放射線腸炎は.骨盤内悪性腫瘍（直腸癌.前立腺癌.子宮頸癌など）に対する放射線治療後の小腸・大腸への放射線障害によって起こることがほとんどである。プロスペクティブスタディーにより.90-95％の患者が骨盤内放射線治療中に急性放射線反応スケール（RTOG / EORTC）2度以上の腸炎を発症することが示されています。CRE は放射線治療終了後 12～24 ヵ月で発症し.放射線治療終了後数年～数十年で発症することもあり.小腸放射線と大腸放射線に分けられる。放射線大腸炎は.腹痛.腹部膨満感などの閉塞症状を特徴とし.重症例では完全腸閉塞.腸管穿孔.腸瘻を生じる。便に血が混じることが.ほとんどのCRE患者さんが受診する主な理由です。
現在.CREの標準的で標準化された治療対策は不足しています。CREの一般的な合併症に対する主な治療対策は.以下の通りです。
I. 血便の治療
1.薬物療法：より多くの研究は.浣腸や薬剤の選択とアプリケーションを保持することです.主な役割は.炎症性浮腫を軽減し.粘膜バリアを再構築し.表皮細胞の再生を刺激することである。メトロニダゾール.チオグリコール酸アルミニウム.ビタミンA.WF10.ヒドロコルチゾンの臨床的価値を証明するエビデンスに基づく医学的根拠がいくつかある。ステロイドは長年この疾患の治療に使用されてきたが.大規模でデザインされた研究はなく.結果もまちまちである。あるRCTでは.ヒドロコルチゾン浣腸はベタメタゾン浣腸よりも臨床症状の改善に優れていましたが.内視鏡的変化には有意差が認められませんでした。NSAIDs.特に経口メサラジンなど炎症性腸疾患の治療に用いられるものは.放射線性直腸炎の炎症反応と浮腫を軽減し.炎症反応領域の粘膜バリアを再構築することが可能である。チオグリコール酸アルミニウムとメトロニダゾールは.放射線性腸炎の症状を改善し.治療の効率を高める上で確実な効果があることが示されている。最も質の高い研究は.Kochharらによる1991年の前向き二重盲検ランダム化比較試験で.放射線腸炎患者を対象に.8週間の継続治療でスルファサラジン経口注腸とチオグリコール酸アルミニウム注腸＋プラセボ経口の効果を比較し.チオグリコール酸アルミニウム注腸がホルモン剤やNSAIDsに対して臨床症状の改善で有意に有利であることがわかった（94%対53%)。その後のRCTでは.メトロニダゾールを4週間経口投与した後にチオグリコール酸アルミニウムを浣腸すると.治療効率や下痢や潰瘍などの他の症状が改善し.長期フォローアップでも有意な副作用がないことが示されました。しかし.チオグリコール酸アルミニウムを経口投与した場合には.有意な効果は認められなかった。
Ehrenpreisらは.ビタミンAの粘膜治癒効果によるものと思われるが.放射線腸炎患者の直腸症状を経口投与で有意に改善したと報告している。2006年に行われた第II相臨床試験では.WF10がCRE患者の臨床症状を改善することが示唆され.長期間の追跡調査においても有意な副作用は認められませんでした。
ホルムアルデヒド焼灼：1976年にShromらが放射線性膀胱炎の治療にホルムアルデヒド焼灼を初めて使用し.その成功体験に基づき.1986年にRubinsteinらが放射線性直腸炎の治療に初めて使用した。それ以来.放射線性直腸炎の治療におけるホルムアルデヒド焼灼の安全性と有効性が多くの小規模試験で報告されている。ホルムアルデヒドは.タンパク質を凝固させ.粘膜層の新生血管内に血栓を作ることで表面的に作用し.止血を行う。ホルムアルデヒドの局所塗布は.持続的な放射線性直腸炎の出血に対してより有効であり.安価で実用性が高く.効果が不十分な場合は繰り返し治療ができるなどの利点がある。しかし.ホルムアルデヒドは固定剤でもあり.刺激が強く.不適切な方法では急性大腸炎.便失禁.直腸狭窄.肛門部の痛みなどを引き起こす可能性がある。
低レベルの放射線性直腸炎の場合.低濃度（4％）のホルムアルデヒドを.拡張後に直視下で数十秒から5分間.傷口が白くなるか出血が止まるまで局所的に塗布すればよく.高次放射線性直腸炎の場合.S状結腸鏡や結腸鏡下で局所噴霧して治療できるが.合併症を防ぐため経験者が操作しなければならない。Haasらは100人のCRE患者に対し.直視下で10％ホルムアルデヒドを浸したドレッシングを用いて創傷被覆を行ったところ.効率は93％.重篤な副作用率は1％であったと報告している。局所ホルムアルデヒド焼灼止血は有効であり.難治性出血患者の第一選択治療として使用できるが.ホルムアルデヒドの最適投与量や局所適用の詳細については.さらなるRCT研究が必要である。
