リハビリの前に.セラピストは病歴や手術方法についてよく理解しておく必要があります。 手術日.損傷の種類（圧挫.剥離.切創など）.組織損傷の様々な局面.骨固定.創傷閉鎖に焦点を当てる必要があります。 切断後のリハビリテーションは.大きく分けて初期.中期.後期の3段階に分けられます。 松原中国病院 リハビリテーション科 王甫
11.1 早期リハビリテーション（0～4週間）
11.1.1 術後0～1週間 再移植肢（指）の生存を確保するため.臨床的に抗痙攣.抗凝固.抗炎症治療が行われる。 現時点ではリハビリは介在していません。
11.1.2 術後2～4週間 リハビリテーションの目的は.クリニックと協力して感染予防.血液循環の促進.修復した血管のスムーズな流れの維持.修復した組織の創傷治癒を促進させることにあります。 例えば.超短波電気治療：深部血管拡張の促進.血行促進.小静脈血栓症の予防.細菌の増殖抑制などの効果があります。 浮腫の軽減を促進し.感染を抑制することができます。 しかし，細いスチールピンで固定された破断端では，金属の過熱による火傷を避けるために，超短波の照射量を無熱領域で厳密に制御する必要がある。 紫外線照射：術後傷口が滲出液で感染している場合.紫外線の局所照射が可能です。 紫外線には殺菌効果があり.表在部位の感染症の抑制や創傷治癒の促進が期待できる。 赤外線照射：表在血管を拡張し.滲出液の吸収を促進し.創傷面を乾燥させることができます。 手足の感覚を失っているため.火傷に注意する必要がある。 運動療法：ブレーキのかかっていない関節に対しては.軽い伸展・屈曲運動で対応します。 長時間のブレーキにより他の関節の可動域に影響が出ないよう.肩・肘関節の積極的な運動を行うよう指導します。 寒さによる血管攣縮を避けるために移植肢（指）を保温すること.血管収縮を避けるためにカフェイン入りの水分を摂取しないこと.タバコのニコチンは血液中の酸素濃度を下げ.移植肢への血液供給を危うくするので喫煙しないこと.水腫の発生を抑えるために負傷肢を持ち上げ.心臓と同じ高さに保つことなどを患者に教育すること。
11.2 中間リハビリテーション（5～8週間） 中間リハビリテーションは.手がブレーキから解放された後.水腫をコントロールし.関節の硬直や腱の癒着を防ぐことを目的に開始されます。 アクティブエクササイズ：指の伸展.屈曲.指の引っ掛け.こぶしの握り方の練習。 修復された組織に負担をかけないような穏やかな動きで.セラピストは患者さんにエクササイズを適切に指導する必要があります。 負傷した手足の感覚の喪失を補うために.視覚を利用した代償法を患者に教える。
11.3 リハビリテーション後（9-12週間） このころには骨折が治り.筋肉.神経.血管がしっかり治っています。 受動的な活動や抵抗運動が可能です。 水腫の軽減.瘢痕の管理.積極的な関節可動域訓練.機能的活動訓練（日常生活動作など）.感覚の再教育を継続的に行うことに重点を置いています。
11.3.1 理学療法 傷跡を柔らかくするために.超音波療法や音響療法が一般的に行われています。 瘢痕と関節の硬直を和らげ.負傷した手の機能的運動を容易にするために.能動的・受動的関節運動の前に局所ワックスを使用します。
11.3.2 関節可動域のエクササイズ アクティブな動き：あらゆる方向に関節を活発に動かすこと。 動きは滑らかで穏やかなもので.最大振幅に達したときに適度な力が加わり.関節部分が緊張したり.軽い痛みを感じたりするようなものでなければなりません。 受動的な運動：受動的なストレッチ：これは強いストレッチ法ですが.関節に緊張や痛みを生じない程度の緩やかなものでなければなりません。 新たなトラウマを引き起こす可能性があるため.暴力を振るったり.大きな痛みを与えたりしないでください。 スプリント：静的スプリントと動的スプリントの2種類があります。 スプリントの目的は.変形の矯正と予防.機能の向上です。
11.3.3 筋力と持久力のエクササイズ 軽量から重量の段階的なレジスタンストレーニングが使用されることがある。 筋肉の回復を促進する原則は.筋肉を最大限の力で収縮させて適度な疲労を誘発し.その後適切な休息をとって回復期とその後の過負荷時に筋肉の形態や機能を回復・発達させることです。
11.3.4 感覚的再教育 リハビリテーション治療法の関連セクションを参照することができる。
