主なポイントは以下の通りです。
I. 症例報告
Mさん（91歳）は.パートナーと一緒に老人ホームに住んでいます。 過去に冠動脈疾患.高脂血症.高血圧.糖尿病.脳血管障害.甲状腺機能低下症の既往がある。 最近，慢性的な頻尿と尿失禁が増加したため，N医師の診察を受けた。 大学時代に尿路感染症が始まり.近年は尿失禁を発症しています。 現在.頻尿（2〜3時間おき）と夜間頻尿（2時間に1回目が覚める）があります。
2008年には.主治医の処方で水分摂取を夕食時に1杯とし.その後は薬を飲む量だけ飲むようにしました。 ここ数ヶ月.頻尿と尿失禁が悪化しています。 最近.大人用おむつを使うようになったそうです。 彼女は今でも性的に活発だ。 排尿痛や血尿はなく.めまいやふらつきもない。
これまでのオキシブチニンやトルテロジンによる治療では過活動膀胱に効果がなく.メプロバメートとソフェナシンで一過性に症状が改善されました。 現在.これらの薬剤の使用は中止しています。 尿失禁が悪化し.尿培養が必要です。 過去6回の尿培養で.105コロニー形成単位/mL以上の大腸菌が陽性であった。 抗生物質を何度も服用しても.尿失禁の症状が改善されない。
尿路感染症の概要
1.高齢女性における尿路感染症の評価と治療へのアプローチ方法の提案
細菌感染症は尿路感染症の中で最も多く.米国では毎年800万人以上の外来患者.100万人以上の救急外来患者.約10万人の入院患者が発生しています。 尿路感染症の外来受診率は.全年齢で女性が男性の約2倍となっています。
尿路感染症（UTI）とは.下部または上部.下部尿路を侵す尿路の感染症と定義されています。 無症候性細菌尿.症候性尿路感染症.敗血症関連尿路感染症はいずれも入院が必要である（表1）。
無症候性細菌尿とは.尿路感染症の症状や徴候がなく.連続した2回のきれいな中流尿の尿培養コロニー（同一尿路病原体）数が105CFU/ml以上と定義されています。無症候性細菌尿は.コロニー化した状態であり.治療の必要はありません。
症候性尿路感染症の診断には.尿路感染症の徴候・症状の存在と臨床検査（細菌尿は105CFU/mL以上.膿尿は白血球10個以上/高倍率視野）が必要である。
発熱.尿意切迫感や頻度の増加.膿尿.恥骨上部の圧迫痛.篩骨角の圧迫痛や打診痛.尿路感染症を示唆する臨床検査など.原因が不明な膀胱炎を呈する単純症候性尿路感染症です。 尿路感染症の症状が膀胱に限局している場合は.通常.発熱はありません。
複雑性尿路感染症とは.機能的または構造的な異常.尿路器材の使用歴.腎不全.糖尿病.免疫不全などの全身疾患.臓器移植が原因で起こる症候性尿路感染症と定義されています。 膿尿とは.尿中に白血球が混じっている状態です。
慢性泌尿器症状の有病率が高く.年齢が上がるにつれて認知障害や併存疾患が増加するため.症候性尿路感染症の管理・運用は引き続き課題となっています。
Mさんは.閉経後.尿失禁.症候性尿路感染症の既往.活発な性生活など.症候性尿路感染症の危険因子をいくつか持っていました。 再発性尿路感染症が遺伝的な要因と関連している可能性を示唆する証拠もあります。 また.糖尿病は女性における尿路感染症再発の重要な危険因子である。
同一または異なる尿路病原体による尿路感染症の再発は外来患者において一般的であり.再診.治療や抗菌薬の予防的使用の増加.患者の不安や抑うつにつながる。 m Mさんは尿頻症状の増悪のみで他の尿路感染特有の症状はなく.症候性尿路感染症の診断基準には当てはまらない。
慢性尿失禁の増悪は.持続的な利尿剤の使用や失禁の経過の自然な進行が原因である可能性があります。 また.抗菌薬で失禁症状が改善されなかったことから.Mさんの尿路感染症は症候性尿路感染症に分類されるべきではないとも考えられる。
III. 診断・治療・予防
1.高齢者における無症候性細菌尿と症候性尿路感染症の臨床像と診断法
