下らないし.鍼灸.推拿.耳鍼などもある。これらの方法は.個人の体験であったり.先代から受け継いだものであったり.漢方医学の理論に基づいて自ら作り出したものであったりします。一見.「社会人の貴重な経験」のようですが.実際には.急性下痢症のほとんどは自分ですぐに治してしまうので.これらの経験はほとんど貴重ではなく.心理的な慰めの役割しか果たしていません。しかし.コレラや腸チフスなどの悪性の感染症である下痢であれば.漢方薬も含めて古代の人々は無力である。中国の歴史上.下痢として大規模に現れた感染症による死者は決して少なくないが.それでも滅びなかったのは.最強の感染症も次第に終焉を迎えるという感染症の特性によるものである。いわゆる中国人を守るための漢方薬が絶滅しなかったというのは幻想に過ぎないのです。結論として，急性下痢症については，現代医学が明らかに優位に立つ感染症や細菌感染症を除けば，中医学と西洋医学の役割はほぼ同等であり，ほとんどの患者において基本的に病気の自然経過に影響を与えることはない。
ですから，中医学の下痢に対する目標は主に慢性であり，慢性下痢は中医学の効能が認められていない主な原因に対する治療法なのです。認められるというのはどういうことでしょうか。医療関係者にとっては.権威あるガイドラインや教科書.特に国際的なガイドラインや教科書に掲載されていることを意味します。ガイドラインや教科書は金科玉条ではなく.現在のエビデンスに基づいたものです。エビデンスが不良であれば.ガイドラインや教科書の勧告も不良になります。良い点は.間違った推奨は.しばしば実践で検証され.次の版で修正されることです。ですから.参考書や教科書は.一般的に最新版に基づいています。世の中の多くのことがそうであるように.ガイドラインと中国のガイドラインがありますが.大きな違いの一つは.ガイドラインに書かれている中医学の内容です。いつか中国のガイドラインの中医学的内容が国際的なガイドラインに盛り込まれると空想する人もいるかもしれないが，それは単なる空想に過ぎない。第一に，質の高い中医学のエビデンスがないこと，第二に，中国のガイドラインや教科書でも，中医学の姿は次第に消えていることである。筆者は人民衛生出版社の『内科学』第7版と旧版の内容をまとめたが，スペースが少ないだけでなく，中医学の力も弱まってきている。
細菌感染や炎症性腸疾患など器質的な起源の慢性下痢では，病因や病態が比較的明確であり，治療効果が高いだけでなく，内視鏡検査や血清成分検査など，非常に客観的な指標も存在する。これに対して，中医学のエビデンスは豊富なように思われるが，いわゆる食養生，情緒障害，夏湿熱，脾胃虚弱，肝排泄損，腎陽虚などは全く数値化できないので実用的とは言えない。不思議なことに.漢方医学における下痢の鑑別は.下痢に最も関係の深い大腸を軽視したものがほとんどです。器質的な慢性下痢は自然治癒しない.あるいは進行するものがほとんどなので.診断が遅れると取り返しのつかない重大な事態に陥る危険性があるのです。筆者は.潰瘍性大腸炎の患者さんで.中医学的治療を堅持していたために.症状が悪化するまでに大腸粘膜の基本構造が完全に破壊され.炎症を抑えて血便がなくなっても.再吸収機能が回復せず.下痢が続いてしまう方を何人も見てきています。
器質性下痢はリスクが高いので.現代の医学的検査の結果.器質的病態が否定された機能性下痢はどうでしょうか。機能性胃腸症の症状はもともと主観的なものであり，患者の有能な感覚と無関係な，一般に認められたより良い判断指標を見つけることは，今やほとんど不可能であるから，中医学を加えた患者の方がそうでない患者よりも良い治療を受けることは十分にあり得る。そのような患者さんにとって，追加の注意は，薬の追加や中医学へのデフォルトの信頼はもちろんのこと，患者さんの主観的な感覚に変化をもたらす可能性があるのです。しかし.中医学の安全性を無視することはできない。下痢の治療によく使われる漢方薬の中で 根茎には心毒性が.延胡索には心毒性と腎毒性が.黄連には小児に服用させると溶血性黄疸が.后宝には腎毒性があるなど。副作用は西洋薬にもありますが.トレードオフの関係で使われています。例えば.白血病には人体に有害な砒素が使われますが.砒素の毒性に比べれば白血病のリスクは同等かそれ以上なので.使うことができます。しかし.下痢の治療で他の臓器系に深刻なダメージを与えれば.コストに見合わなくなる。実際.FDAは1000分の数とはいえ.下痢に有効な多くの薬を禁止している。その理由は.下痢の健康被害よりもその副作用の方が有害なので.1件でも再使用を認めないからである。
結論として.下痢は期間によって急性下痢と慢性下痢に分けられ.下痢は病態によって浸透圧性下痢.滲出性下痢.分泌性下痢.運動性下痢に分けられ.急性下痢はほとんどが無治療である。器質的疾患による慢性下痢は.病因と病態からこの治療が必要である。機能性慢性下痢は薬物療法よりも教育的である。漢方薬の使用はどのタイプの下痢にも推奨できない 治療