11.3.5 作業療法 関節の可動性や筋力がある程度回復したら.様々な日常生活動作や機能的な活動を開始することができる。 作業療法の該当項目を参照してください。
12 前腕の虚血性筋拘縮に対するリハビリテーション
リハビリ治療や予後により.虚血性筋拘縮を次の3種類に分類しています。軽症：指の深屈筋（または表在筋）の拘縮.手首と指を同時に伸ばせない.手首のみを屈曲したときの指の能動的・受動的伸展.指を曲げたときの手首の能動的・受動的伸展.一般に皮膚の知覚障害はなく予後は良好です。 中等度：深・表在指屈筋.母指屈筋.手首屈筋.前腕筋の拘縮.または手内在筋の拘縮があり.正中神経知覚分布に皮膚感覚障害を伴うもの。 重度：前腕の屈筋.伸筋.固有筋が拘縮し.運動や感覚が失われ.一般に予後不良となる。
12.1 処理
12.1.1 リハビリテーションの前に まず.創傷感染を制御し.創傷治癒を促進するために.超短波.紫外線.薬物変化の組み合わせで治療することができる。
12.1.2 集中温熱療法 虚血性病変の程度と病因に応じて.従来の2～4倍の集中温熱療法を行う。 超短波.プレート電極.前腕～手対向.マイクロカロリー.15分/回.1～2回/日 波動スペクトル：前腕～手.距離15cm.20分/回.1～2回/日 ワックス療法：ディスクワックス.約40°.30分/回.1～2回/日.部位前腕.手。 低・中周波電気治療器。 電気刺激：前腕屈筋側に4cm×5cmの電極を設置。 周波数10Hz.波幅100ms.20分/回.1回/日 音声：電極8cm×1.5cm.瘢痕の両側から平行に配置.20分/回.1回/日。
12.1.3 運動療法 マッサージ：ワックス脱毛後.直ちにマッサージを行った。 前腕屈筋をこねるようにマッサージし.荒いストロークを使ったり.痛みが出ないように.優しくも力強いストロークでマッサージします。 受動運動：筋肉が変性していたり.関節が硬くなっている場合.手や手首の関節に受動運動を行い.関節の可動域を維持したり.収縮した筋肉を伸ばしたりします。 能動運動：神経が徐々に回復してきたら.手の能動運動または能動補助運動.例えば.指節間関節.中手指節関節の屈曲・伸展.母指外転.対位指.指の外転・内転.手首の屈曲・伸展.前腕回内.ひじの屈曲・伸展の活動訓練を行う機会が必要である。 プライオメトリック・トレーニング：ウォールプーラーを使用して.前腕屈筋を鍛える。 2kgの重りから始め.20～50ストローク/回.2回/日。2lbのダミーを手に持ち.手首を曲げ.手首を伸ばし.肘を曲げる.15～30ストローク/回.2回/日。プレイドウを手に握り.指屈筋.手内在筋を鍛える.30～50ストローク/回.2回/日。筋トレは患者が軽い疲労感を感じる強さが必要です。 作業療法：ボタン結び.歯磨き・洗顔.スプーンの持ち方.箸の持ち方など.日常生活の訓練。 機能訓練（例：字を書く.ネジを巻く.タイピング.織物など 感覚トレーニング：鉛筆の消しゴムの先を使い.指の皮膚を近位端から遠位端まで優しく繰り返し触る.目を開けた状態から閉じた状態でそれぞれ形や感触の異なる物を識別する.目を開けた状態から閉じた状態でそれぞれ砂粒や米粒に様々な物を加えて摘み取る.など。 スプリントサポートの使用は.主に体重の重い患者さんや中型の患者さんに使用されます。 収縮した筋肉の気をそらし.屈筋の長さを維持し.変形を矯正することが目的です。 角度調整可能な手首装具を作成し.前腕の掌側に装着することができます。 機能回復に伴い.屈筋の長さを維持するために角度を継続的に調整します。 屈曲と親指の内転の変形を矯正するために.指の伸展と親指の外転のためのスプリントを作製することができます。
