がんを前にして、医師は無力なのか？

がんに直面したとき.多くの患者は.まず手術をして数万ドルを費やし.次に化学療法をして数十万ドルを費やし.次に放射線療法をして数十万ドルを費やし.次に漢方治療に頼って数万ドルを費やし.最後に人もお金も空っぽになるという道をたどります。
大切な人を亡くした後.多くの人が.私たちはがんについてよく知らず.治療に多くの感情と期待を注ぎ込み.故人に家族の最後の愛を享受させる時間がなかったことに気づくのです。
がん治療先進国のアメリカですが.アメリカの医師自身ががんの猛威にさらされ.人生の終末期を迎えたとき.どのように向き合い.選択するのでしょうか。
何年も前のことですが.高名な整形外科医で私の師匠でもあるチャーリーが.胃にしこりがあることが判明しました。手術で調べると膵臓がんであることが確認されました。チャーリーの手術を担当した外科医は国内屈指の名医で.たまたまこの種の膵臓がんに対して.患者の生存率を5％から15％へと3倍に高める手術法を発明していた（それでもQOLは悪いのだが）。しかし.チャーリーはまったく感心していなかった。翌日には退院し.二度と病院には足を踏み入れなかった。家族と過ごすことに時間とエネルギーを注ぎ.とても幸せそうだった。そして.数ヵ月後.自宅で息を引き取った。化学療法.放射線療法.手術は一切ありませんでした。保険会社も彼に多大な費用を節約させた。
重病のとき.死ぬ間際に蘇生させないようにと.「Do not resuscitate」という小さな看板を首にかける医師もいますし.この言葉を体に刺青している人も見たことがあります。 -医師も人間であり.末期の病気や死に直面することもあります。しかし.医師の死に方は.普通の人とは違うようです。
その違いは.あらゆる治療を受け入れるのとは逆に.医師は治療を受けることをほとんど選ばないことです。自分の病状がどうなっていくのか.どんな治療法があるのかを知っているからこそ.普段はどんな治療でも受けられる機会や能力があるにもかかわらず.「ノー」を選択するのです。 “NO “は.医師が生きることを諦めることを意味しません。しかし.現代医学を知り尽くしている彼らは.その限界をよく理解しています。また.職業柄.人が痛みや孤独の中で死ぬことを最も恐れていることもよく知っている。
その日が来たときに.蘇生法であるCPRやそれに伴う肋骨の骨折（これは正しいCPRでも起こりうる）を施されないようにするために.家族と話し合います。
ほとんどすべての医療関係者は.仕事の中で「効果のない治療」を目撃しています。効果のない治療とは.瀕死の患者に対して.あらゆる最先端技術を駆使して生かし続けることを意味します。患者の気管を切り開き.カテーテルを挿入し.機械を取り付け.薬物を連続投与する。こうしたシナリオがICU（集中治療室）で毎日繰り広げられ.治療費は1日1万ドルに達することもあります。
このような拷問は.テロリストを罰するときにも行わないことです。 “こんな風になったら殺してください “と約束してくれた同僚医師は数え切れないほどいる。そのような結末を避けるために.首に小さな「蘇生禁止」のサインをつけた同僚もいた。大切な人が亡くなっても.多くの人は.がんについてよく知らず.治療に感情や期待を注ぎ込んでしまい.故人に最後の絆を楽しんでもらうことができなかったことに気づくのです。
がん治療先進国であるアメリカでは.がんや終末期の猛威に直面したとき.アメリカの医師自身はどのように向き合い.選択するのでしょうか？
何年も前のことですが.高名な整形外科医で私の師匠でもあるチャーリーが.胃にしこりがあることが判明しました。手術で調べると膵臓がんであることが確認されました。チャーリーの手術を担当した外科医は.国内でもトップクラスの腕前で.たまたまこの種の膵臓がんに対して.患者の生存率を5％から15％へと3倍に高める手術法を発明していた（それでも生活の質は劣るが）。しかし.チャーリーは少しも感心しなかった。
また.体に刺青を入れた人も見受けられます。
