目的：頭蓋内腫瘍に対してX-knifeを併用した多方法手術の有効性を検討する。 方法：頭蓋内腫瘍患者70人を対象に.X-knife治療の前に腫瘍に対する多方法手術を行った。 これらには.外科的切除.嚢胞液の定位吸引.定位生検が含まれ.その後Xナイフ治療が行われた。 結果：外科的切除と吸引により腫瘍の大きさは有意に縮小し.定位生検により腫瘍の病理学的タイプが明らかになった。 X-knife治療後のCTおよびMRI検査における臨床症状および腫瘍の大きさの変化によると.臨床症状のほとんどは消失し.病変は有意に縮小したが.病変の増悪および拡大は無効とされ.その中間は有効とされた。54人の患者を3～50ヵ月間臨床的にフォローアップし.そのうち44人に有意な効果が認められ.9人に有効な効果が認められ.1人に無効な効果が認められた。 結論：頭蓋内腫瘍に対する多角的手術は.病変の縮小と腫瘍の病理学的病型の決定を可能にし.治療効果を向上させるX-knife治療計画立案の基礎となる。 X-knifeは直径3.0cm以下の頭蓋内腫瘍の治療に適しているが.それ以上の頭蓋内病変に対しては効果が低い。 当院では1996年10月から2001年12月まで.X-knife治療前に外科的切除.定位的嚢胞液吸引.定位的生検などさまざまな外科的治療を行った頭蓋内腫瘍70例にドイツFischer社のX-knifeシステムを適用した。 上記の方法は腫瘍を縮小させるだけでなく.腫瘍の病理学的タイプを明らかにし.X-knife治療の投与計画を立てる際の参考となった。 3～50ヵ月の経過観察後.結果は良好であった。 結果は以下のように要約される：臨床データ 一般データ このグループの70人の患者のうち.男性43人.女性27人で.年齢は7.0歳から79.0歳で.平均年齢は42.5歳であった。 その内訳は.脳の各部位に発生した神経膠腫30例（うち2例は3.0～6.0cmの嚢胞性腫瘍）.視床および基底核に発生した神経膠腫7例（うち1例は1.5～4.0cmの嚢胞性腫瘍）.大脳半球に発生した脳転移癌6例（うち3例は2.0～5.0cmの嚢胞性腫瘍）.脳の各部位に発生した髄膜腫21例（1.8～5.5cm）.松果体に発生した胚細胞21例（1.8～5.5cm）であった。 腫瘍の病理診断は.術後の病理切片と定位生検によって行われた。 治療と結果 49例の大きな神経膠腫と髄膜腫は全身麻酔下で直接切除され.術後に残ったのは直径1.5～3.0cmの腫瘍の一部のみであった。16例の視床.基底核.脳幹.第3脳室後部に位置する小さな固形腫瘍は局所麻酔と定位生検を行い.4例の転移性癌と1例の脳橋に位置する神経膠腫の嚢胞変性は局所麻酔と定位手術を行った。 転移性癌4例と脳橋に位置する嚢胞変性症1例は.局所麻酔下で定位手術を行い.嚢胞液を排出し直径1.0〜2.5cmの充実性腫瘍とした。腫瘍の病理学的種類は70例すべてで明らかにされた。 臨床症状およびCT.MRI検査による病変の大きさの変化から.ほとんどの臨床症状は消失し.病変の大きさは有意に縮小した。 54人の患者を3ヵ月から50ヵ月まで追跡調査し.そのうち44人に効果が認められ.9人に効果が認められ.1人に効果が認められなかった。 考察 現在のところ.SRS手術の適応は.1）3.0cm未満（体積22.5cm3未満）の頭蓋内病変.2）重要な機能部位や深部に位置し.外科的に根絶できない病変.3）外科的に直接切除すると重篤な機能障害を引き起こす可能性のある病変.4）術後に残存病変や再発病変を有する患者.5）全身状態が良好または無症状で病変が小さい患者.6）高齢で虚弱な患者.であるというのが国内外の学者の一致した見解である。 6) 高齢で虚弱であり.直接手術による切除の外傷に耐えられない患者 [1, 2]。 直接手術と比較すると.Xナイフは患者の全身状態に対する要求が低く.低侵襲で.障害や死亡率が低いという利点がある。 しかし.Xナイフ治療後に.