12.2 リハビリテーション療法の役割と意義 筋虚血後に起こる繊維の壊死性変性は.必ずしも可逆的な変化ではない。 軽症の場合は.食細胞によって壊死した筋繊維が除去され.近くの生存筋から新しい筋繊維が再生されて置き換わります。 臨床的には.虚血性拘縮の発症から48時間以内に適切な治療を行わないと.拘縮は徐々に悪化し.数週間後に最大重症度に達することが観察されています。 数ヶ月で回復することもあります。 集中的に温熱療法を行うことで.血管の拡張.血流の増加.筋肉の栄養状態の改善.浮腫の解消.神経の回復を促します。 低・中周波電気治療は.傷ついた神経筋を刺激し.筋萎縮の軽減や予防.神経の回復促進.紫斑の軟化.癒着の緩解などが期待できます。 運動療法は.収縮した筋肉や靭帯関節包を引っ張り伸ばし.部分的に線維変性した筋肉組織がストレス下でコラーゲン線維の弾力性を高め.血液循環を改善し.残った筋肉細胞に活力と機能を回復させることができます。 また.関節の可動性を維持し.筋肉の萎縮を防止します。 アクティブおよびパッシブエクササイズは.リンパと静脈の還流を促進し.浮腫を解消し.筋力を高め.紫斑病の癒着を最小限に抑えます。 作業療法は.指先の器用さや協調性を訓練するものです。 このように.適時かつ効果的なリハビリテーションは.病態をより良い方向へ退行させ.合併症の発生を抑えることに貢献します。 虚血性ミオクローヌスは安定するまでに約半年を要します。 そのため.通常は6～12ヶ月の経過観察を行ってから.外科的治療を決定することになります。 しかし.観察は受け身で待つことではなく.リハビリテーションの知識が十分でない臨床医もいるため.早期治療の機会を失い.本来の手の機能回復がなされず.障害を残す患者さんが多いことは.特筆すべき教訓です。
重症虚血性ミオクローヌスの治療は.機能再建が基本です。 このタイプの患者さんでは.リハビリテーションは選択的手術の準備として.例えば.局所の軟部組織の状態を改善し.硬くなった関節を受動的に動かして.関節の可動性が機能再建の必要性を満たすようにし.手術結果を改善することができるようにすることです。
13 手指の火傷のリハビリテーション
手指熱傷の合併症として.インプラントやドナー部の局所炎症.腫脹.かゆみ.色素沈着.関節のこわばり.MP関節の伸展拘縮.PIP関節の屈曲拘縮.指（特に親指）のウェビング.過形成瘢痕.爪床の損傷.重度の精神的外傷などがあげられます。 リハビリテーションは大きく分けて.初期（火傷治療期）と後期（治癒期または術後）に分かれます。 初期のリハビリテーションは.臨床的な炎症のコントロール.創傷治癒の促進.浮腫の軽減.適切な手の位置の維持に重点を置いています。 その後のリハビリテーションでは.組織の瘢痕や癒着.拘縮の変形を軽減し.関節の可動性を高め.手の機能障害を最小限に抑えることを目的としています。 関節の変形を防ぎ.手の機能を回復させるためには.病状が許す限り.早期の運動と腫れのコントロールが非常に重要なポイントになります。
13.1 初期のリハビリテーション
13.1.1 保護位置 ハンドスプリントは手首伸展30°.MP屈曲70°～90°で維持する。PIPとDIPは親指から手のひらの位置で直線状に保持し.伸筋腱装置を保護する。 スプリントは.積極的に運動するとき以外は.ずっと装着していなければならない。
13.1.2 インプラント前の可動性運動 受動的な関節運動や完全にこぶしを握る運動は禁止されている。 指ごとに個別のアクティブ〜アシスト動作を行います。 エクササイズ：PIPおよびDIP伸展位でのMP関節の伸展/屈曲.MPおよびDIP伸展位でのPIP関節の伸展/屈曲.MPおよびPIP伸展位でのDIPの伸展/屈曲.IP伸展位での親指MP関節の伸展/屈曲.MP伸展位での親指IP伸展/屈曲.親指と指を使ったエクササイズ。 上記のエクササイズは.関節の動きに影響を与えることなく.伸筋装置のストレッチを解消するものです。
13.1.3 局所外傷性炎症の管理 超短波：急性期は無熱.対向.10分 ギャップ：低出力1～2cm.高出力3～5cm 亜急性期.慢性期は微熱.対向.10～15分 感染深度が深い場合は超短波が望ましいが線量を厳密にコントロールする必要があ る。 紫外線：表在性外傷感染には.波長280～320μmの中波紫外線を使用する。新鮮外傷には1～2レベルの紅斑量を使用し上皮の成長を促進.炎症の急性期には3レベルの紅斑量を使用し炎症の限定吸収を促進.敗血症外傷には4レベルの紅斑量を使用し壊死組織の迅速消失を促進する。 超短波と紫外線の併用は.外傷の炎症の抑制や腫れの軽減に.より効果的です。 ただし.超短波を先に行い.その後にUVを行う必要があり.逆に超短波はUVの紅斑量に影響します。
13.1.4 浮腫の軽減 負傷者の手は痛みや浮腫のためにしばしば「安楽位」に置かれるが.この安楽位では橈骨偏位.MP関節の伸展.指節間関節の屈曲.親指の逆変形など手首の掌屈が起こりがちである。 そのため.治療開始時には患肢を挙上して腫れを抑え.手は副木で固定します。