3.内視鏡的治療。内視鏡治療には.レーザー治療.アルゴン凝固治療（APC）.ホルムアルデヒド凝固治療の3つの方法があります。初期のレーザー治療はネオジムドープドイットリウムアルミニウムガーネットレーザー（Ng：YAGレーザー）でしたが.その治療深度の制御が容易でないため.リン酸チタンカリウムレーザー治療（KTPレーザー）に取って代わられました。アルゴンイオンビームを治療する組織の表面に自動的に当てることができるため.病変部を総合的に治療することができます。AndreyevはAPCに関する厳選された研究のメタアナリシスにおいて.338人の患者における全体の合併症率は25.7％であり.その内訳は直腸狭窄5例.潰瘍3例.芽球3例.穿孔2例.再出血2例.直腸膣瘻1例.瘻孔1例.瘻用1例であった。直腸膣瘻1例.疼痛が長引いた6例であった。したがって，現在，APCは安全で効果的な治療法であると考えられる。CREに対する内視鏡的ホルムアルデヒド治療の結果については.先に述べたとおりである。
KTPレーザー.APC.ホルムアルデヒドの3つの治療法を比較すると.効率や安全性の面で類似していると結論付けている研究もありますが.APCがCREの内視鏡治療として最も優れていると結論付けている研究結果もあります。
高気圧酸素療法：高気圧酸素療法（HBO）は.放射線腸炎の血管内皮障害による組織の虚血.低酸素.微小循環不全を改善し.血液酸素分圧と血液酸素濃度を高め.組織損傷を減らし.潰瘍治癒を促進し.組織修復を促すことができます。2つのRCT研究により.HBOはCREの粘膜治癒を有意に改善することが確認されている。治療のデメリットは.特殊な装置を必要とし.高価であることである。
II. 下痢の治療
骨盤内放射線治療による下痢のメカニズムは完全には解明されていないが.腸内細菌の過繁殖.胆汁酸塩の吸収不良.腸内動態の変化など少なくとも13のメカニズムがあるとされている。呼気検査.腸管内容物の培養.血中胆汁酸塩製剤検査などの適切な臨床検査を行うことで.下痢の原因を特定し.適切な治療の指針にすることができる。現在.下痢治療において明確な役割を持つと考えられているオピオイドブロッカーを除き.抗生物質.胆道アミン.抗コリン剤などの薬剤は.ほとんどが小規模の単一施設試験で検討されているのが現状である。
III. 肛門失禁の治療
CREの多くの症状の中で.肛門失禁は患者にとって最も不満なものである。骨盤内放射線治療後に肛門失禁を起こした患者に対しては.大腸内視鏡検査.直腸超音波検査.直腸内圧測定が原因解明に有効である。レトロスペクティブな分析によると.フェニレフリンの局所塗布は約75％の効率を持つことができ.これはまだ証拠によってサポートされている手段の1つです。
IV. 腹痛と肛門・会陰部痛の治療
骨盤放射線治療後.約30％の患者は腹痛や肛門と会陰の痛みの程度が異なり.その関連メカニズムについてはあまり研究されていません。局所理学療法.鎮痛剤.抗うつ剤などが一定の効果を上げている。
V. 晩期合併症の治療
晩期合併症には主に腸閉塞.腸穿孔.腸瘻.腸出血などがあり.患者にとっては大きな苦痛であり.臨床家にとっても大きな課題である。現在.CRE患者さんの約30%に手術が必要と考えられています。手術の適応は.腸閉塞.腸穿孔.腸瘻.腸出血などの重篤な合併症や.繰り返しの保存療法が奏功しない難治性の症状などである。手術の原則は.臨床症状の解決を第一目標とし.時期や手術方法を慎重に選択し.手術による死亡率や合併症率を最小限に抑え.患者の予後と長期的な生活の質を向上させることである。
手術療法には.一期的な腸管切除・吻合術と.短絡術・ストマなどの保存的手術があります。主な欠点は吻合瘻で.吻合腸管の位置と密接な関係がある。術中吻合がうまくいかない場合や遠位腸が狭窄している場合は.吻合部近位に腸管切開術を行う必要がある。患者の全身状態が悪い場合や.術中の広範な癒着や「凍結骨盤」が認められる場合は.保存的手術を行うべきであるが.これは簡便で手術合併症が少ないという利点がある。欠点は.開放病変では出血.穿孔.感染.盲目的コラテラル症候群のリスクがあり.しばしば二次手術や緊急手術を必要とし.手術リスクが大きく高まることである。Regimbeauらは.手術を受けた慢性放射線腸炎患者109人を対象に平均40ヶ月の多施設共同追跡調査を行い.二次手術の割合は腸切除群より保存手術群で高く（50％対34％）.死亡率は平手術より緊急手術群で有意に高い（11％対1％）ことを明らかにしています。
CRPの治療は.症状や合併症の治療に加えて.長期的なQOLの向上にも重点を置く必要があります。現在，様々な治療法がある程度の有効性を示しているが，それを裏付けるエビデンスは少なく，放射線腸炎の標準的な治療方針を確立するためには，長期間の追跡調査を伴う大規模かつデザインされたRCTをさらに増やして，治療上のエビデンスを示すことが早急に必要であると考えられる。