無症候性細菌尿は一般的であり.その発生率は年齢とともに増加します。 一般人口では3.5％.70歳以上の女性では16％～18％に増加し.一部の縦断研究では高齢女性の50％が罹患していると報告されています。 この母集団では.一般的に開始時は良性である。
無菌または無菌状態の高齢者は.尿意切迫感.尿失禁.排尿困難などの泌尿器系特有の症状や.食欲不振.疲労.無気力.衰弱などの非特異的症状（本事例でMさんが経験したような）を有する傾向があります。
外来高齢者を対象とした縦断的前向き研究では.6ヶ月間隔で採取した尿サンプルの細菌表現型から.細菌尿患者の30％以上が自己限定性であり.さらに30％は当初細菌尿がなく.その後細菌尿に進行することが示唆された（表2）。 慢性的に失禁し，動けない高齢者では，45％が膿尿（白血球数10以上），43％が細菌尿（CFU/ml105以上）を有している可能性が高かった． 膿尿を伴う無症候性細菌尿の女性も.尿路感染症の徴候や症状がないため.症候性尿路感染症の検査基準を満たすが.症候性尿路感染症の臨床基準には当てはまらない。
Mさんの場合.慢性尿失禁のため.症状のある尿路感染症（尿路感染症や腎盂腎炎を引き起こす可能性がある）と無症状の細菌尿（良性である）の区別がつきにくいのです。 無菌性血尿や膿性尿は.感染を伴わない場合があります。 高齢者では泌尿器症状の有病率が高く.多くの研究で高齢女性における症候性尿路感染症の評価には.尿路感染症の徴候と症状（≧2つの泌尿器徴候と症状）に加えて.尿路感染症の検査確認（細菌尿と膿尿）の両方を必要とし.高齢患者の尿路感染症の診断が確立されています。
高齢の女性では.尿路感染症がなくても尿意切迫感や尿失禁がみられます。 また.慢性的な排尿困難もよく見られ.年齢とともに悪化します。 最近のいくつかの研究では.尿路感染症の臨床的特徴と尿路感染症の検査的証拠の妥当性を定義することにより.無症候性細菌尿と症候性尿路感染症の鑑別に使用するガイドラインを提供しています。
社会福祉施設の虚弱高齢者において，検査で確認された尿路感染症と急性排泄障害，排尿特性の変化，精神状態の変化との間に有意な相関が認められた． これらの臨床的特徴のうち，急性性交疼痛症（期間1週間未満）は，検査室で確認された尿路感染症の最も有効な予測因子であった．
14歳から90歳の女性343名を対象としたスペインの疫学研究において，尿路感染症患者における新発生排尿症状の検査前確率は0.48，新発生性交疼痛症，緊急性，頻尿の陽性尤度比はそれぞれ1.31，1.29，1.16であった． この研究により，症候性尿路感染の臨床症状として，最も識別しやすいのは新発生性交疼痛症であるとの考えがより強固に示された．
新規に発症した性交疼痛症の評価には.時間.重症度.局在が重要である。 尿路感染症や尿失禁は.いずれも排尿回数や尿意切迫感の増加によって起こります。 したがって.これらの症状だけから尿路感染症を診断することは.信頼性に欠ける。 一方.新たに発症した性交疼痛症は.症候性尿路感染症に特異的であり.発症した場合は.さらなる診断評価の必要性が示唆されます。
無症候性細菌尿の発生率が高く.失禁の悪化が進行している高齢女性患者において.症候性尿路感染症の診断には.出現する兆候や泌尿器系症状の評価と他の診断の考慮が依然として必要である。 尿意切迫感をどのように評価するかについては.明確な答えがあるわけではありません。 尿路感染症は深刻な問題ですが.いくつかの無作為化比較試験では.尿路感染症の症状がある女性の25～50％が抗菌薬を使用することなく1週間以内に回復していることが分かっています。
抗菌薬療法を遅らせた地域在住の非挿管女性患者の50％で症状の自然な改善がみられた（表2）． したがって.症候性尿路感染症として評価した場合.抗菌薬療法の遅れは一般に有害な転帰につながらないと考えられる。 めまいや意識混濁などの症状は.尿路感染症に起因するものではありません。