13.2 治療後のリハビリテーション 傷が治った（または移植された）後.新しい皮膚繊維は薄くもろく.水ぶくれができやすいので.ケアが必要である。 新しい皮膚を潤滑に.柔らかく.しなやかに保つために.刺激の少ないスキンケア剤を塗布することができます。 水泡ができた場合は.乾燥するまで滅菌ガーゼで傷口を覆う。 新しい皮膚が安定したら.組織の癒着を緩めるためにマッサージを行うことができます。 関節靭帯の損傷や瘢痕線維の断裂を避けるため.受動動作は優しくゆっくりと行う必要があります。 温熱療法は.新しい皮膚が繊細で柔らかく.感覚がまだ戻っていないため.火傷をしないように注意する必要があります。 負傷者は.日常生活や機能的な活動に患部の手を使用することが推奨されます。 エクササイズは.MP関節とDIP関節の屈曲と伸展.親指の外転と逆指の機能に重点を置く必要があります。 徐々に.関節の完全な可動域.筋力.持久力.器用さ.協調性が訓練されます。 さらに.皮膚感覚トレーニングも実施。
13.2.1 過形成性瘢痕の管理
13.2.1.1 圧迫療法 外傷治癒の瘢痕が成熟するには12～18ヶ月かかり.火傷の約70～80％が過形成瘢痕となる。 インプラントを含む真皮の熱傷を伴う傷は.すべて圧迫して治療する必要があります。 その根拠は.毛細管圧3.3kPaに近い圧力をかけ続けることで.コラーゲン繊維の再配列が起こるためと思われます。 圧迫治療には.弾性包帯.圧迫手袋などがあります。 圧迫療法は継続的に行う必要があり.身だしなみや衛生面を除いて毎日着用する必要があります。 瘢痕が成熟するまで.12～18ヶ月間.圧縮手袋を着用する必要があります。 手袋は3ヶ月に一度.再測定が必要です。 手袋は縫合糸による皮膚への圧迫を避けるため.内側と外側を逆に装着する。 手の皮膚と手袋の間.特にウェビング部分が密着している必要があります。 手の甲の皮膚は擦れやすいので.傷が治るのを待ってから手袋を着用するようにしましょう。 そうしないと.傷口がなかなか治りません。
13.2.1.2 音波電気療法は瘢痕を軟化させる効果があり.組織の栄養状態を改善し.鎮痒・鎮痛効果がある。 1回/日.1回30分.20回で1コースとする。
13.2.2 拘束の管理 拘束は.関節にまたがる.または関節を囲む筋肉.腱.関節包の結合組織の短縮の結果である。 拘縮の予防は.早期の完全可動域の確保.正しい姿勢の維持.スプリントによるサポートが主な内容です。 条件が整い次第.活動を開始する必要があります。 負傷者が積極的に動こうとしない場合は.穏やかに能動的な動きから補助的な動きへと変化させることができます。 受動的な運動は.既存の損傷.水腫.出血を悪化させ.関節の制限をさらに強める可能性があるため.過度の運動は禁物である。 私たちは一般的に.アクティブからアシストまでの動きを使っています。 これは.筋力と正常な動作パターンを維持するのに役立つからです。 負傷者に以下のような演習を行うように指示する。 各運動は.関節可動域が最大になるように.1回30分.3回/日行う。指の伸展.外転.内転.親指と手首の全可動域.親指から指.指間関節を伸ばした状態でMP関節の屈曲.伸展を行う。 注意：深部手指の火傷では.拳の握りすぎやPIP関節の受動的屈曲は伸筋腱を損傷する可能性があるため.避けてください。 上肢全体が火傷している場合は.上肢を挙上し.肩関節を90°に.肘関節を伸ばした姿勢にします。 手の火傷だけで.上肢の他の関節の動きをおろそかにしてはいけない。 特に高齢者では.肩や肘の関節が硬くならないように注意が必要です。 前腕は前後に回転させる。
正しい位置とは拘縮を打ち消す方向であり.火傷の部位によって適切な位置が取られる。 例えば.手の甲だけの火傷の場合は手関節を掌屈させ.掌だけの火傷の場合は手関節を背屈させ.手全体の火傷の場合は手関節をやや背屈させ.MP関節を80°～90°に屈曲させて.側副靭帯を最長位に維持し.MP関節の過伸展変形や指節間関節がまっすぐになり腱損傷や外小間ができないような状態にする必要があります。 創傷治癒後.拘縮が数ヶ月間続くことがあるため.長期間の動員の重要性を患者に説明し.退院した患者には定期的なフォローアップを行う必要がある。 (続き)