家族の言う「万全」とは.「合理的な措置」である場合もありますが.医者は合理的かどうかは別として「できる限りのこと」をしようとします。なぜ.医師は患者には多大な労力と治療を注ぎ込むのに.自分には消極的なのでしょうか。その答えは複雑というか.単純というか.「患者」「医師」「システム」の3つの言葉に集約されます。
まず.患者が果たす役割について見てみましょう。例えば.Aさんが意識を失って救急搬送されたとします。通常.このような緊急事態に直面した場合.Aさんの家族は突然提示される選択肢の多さに圧倒されるはずです。医師が「可能な限りの蘇生措置をとることに同意しますか」と尋ねると.家族は即座に「はい」と答えることが多い。そして.悪夢が始まる。家族が言う「すべての措置」とは.単に「合理的なすべての措置」である場合もあるが.問題は.何が「合理的」なのかがわからない場合があることである。蘇生では.それが「合理的」であろうとなかろうと.「できることはすべて」やろうとする。知識不足と誤った期待が.判断を誤らせる主な理由であることは容易に想像がつく。もちろん.患者さんは理由のひとつに過ぎません。少数の医師は「治療があれば金になる」という意識でできることをし.多くの医師は訴えられることを恐れて.単にいろいろな治療を行わなければならない。問題は.医師自身が「効果のない治療」を実行したくないと思っていても.制度や法律がある以上.患者や家族に見合った方法を見つけなければならないことです。
悲嘆に暮れる.あるいはヒステリックな家族でいっぱいの救急外来を想像してみてください-彼らは医療について何も知りません。そのような時に.相互の信頼関係を築こうとすることは.繊細で難しいことです。医師が積極的な治療をしないことを勧めると.家族は「時間やお金を節約するために勧めているのだろう」と思いがちです。雄弁な医師もいれば.しっかりした医師もいますが.いずれにせよ.等しいプレッシャーを受けていることになります。私は「終末期の治療の選択肢」といった事柄に関しては.できるだけ早い段階で（どんな場合でも）妥当だと思うものをリストアップしています。患者や家族から無理な要求があった場合は.その要求がもたらす悪影響の可能性を平易に説明するようにしています。
しかし.多くの場合.患者も医師も.「過剰医療」を推進するこの巨大なシステムの犠牲者であるに過ぎません。残念なことに.少数の医師が「治療があれば金がある」という考えで.金のためなら何でもする。さらに多くの場合.医師は訴えられることを恐れて.ただただ治療を遂行せざるを得ないのです。ホスピスで暮らす末期患者は.積極的に治療を受ける同じ病気の患者よりも長生きするという研究結果もあるが.それでも医師は過剰な治療をしない。このため.彼は翌日には自宅へ退院し.もう一歩も病院へ入ることはありませんでした。彼は家族と過ごすことにすべての時間とエネルギーを注ぎ.とても幸せだった。数ヵ月後.彼は自宅で亡くなりました。化学療法.放射線療法.手術は一切ありませんでした。また.保険会社のおかげで.彼は多額の費用を節約することができました。
医師も人間であり.末期の病気や死に直面することがある.という事実を考えることはあまりありません。しかし.医師は普通の人とは違う死に方をするようです。
彼らは治療の終わりを散々見てきているので.ほぼ全員が自宅で安らかに逝くことができ.それに伴う痛みもよりよく和らげることができる。それよりも大切なのは.医学の進歩を理解し.とにかく自分で責任を持つことです。ホスピスケアは.過剰な薬物療法とは異なり.患者さんが安心して最期を迎えられるよう.安らぎと尊厳を提供することに重きを置いています。ホスピスで暮らす末期患者は.同じ病気でも積極的に治療を求める人よりも長生きするという研究結果もあり.注目すべきことです。昔.私の従兄弟が肺がんと判明した病気で.脳にも転移していました。私は従兄弟をいろいろな専門医院に連れて行き.ようやく理解しました。彼の場合.積極的な治療をすると.化学療法で週に3〜5回病院に通う必要があり.それでもせいぜい4カ月しか生きられないということでした。