Mさんのような臨床状況では.入院中に抗菌薬治療に加えて水分補給が行われ.水分補給の状態が回復することで臨床症状の改善につながったと思われる。 尿意切迫の女性では.水分摂取を制限するように言われることが多く.脱水につながる。 したがって.症候性尿路感染症の診断に疑義がある場合には.抗菌薬療法を延期し.さらなる評価を行い.水分摂取量の増加などの支持療法を行うことを検討すべきである（表2）。
尿路感染症の検出と治療の原則
2.高齢者における症候性尿路感染症の診断における尿検査の役割
高齢者では.細菌尿や膿尿の発生率が高いため.尿試験紙.尿検査.培養を行うことは困難ですが.臨床的に重要でない場合もあります。 Mさんと同様.2年間の尿検査で白血球エステラーゼ.亜硝酸塩.膿尿.細菌尿はすべて陽性であった。
尿試験紙は.簡単で便利な反面.気まぐれなところがあります。 高齢者における白血球エステラーゼ.亜硝酸塩.またはその両方の変化を評価する尿検査薬の感度と特異性を.研究対象者の年齢.尿路感染症の臨床的疑い.尿路感染症の検査定義（細菌尿単独-細菌尿レベル>102-105CFU/ml.または細菌尿+膿尿）の使用によって評価しました。
高齢者用尿検査薬の感度と特異度はそれぞれ82％と71％であった。 高齢者を対象とした他の研究では.ペーパーテストの陰性的中率は92%〜100%の範囲にあることが示されている。 尿紙分析は.尿路感染症の診断を確定するためではなく.主に除外するために外来で行うべきである。
尿路感染症の検査前確率が低く.白血球エステラーゼと亜硝酸塩テストストリップで陰性となった患者は.感染症の存在を除外し.尿および尿培養を行う必要性を減らすことができる（表3）。 偽陽性率が高いため.テストペーパーテストの有効性が制限される。 尿路感染症患者の検査前確率が高いため.さらなる尿検査が必要である。
清潔な実験室採尿をもとに.白血球が高倍率視野あたり10個以上.尿培養が陽性（生物学的コロニー形成105個以上）.尿培養で病原細菌の存在が確認されれば膿尿となります。
外来では.尿検体は患者さんが清潔に採取してください。 女性患者の場合.排尿前に大陰唇を切り離し.尿道部分を抗菌性石鹸液で前から後ろへきれいに拭き取る必要があります。 最初の尿の流れはトイレやおまるに流し.途中の尿は滅菌した容器に受け止めるようにします。 患者が清潔に採取された尿検体を容易に入手できない場合（肥満.関節炎など）.あまり好ましくないがルーチン検体を使用することも可能である。
3.尿を検査に出すタイミング
慢性的な非特異的症状を持つ高齢者の臨床管理では.尿を検査に送るタイミングにいくつかの困難があります。 高齢女性では無症候性細菌尿が多いため.尿検査や尿細菌培養検査が陽性となる検査前確率は高い。 様々な合併症により.排尿症状（尿意切迫感.頻尿.排尿困難など）を引き起こすことがあります。 体調不良（食欲不振.寝つきが悪い.衰弱.無気力.疲労.衰弱）を訴える高齢者を対象にした調査では.失禁の多い尿には細菌が存在しないことが判明しています。 したがって.慢性的な夜間頻尿.失禁.全身倦怠感などがある場合は.日常的に尿を検査に出すべきではありません。
発熱.急性性交疼痛症（期間1週間未満）.新規または悪化した切迫感.頻尿.新規失禁.血尿.恥骨上や篩骨角の打診痛や圧迫感がある場合は.尿検査を実施すること。 急性性交疼痛症は.尿路感染症やその他の泌尿器系症状の確認に.より有用である（図）。
認知障害のある患者では.他の介入（水分補給など）に反応しない持続的な精神状態の変化と尿の特性の変化が.尿検査の必要性を示唆しています。 高齢者では細菌尿が再発することが知られているため.尿路感染症の治療後は尿検査を実施しない方がよい。 臨床転帰の評価は.再度の尿検査を必要としない症状の改善に基づいて行われるべきである。 下図は.臨床的に検証されてはいないが.高齢者の治療に適用できるクリニカルラインを描いたものである。
4.高齢者向け治療の原則