吐き気.嘔吐.紫斑.脳浮腫などの合併症を起こす患者もいる。重症例では.頭蓋内圧が生命を脅かすほど上昇し.外科的介入が必要になることもある [3] 。 一般に.合併症は.1)病変の体積.2)受ける線量の大きさ.3)アイソセンタの数.4)線量分布の均一性.正常組織.特に重要組織が受ける線量に関係すると考えられている[1, 2, 3]。 したがって.X-knifeの治療効果を高め.合併症を減らすためには.X-knife治療の適応を厳密に把握し.正しい治療計画を立てる必要がある。 そこで.頭蓋内腫瘍に対するX-knife治療に複数の手術法を組み合わせることを提案した。 全身麻酔下で.大きな腫瘍は直接手術で部分切除して腫瘍量を減らし.残存腫瘍や再発腫瘍はXナイフで治療する。 より大きな腫瘍に対してXナイフ治療を行う場合.使用する安全線量が低ければ低いほど.腫瘍制御の可能性は低くなる [1, 2]。 線量を上げると周囲の脳組織へのダメージが大きくなり.合併症の可能性が高まるため.この種の腫瘍の治療初期にXナイフを使用するのは適切ではない。 直接外科的切除を行う場合.悪性腫瘍の場合.腫瘍と周囲の正常脳組織との境界が不明瞭であるため.全摘出が困難である。 境界が明瞭な頭蓋内腫瘍であっても.深部に存在したり.周囲の重要な神経や血管と密接な関係にあるため.完全切除できない場合があり.その結果.術後に腫瘍が残存したり.再発したりすることがある。 このような患者に対しては.Xナイフ治療の前に外科的切除で腫瘍を小さくした。 このグループの70例に対して.外科的切除後に3.0cm以内の腫瘍が残存または再発した大型腫瘍は49例で.末梢線量は脳の凸側の髄膜腫で18～25Gy.神経膠腫で13～18Gy.頭蓋内転移癌で15～25Gyであり.Xナイフ治療により治療効果は有意に改善した。 Xナイフ治療の前に.局所麻酔下.定位技術を使用して体の深部にある小さな病変を生検し.病理学的タイプを決定する。 ある種の小さな腫瘍は.直接手術で完全に摘出することが困難であったり.腫瘍の深部や重要な機能部位に位置するために術後に重篤な機能障害を引き起こしたりすることもある [4] 。 このような患者はXナイフ治療に適しているが.最適な治療計画は腫瘍の病理学的タイプごとに異なる治療線量を用いるべきであるため.治療線量を決定することは困難である [1] 。 照射線量が高すぎると.それに伴って周囲の重要な組織が損傷し.合併症の可能性が高くなり.照射線量が低すぎると腫瘍が再発する。 われわれはXナイフ治療の前に.われわれのグループの16人の患者の腫瘍の定位生検を行い.腫瘍の病理学的タイプを明らかにし.異なる性質の腫瘍に対応する治療計画を立てた。 松果体領域の胚細胞腫瘍に対する周辺線量は8～13Gy.次いで全脳照射と全脊髄照射を行い.総線量は25～35Gy.リンパ腫に対しては10～14Gy.頭蓋咽頭腫に対しては15～24Gy.脳幹部の神経膠腫に対しては12～18Gyであった。 局所麻酔下で.大きな嚢胞性腫瘍は嚢胞液を定位吸引して腫瘍を小さくしてからXナイフ治療を行った。 腫瘍全体の体積は非常に大きいが.被膜の壁が薄く広範囲であるため腫瘍の固形部分の体積は非常に小さく.直接手術は手術創の出血を非常に起こしやすいだけでなく.周囲の脳組織の損傷にもつながりやすく.手術の効果は乏しい。Xナイフ治療を直接行った場合.標的点がXナイフ治療の範囲を超え.高線量領域が腫瘍中心の被膜腔に覆われるため.腫瘍の固形部分の壁面にある腫瘍の薄い層には少ない線量しか照射されず.治療の効果は非常に乏しい。 5]. われわれの患者5人のグループでは.まず定位手術で嚢胞腔内の液体を吸引し.嚢胞性腫瘍が実質的な腫瘍となるようにした。これにより腫瘍の大きさが縮小しただけでなく.病巣が周囲の脳組織に与える圧迫が軽減されたため.患者の臨床症状も緩和された。 Xナイフ治療の線量は15-25Gyの間で選択される。