結局.従兄弟は一切の治療を拒否し.脳浮腫を防ぐ薬を飲むだけにして.自宅で療養することにしました。それから8カ月間.私たちは一緒に楽しく過ごし.子どものころに好きだったことをたくさんしました。そして.ついに彼は3日間昏睡状態に陥り.静かに息を引き取りました。死に芸術があるとすれば.それはこれだろう。尊厳をもって死ぬことだ。私はというと.主治医に自分の希望をはっきり伝えていた。ついに死が訪れたとき.私は蘇生することなく.私の師であるチャーリー.私のいとこのように安らかに眠ることができたのです。読書の後に？これが一人の医師の死生観です。医者は神様だ！とか.薄情だ！なんて思わないでくださいね。この記事は私がやったのではなく.ヘルスタイムズ2012.05.17のKenMurrayの記事を翻訳したものです.塩です。理解され.リラックスし.調和する。
違いはこうです：可能な限りの治療を受け入れることに反して.医師はほとんど治療を選択しません。病状がどのように変化していくのか.どのような治療法があるのかを知っているからこそ.通常はどんな治療でも受けられる機会や能力があるにもかかわらず.「ノー」を選択するのです。 “NO “は.医師が生きることを諦めることを意味しません。しかし.現代医学を知り尽くしている彼らは.その限界をよく理解しています。また.職業柄.人が痛みや孤独の中で死ぬことを最も恐れていることもよく知っている。
その日が来たときに.蘇生法であるCPRやそれに伴う肋骨の骨折（これは正しいCPRでも起こりうる）を施されないようにするために.家族と話し合います。
彼らは治療の終わりを何度も見てきており.ほぼ全員が自宅で安らかに逝き.それに伴う痛みもより良く和らげることができます。それよりも大切なのは.医学の進歩を理解し.自分の責任だけでいいということです。ホスピスケアは.過剰な薬物療法とは異なり.患者さんが安心して最期を迎えられるよう.安らぎと尊厳を提供することに重点を置いています。ホスピスで暮らす末期患者は.同じ病気でも積極的に治療を求める人よりも長生きするという研究結果もあり.注目すべきことです。昔.私の従兄弟が肺がんと判明した病気で.脳にも転移していました。私は従兄弟をいろいろな専門医院に連れて行き.ようやく理解しました。彼の場合.積極的な治療をすると.化学療法で週に3〜5回病院に通う必要があり.それでもせいぜい4カ月しか生きられないということでした。結局.従兄弟は一切の治療を拒否し.脳浮腫を防ぐ薬を飲むだけにして.自宅で療養することにしました。それから8カ月間.私たちは一緒に楽しく過ごし.子どものころに好きだったことをたくさんしました。最後に彼は3日間昏睡状態に陥り.静かに息を引き取りました。
もし死に芸術があるとすれば.それは「尊厳ある死」でしょう。私はというと.主治医に自分の希望をはっきりと伝えていました。いよいよ死が訪れたとき.私は蘇生することなく.私の師であるチャーリー.私のいとこがそうであったように.安らかに眠ることができたのです。読書の後に？これが一人の医師の死生観です。医者は神様だ！とか.薄情だ！なんて思わないでくださいね。この記事は私が書いたものではなく.Health Times 2012.05.17に掲載されたKenMurray氏の記事を翻訳したものです.一塩。理解され.リラックスし.調和する。この拷問は.テロリストを罰するときにさえ頼らない戦術です。 “こんな風になったら殺してくださいと約束してください “と言ってきた同僚の医師は数え切れないほどいる。そのような結末を避けるために.小さな「蘇生禁止」のサインを首から下げている同僚もいる。
家族の言う「あらゆる手段」とは.「あらゆる合理的な手段」というだけの場合もありますが.医師は合理的かどうかにかかわらず.「できる限りのこと」をしようとします。
時には.家族が意味する「すべての措置」は.ただ「すべての合理的な措置」を取ることですが.医師は.それが合理的であるかどうかにかかわらず.「彼らができるすべてのこと」を行おうとするでしょう。