無症候性細菌尿の治療により.尿中細菌が根絶されることを示した研究もあります。 しかし.再感染率.抗菌薬の副作用.薬剤耐性菌の分離の増加などは.治療群の方が非治療群より多かった。 治療群と非治療群の間で.泌尿器系の罹患率や死亡率に差はありませんでした。
過去30年間.感染症専門医は地域や福祉に暮らす高齢者の無症候性細菌尿のスクリーニングや治療に反対してきた。 しかし.老年医学と高齢者の主要な介護者は.一貫して尿路感染症に関連する可能性のある非特異的な変化の有無を判断することを主張してきた。
認知症患者において.尿路感染症患者の75％が.最初に受けた最低基準の抗生物質治療に満足していないにもかかわらず.抗生物質を投与されています。 高齢者の尿路感染症の治療では.抗生物質の選択と治療経過の2つの重要な問題を考慮する必要があります。
抗生物質の選択は.病原体.耐性率.副作用の範囲.患者の併存疾患によって決定される。 地域在住の高齢女性では，主な原因菌はEscherichia coli（51.4％），Klebsiella pneumoniae（4.1％），Aspergillus chimaera（3.3％），Enterococcus faecalis（2.5％）である．
耐性率はまちまちだが.外来尿分離株はカナダより米国の方が耐性が強い。フルオロキノロン耐性は65歳以上の高齢者で最も多い。 フルオロキノロン系抗菌薬は，現在，外来診療で最もよく使用されている抗生物質である。2005年から2009年にかけて，80歳以上の外来患者におけるフルオロキノロン系大腸菌の耐性率は10万人年あたり464から1116に増加した。 フルオロキノロン＋コトリモキサゾールに対する大腸菌の耐性率は，10万人年あたり274人から512人へと増加した．
広域β-ラクタマーゼ産生グラム陰性菌は，市中急性単純性尿路感染症に関連していた． これらの細菌は，アモキシシリン・クラブラン酸（69.6％耐性），シプロフロキサシン（84.8％耐性），コトリモキサゾール（75.9％耐性）などの経口抗菌薬に高い耐性率を持っていた． これらの細菌感染症には.Furantoin（耐性15％）およびFosfomycin（耐性0％）が依然として有効である。
尿路感染症に対する標準的な治療法として.3日間のコトリモキサゾール投与が推奨されています。 フルオロキノロン系抗菌薬は経験的治療の第一選択としてのみ推奨され.地域社会ではメトトレキサート・スルファメトキサゾールの耐性率が10-20％以上となっています。 これらの勧告にもかかわらず.コトリモキサゾールの使用量に大きな変化はなく.一方でシプロフロキサシンの使用量が増加しています。 現在のガイドラインでは.市中耐性の割合が20％未満の患者には.経験的治療の第一選択としてコトリモキサゾールを引き続き推奨しています。
近年.ガイドラインの改訂により.フラントインが尿路感染症治療の第一選択薬として採用されました。 ただし.FDAは本剤の禁忌として.患者のクレアチニンクリアランスが60mL/min/1.73m2未満としています。 この禁忌の証拠は限られており.尿中クレアチニンクリアランスが60mL/min/1.73m2未満でフラントイン濃度が不十分な患者を対象にしています。
最近のエビデンスでは.クレアチニンクリアランスが40mL/min/1.73m2以下の患者にフラントインが安全に使用できることが示唆されています。 フラントインは.血漿中濃度が非常に低く.その40％が尿中に排泄され.60年間使用しても耐性率が非常に低く維持され.比較的安価であることが特徴です。 フラントインは.高齢者の膀胱炎の治療にのみ考慮されるべきです。 フラントインは肺毒性を有することがある。 本剤の投与を受けている患者さんは.新たな肺の症状が出た場合.速やかに評価すること。
