妊娠高血圧症候群は.妊娠に特有の疾患で.妊娠20週以降に発症し.有病率は約10.32％です。 原因不明で有効な予防法がなく.特に重症の高血圧の場合は母体にも赤ちゃんにも非常に危険なため.母体および周産期死亡の主要原因の一つとなっています。 子癇前症による母体死亡の原因としては.脳血管障害.肺水腫.肝壊死などが挙げられます。 子癇前症の根本的な病態生理変化は.小動脈.特に直径200μm以下の小動脈の全身的な攣縮である。 血管内皮やアンジオテンシンは.血管に直接作用して血管を収縮させ.傷ついた内皮を通して血小板やフィブリンなどの血管内物質が沈着し.小動脈の内腔をさらに狭め.末梢血管抵抗を増加させます。 また.ナトリウムイオンは血管平滑筋細胞へのカルシウムイオンの浸潤を促進するため.カルシウムイオンを増加させ.これも血管抵抗を増加させる重要な要因となります。 小動脈の痙攣は.心臓.脳.腎臓.肝臓の対応する変化と凝固活性の変化をもたらす。 血液濃縮.血液量減少.全血および血漿粘度の上昇.高脂血症は.微小循環灌流に大きな影響を与え.血管内凝固の発生に寄与することがあります。 これは胎盤剥離.子宮内死亡.脳出血.肝障害.HELLP症候群の原因となるため.麻酔科医が十分に理解し.治療の基礎とすべきものです。 1.心不全を合併した悪阻に対する麻酔 高度な悪阻は貧血を伴うことが多く.心臓は低排水・高抵抗の状態にあり.重症高血圧や上気道感染などがあると.心不全を起こす可能性が非常に高くなります。 急性左心不全や肺水腫は.麻酔前に積極的に治療し.急速ジギタリス化.脱水・利尿.モルヒネ.低血圧を適宜行い.24～48時間心不全をコントロールできるようにし.待機的に帝王切開を選択できるようにすべきである。 (1) 麻酔の選択 硬膜外ブロックは.末梢血管抵抗や心臓の後負荷を軽減し.心機能を改善するため.好ましいとされています。 全身麻酔は.心臓への抑制作用が強くない薬剤を選択し.強いストレス反応が出ないように麻酔導入をスムーズに行い.胎児への抑制作用がないように薬剤を選択する必要があります。 (2) 麻酔管理 麻酔前に.心不全のコントロールの程度に応じて.マオワシンCを0.2～0.4mg.フロセミドを20～40mg維持投与し.心負荷を軽減させる鎮静を行う。 また.呼吸・循環機能を安定させるため.定期的に酸素を投与する。 腎機能のチェックと感染予防に留意し.改善を促す。 2.重症悪阻に対する麻酔 重症悪阻と診断されたら.入院して鎮痙剤.鎮静剤.低血圧剤.適度な体積膨張.利尿剤の治療を組み合わせて行う。 帝王切開は.子癇前症が48～72時間積極的に治療しても改善しない場合.または妊娠36週に達し.子癇が12時間コントロールされた場合のみ妊娠終了を検討する必要があります。 (1) 麻酔の準備 治療に用いる薬剤に関する詳細な知識：薬剤の種類と用量.鎮痛剤や降圧剤の最終使用時期など.薬剤の母体及び胎児への影響と副作用を理解し.麻酔方法の選択と起こりうる副作用の管理を容易にするためのものであること。 硫酸マグネシウム治療：硫酸マグネシウムは重症悪阻に選択される薬剤であり.日常的に尿量.呼吸抑制の有無.膝反射.心拍数.心電図.房室ブロックの有無を観察し.異常があれば血中マグネシウムイオン濃度を確認する必要があります。 毒性発現の場合は.カルシウム拮抗薬治療を行う必要がある。 術前の降圧剤の中止：α.β受容体拮抗薬を使用し.アンジオテンシン変換酵素阻害薬は麻酔の24～48時間前に中止する。 このクラスの薬剤は.ほとんどが麻酔薬と相乗効果を発揮し.術中低血圧を引き起こしやすくなります。 麻酔の24時間前に患者の出血量を把握する：これにより.麻酔処置中の体液バランスの調整が容易になる。 (2)麻酔の選択 妊娠の終了は.重症悪阻の治療において極めて重要な措置である。 妊娠の終了は.重症の場合.特にMAPが18.7kPa（140mmHg）以上の場合.経膣分娩が短期間で不可能な場合.陣痛誘発に失敗した場合.胎盤が著しく低形成の場合.胎児が重度の低酸素状態の場合.子癇発作が2～4時間の治療でコントロールできる.あるいはコントロールできない場合.に適応されます。 妊娠中の心不全や肺水腫が改善されたら.麻酔科医は積極的に妊娠終了に協力できるよう.できる限りの準備をする必要があります。 臨床麻酔では.心不全.脳出血.胎盤剥離.凝固異常.溶血.肝酵素上昇.HELLP症候群と呼ばれる血小板減少.急性腎不全などを合併した重症の充血がしばしばみられる。 麻酔の選択は.関連する臓器障害に基づいて行われるべきである。 悪阻の病態生理的変化と母子の安全性に応じて.凝固異常.DIC.ショック.昏睡のない女性には.持続硬膜外ブロックが望ましいと考えられる。 硬膜外ブロックが禁忌の場合は.母体の安全を第一に.胎児の安全を第二に考え.損傷した臓器機能の保護.原疾患の積極的治療.原因の早期除去に資するため.全身麻酔を検討し.安全な患者に転化する必要があります。 (3)麻酔管理 滑らかな麻酔に努める：ストレス反応を抑える.全身麻酔の挿管前にフェンタニルを少量塗布し挿管による血圧変動を抑える.一方でケタミンの使用を避ける.麻酔中に高血圧が生じた場合は吸入麻酔薬を使用する.などです。 呼吸・循環機能は.生理的に安全な範囲に調節すること。 血圧は下がりすぎず.18.6～20.0/12.0kPa（140～150/90mmHg）にコントロールすると.お母さんと赤ちゃんのためによいでしょう。 仰臥位低血圧症候群の発生を予防する。 高血圧の方をモニターする場合は.ガングリオンブロッカー（カンフル・オッティファイン）やニトログリセリンも血圧を下げるために使用することができる。 心機能.腎機能.肺機能の維持：ヘモグロビン.ヘマトクリット.中心静脈圧.尿量.血液ガス分析.電解質検査に基づき.適度な体積増加を行い.血液量の調整.電解質・酸塩基平衡の維持に努める。 合併症の積極的管理：心不全.肺水腫.脳出血.DIC.腎不全.HELLP症候群の合併症は.当該疾患の治療原則に基づき積極的に管理すること。 麻酔の基本的なモニタリング：ECG.SpO2.NIBP.CVP.尿量.血液ガス分析など.問題をタイムリーに発見し.タイムリーに管理できるようにする。新生児窒息の蘇生に備える。 麻酔手術後は.ICUに入院し.危険な状態を脱するまで監視と治療を続ける必要があります。 術後の鎮痛は.状態が許す限り行うべきである。