高齢者では高度耐性菌が存在するため.Fosfomycinが有効な場合があります。 しかし.他の経口薬に比べ高価である。 バンコマイシン耐性腸球菌（VRE），メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA），超広汎性β-ラクタマーゼ（ESBL）グラム陰性桿菌は通常ホスホマイシンに感受性があり，その抗菌効果は他の第一選択薬に比べ低いが，外来患者の耐性株選択には魅力ある経口薬である．
また.経口薬が使用できない場合.入院せずに外来で短期間の抗生物質静注療法を行うことも有効な手段である。
高齢者に対する最適な治療方針は不明である。 最近行われた15件の研究（1644歳女性）のレビューでは.短期コース（3〜6日）と長期コース（7〜14日）の経口抗生物質療法で.短期から中期の臨床不全に差がないことが示されました。 単剤療法は短期コース療法に比べ.大多数の患者さんで好まれていましたが.持続性尿路感染症の割合が高くなりました。
外来患者の単純性尿路感染症に対する治療法の選択
5.尿路感染症の継続的な管理
高齢者では.尿検査を繰り返す必要はない。 症候性尿路感染症を繰り返す患者（表1）では.抗菌薬の長期使用を考慮する必要があり.6～12ヶ月の塗布で尿路感染症エピソードの減少に有効であると考えられる。
高齢者にFurantoin 50 mg/日を投与したところ.副作用が少なく.1年間の投与で抵抗性がなくなりました。 メトトレキサート（40mg/200mg/日）.メトトレキサート（100mg/日）.フラントイン（100mg/日）の6ヵ月投与も有効であるが.メトトレキサート主体の化学療法レジメンで治療した患者ではスルファドキシン耐性大腸菌が一般的である。
高齢女性における尿路感染症管理の手順
IV.予防
閉経後の女性を対象とした最近の研究では.性行動による症候性尿路感染症の発生率が高いことが示されており.高齢女性においても性行動後の症候性尿路感染症が発生しうることが示唆されています。 そのため.高齢女性に最近の性生活について尋ねることが必要である。 性感染症は尿路症状を引き起こすことがあるので.膣分泌物がある場合は.性感染症の評価を行う必要があります。
若い女性については.性交後の早期の排尿と.日中の適切な水分の自由摂取が推奨されます。 また.抗菌薬の予防的な塗布は.若い女性の尿路感染症を予防することができるので.性交渉の後に検討してもよいでしょう。
高齢女性を対象とした研究では.300mlのクランベリージュースカクテルを飲むと.6ヶ月後の尿路感染症の検査結果が減少することが示されました。 その後の研究では.クランベリーの有効成分の標準化が不十分であったこともあり.相反する結果が得られています。 利用可能なエビデンスは.クランベリーが.尿路感染症を再発したことのある中高年女性の尿路感染症のリスクを低減するのに有効であることを示唆している（表4）。
経口エストロゲン療法は.プラセボと比較して尿路感染症のリスクを減少させる効果はまだ認められていませんが.膣エストロゲンクリームは2つの試験で尿路感染症を減少させました。
尿閉につながる薬剤の評価.骨盤臓器脱.膀胱病変.腎結石など尿路感染症の素因となる疾患の評価は.これらの予防策を開始する前に行う必要がある。
尿路感染症の予防
V. まとめ
無症候性細菌尿.尿失禁.症候性尿路感染症は高齢女性に多く.どの患者に抗生物質治療が必要かを判断することは困難である。
症候性尿路感染症の診断を確定するためには.慎重な臨床評価.尿検査.尿培養の検査評価が必要です。 新たに発症した性交疼痛症は.潜在的な症状を持つ尿路感染症の最も良い指標の一つです。
高齢者では泌尿器系症状の発生率が高く.他に特定できる原因がなく.患者の症状が急激に悪化した場合には尿検査を行う必要があります。 一般的な体調不良などの非特異的な症状だけを理由に.尿検査を行うべきではありません。
症候性尿路感染症の診断がついたら.抗菌薬の副作用の可能性.他の薬剤との相互作用の可能性.患者の併存疾患を考慮し.あらかじめ知られている尿路病原体の感受性プロファイルを用いて抗菌薬を選択する必要があります。